正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管

甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面甲狀軟骨正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管甲狀腺的位1甲狀腺解剖圖甲狀腺解剖圖2甲亢的特殊表現(xiàn)及處理標準課件3組織暴露于過量甲狀腺激素中的一組臨床綜合征甲狀腺毒癥Thyrotoxicosis甲狀腺毒癥Thyrotoxicosis41、定義：是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。

2、機制：甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過多(甲亢),或甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺激素過多(甲狀腺炎)或其他原因(如異位甲狀腺組織的功能亢進或外源性甲狀腺素的使用等)

甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)1、定義：是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化5甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism，甲亢)

定義：是指甲狀腺腺體本身合成并分泌過多的甲狀腺激素（hyroidhormone,TH）,而導致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以自身免疫紊亂所導致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進、即Graves病（GD)最為常見。甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism，甲亢)

6甲狀腺毒癥病因

甲狀腺功能亢進類型多種原因?qū)е录谞钕偌に睾铣珊头置谶^多引起的臨床綜合征非甲狀腺功能亢進類型甲狀腺毒癥病因甲狀腺功能亢進類型71.彌漫性毒性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter,Gravesdisease,Basedowdisease）2.橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis)3.新生兒甲亢(neonatalhyperthyroidism)4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(toxicmultinodulargoiter)5.甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease,toxicadenoma）6.濾泡狀甲狀腺癌(Follicularthyroidcancer)7.碘致甲狀腺功能亢進癥（碘甲亢，IIH）8.妊娠一過性甲狀腺毒癥(GTT)9.垂體性甲亢甲狀腺功能亢進癥類型（甲亢）1.彌漫性毒性甲狀腺腫（toxicdiffusegoit8亞急性甲狀腺炎無癥狀性甲狀腺炎（silentthyroiditis)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(包括萎縮性甲狀腺炎）產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）外源甲狀腺激素替代異位甲狀腺激素產(chǎn)生(如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織,吸碘率降低）

非甲狀腺功能亢進類型亞急性甲狀腺炎非甲狀腺功能亢進類型9在各種原因引起的甲亢中，以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Gravesdisease）最常見，占所有甲亢的80%～85%在各種原因引起的甲亢中，以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（G10概念

Graves病（彌漫性毒性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進癥），由于甲狀腺腺體本身分泌過多甲狀腺激素入血導致多系統(tǒng)或器官代謝活動過高的一組癥候群。是器官特異性自身免疫疾病。

臨床主要表現(xiàn)為：1.甲狀腺毒癥2.彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）3.眼征

4.脛前黏液性水腫（localisedmyxedema）概念Graves病（彌漫性毒性甲狀腺腫伴甲11Graves病患者Graves病患者12病因和發(fā)病機制

遺傳自身免疫體液免疫細胞免疫

環(huán)境因素病因和發(fā)病機制遺傳13GD的病因Graves病的發(fā)生與自身免疫有關，屬器官特異性自身免疫病與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等同屬于自身免疫性甲狀腺疾病（AITD）與其它自身免疫性疾病伴發(fā)：T1DM、Addision病、白癜風等GD的病因Graves病的發(fā)生與自身免疫有關，屬器官特異性14遺傳因素有顯著遺傳性,與HLA、CTLA4、PTPN22、CD40、IL-2R、Tg、TSHR等基因有關，是一個復雜的多基因疾病。GD的發(fā)生存在家族聚集性同胞兄妹發(fā)病危險為11.6%單卵雙胞胎發(fā)病有較高的一致率遺傳因素有顯著遺傳性,與HLA、CTLA4、PTPN22、15免疫因素—自身免疫

甲狀腺內(nèi)有TSH受體(TSHR)特異性的T細胞浸潤，活化后釋放細胞因子,其中IL-10刺激B細胞分泌TSH受體抗體（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）

TRAb有2種：1)TSAb:TSHRstimulationantibody2)TSBAb:TSHRstimulation-blockingantibody

免疫因素—自身免疫

甲狀腺內(nèi)有TSH受體(TSHR)16晚期腎上腺皮質(zhì)功能減退，甚至不全，血CORT降低彌漫性毒性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter,Gravesdisease,Basedowdisease）TSH:thyroidstimulatinghormone,病因治療:尚不能白細胞減少周圍淋巴細胞絕對值、百分比增多（1）高熱，體溫超過39℃，大汗慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(包括萎縮性甲狀腺炎）T3、T4、rT3和TSH正常；與TSH相同的α亞單位，相似的β亞單位和受體亞單位。HCG在妊3月達高峰硫脲類：MTU、PTU5/50～10/100mg/d，維持治療1～1.TRAb有2種：重者肝大、肝功異常、黃疸異位甲狀腺激素產(chǎn)生(如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織,吸碘率降低）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹T1期、T2T3期及哺乳期，用最小有效劑量,維持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常為目的甲狀腺毒癥Thyrotoxicosis與其它自身免疫性疾病伴發(fā)：T1DM、Addision病、白癜風等TRAb在Graves病的致病意義1）TSAb是GD的致病性抗體。TSAb與TSH受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶信號系統(tǒng)，導致甲狀腺細胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加。95%未經(jīng)治療的GD患者TSAb陽性，母體的TSAb陽性也可以通過胎盤，導致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。晚期腎上腺皮質(zhì)功能減退，甚至不全，血CORT降低TRAb在G17TRAb在Graves病的致病意義

2）TSBAb與TSHR結(jié)合，占據(jù)了TSH的位置，使TSH無法與TSHR結(jié)合，所以產(chǎn)生抑制效應，甲狀腺細胞萎縮，甲狀腺激素產(chǎn)生減少。TSBAb是自身免疫甲狀腺炎（autoimmune

thyroiditis,AIT)導致甲減的原因之一。因為GD和AIT同屬于AITD（自身免疫性甲狀腺病），所以50%-90%的GD患者也存在針對甲狀腺的其他自身抗體。TRAb在Graves病的致病意義

2）TSBAb與TSHR18可能參與發(fā)病因素

環(huán)境因素

應激:誘發(fā)自身免疫反應細菌感染耶爾森腸桿菌Yersiniaenterocolitica性激素:女性多見鋰劑環(huán)境碘吸煙可能參與發(fā)病因素環(huán)境因素應激:誘發(fā)自身免疫反應19甲狀腺毒癥表現(xiàn)

高代謝綜合征精神、神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)造血系統(tǒng)

甲狀腺毒癥表現(xiàn)高代謝綜合征20高代謝綜合征交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速：疲乏無力怕熱多汗多食易饑皮膚潮濕體重明顯下降高代謝綜合征交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速：21精神、神經(jīng)系統(tǒng)

多言多動緊張焦慮易怒失眠思想不集中記憶減退

幻想亞躁狂癥精神分裂癥偶淡漠抑郁手、舌震顫腱反射亢進

精神、神經(jīng)系統(tǒng)多言幻想22心血管系統(tǒng)心悸氣短心動過速：多為竇性收縮增強：心尖區(qū)S1亢進，I～II級收縮期雜音脈壓差增大：收縮壓↑舒張壓↓心律失常：房顫多見，也見房早、房撲、房室阻滯心臟增大心衰心血管系統(tǒng)心悸氣短23消化系統(tǒng)

食欲亢進排便次數(shù)增加重者肝大、肝功異常、黃疸惡心、嘔吐厭食、食欲下降脾大消化系統(tǒng)食欲亢進24肌肉骨骼系統(tǒng)甲狀腺毒癥性周期性癱瘓（TPP）：20～40歲亞洲男性好發(fā)甲亢性肌病、肌無力、肌萎縮合并重癥肌無力骨質(zhì)疏松：尿鈣、磷、羥脯氨酸增多增生性骨膜下骨炎肌肉骨骼系統(tǒng)甲狀腺毒癥性周期性癱瘓（TPP）：20～40歲亞25生殖系統(tǒng)

月經(jīng)減少閉經(jīng)陽痿及男性乳腺發(fā)育血PRL、促性腺激素增高生殖系統(tǒng)月經(jīng)減少26有顯著遺傳性,與HLA、CTLA4、PTPN22、CD40、IL-2R、Tg、TSHR等基因有關，是一個復雜的多基因疾病。有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身狀況差而不能耐受手術(shù)者血PRL、促性腺激素增高降溫,避免用乙酰水楊酸類妊娠、哺乳期婦女注射TRH2～4小時后，血清TSH水平恢復至基礎水平妊娠一過性甲狀腺毒癥(GTT)不適當TSH分泌綜合癥（垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合癥）的診斷vonGraefe征：上瞼遲滯：下視時上眼瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)白色鞏膜眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹病因治療:尚不能是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標1）TSAb是GD的致病性抗體。臨床主要表現(xiàn)為：TRAb有2種：碘是合成甲狀腺激素的原料之一，甲狀腺細胞通過鈉/碘共轉(zhuǎn)運子（Na+/I-symporter,NIS)選擇性攝取131I。根據(jù)年齡、性別、病情、病程131I釋放出β射線毀損能力也可用于術(shù)前準備，131I治療前后內(nèi)分泌系統(tǒng)早期腎上腺皮質(zhì)可增生肥大，功能偏高早期血ACTH、24h尿17－OH升高，后下降晚期腎上腺皮質(zhì)功能減退，甚至不全，血CORT降低有顯著遺傳性,與HLA、CTLA4、PTPN22、CD40、27造血系統(tǒng)

周圍淋巴細胞絕對值、百分比增多單核細胞增多白細胞總數(shù)偏低血小板壽命縮短貧血造血系統(tǒng)周圍淋巴細胞絕對值、百分比增多28甲狀腺腫

彌漫性、對稱性甲狀腺腫質(zhì)地軟腫大程度與甲亢輕重無明顯關系左右葉上下極可觸及震顫，聞及血管雜音此為GD特有的體征

少數(shù)無甲狀腺腫或胸骨后甲狀腺腫

甲狀腺腫彌漫性、對稱性甲狀腺腫29彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、30

眼征25％～50％有眼征按病變程度分

非浸潤性突眼（單純性突眼）浸潤性突眼（Graves眼病）眼征25％～50％有眼征31

眼征

非浸潤性突眼：突眼<18mm

Stellweg征：瞬目減少，雙目炯炯有神

Dalrymple征：眼裂增寬、上瞼攣縮、平視時角膜上緣外露

vonGraefe征：上瞼遲滯：下視時上眼瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)白色鞏膜

Joffroy征：皺額不能：上看時額紋消失

Mobius征：近視輻輳不良

機理：交感神經(jīng)興奮，眼外肌、提上瞼肌張力增高，預后良好眼征非浸潤性突眼：突眼<18mm32

眼征眼征33單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮34甲亢患者單純性突眼，同時可見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大單純性突眼（2）甲亢患者單純性突眼，同時可見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大單純性突眼（35

眼征浸潤性突眼突眼度超過16mm（女）、18.6mm（男）

眼內(nèi)異物感畏光、流淚

結(jié)膜充血

復視眼瞼肥厚復視、斜視

重者眼球固定角膜外露雙突眼度差>3mm失明

眼征浸潤性突眼突眼度超過16mm（女）36抑制率在25%～50%：輕度抑制，可疑甲亢注射TRH2～4小時后，血清TSH水平恢復至基礎水平Graves病（彌漫性毒性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進癥），由于甲狀腺腺體本身分泌過多甲狀腺激素入血導致多系統(tǒng)或器官代謝活動過高的一組癥候群。T3、T4、rT3和TSH正常；首選藥物治療(ATD)。抑制率＞50%：明顯受抑，排除甲亢（2）心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲非浸潤性突眼：突眼<18mm血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者。對亞臨床甲亢和亞臨床甲減的診斷意義重大非浸潤性突眼（單純性突眼）注射TRH2～4小時后，血清TSH水平恢復至基礎水平非浸潤性突眼：突眼<18mm慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(包括萎縮性甲狀腺炎）放射免疫法—RIA：靈敏度差，1～2mIU/L，下限值為0mIU/L，可診斷原發(fā)性甲減MTU/PTU300～450mg/d，CMZ/MMI30～45mg/d確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)甲亢患者甲狀腺濾泡細胞的NIS過度表達，對131I的攝取明顯高于正常甲狀腺組織。防治感染及各種并發(fā)癥中度≥2mm中度≥3mm非持續(xù)性輕度正常浸潤性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹抑制率在25%～50%：輕度抑制，可疑甲亢浸潤性突眼（1）眼37球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤性突眼（2）球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤性突眼（2）38Graves眼病病情評估分級眼瞼攣縮軟組織受累突眼復視角膜暴露視神經(jīng)輕度＜2mm輕度＜3mm無或一過性無正常中度≥2mm中度≥3mm非持續(xù)性輕度正常重度≥2mm重度≥3mm持續(xù)性輕度正常威脅視力————嚴重壓迫Graves眼病病情評估分級眼瞼攣縮軟組織受累39Graves眼病臨床活動狀態(tài)評估（CAS）序號項目本次就診與上次就診比較評分1球后疼痛超過4周×124周之內(nèi)眼運動時疼痛×13眼瞼發(fā)紅×

14結(jié)膜發(fā)紅×15眼瞼腫脹×16球結(jié)膜水腫×17淚阜腫脹×18突眼度增加2mm×19任一方向眼球運動減少5°以上×110視力下降≥1行×1Graves眼病臨床活動狀態(tài)評估（CAS）序號40甲亢危象甲狀腺功能亢進性心臟病淡漠型甲亢T3型和T4型甲亢亞臨床甲亢妊娠期甲亢脛前黏液性水腫Graves眼病特殊臨床表現(xiàn)甲亢危象特殊臨床表現(xiàn)41甲狀腺危象(thyroidcrisis）

是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征[機制]

（1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高（2）應急因素使機體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高[誘因]

感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、放射性碘治療、嚴重疾病、過服TH制劑、嚴重精神創(chuàng)傷等甲狀腺危象(thyroidcrisis）是甲狀腺毒癥42[臨床表現(xiàn)]（1）高熱，體溫超過39℃，大汗（2）心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫甲狀腺危象(thyroidcrisis）[臨床表現(xiàn)]甲狀腺危象(thyroidcrisis）43甲狀腺毒癥性心臟病

（thyrotoxicheartdisease)占甲亢10％～22％，隨年齡增長而增加甲亢心的診斷標準：多年不愈的甲亢病史有心律失常、心臟擴大及心力衰竭之一排除器質(zhì)性心臟病甲亢控制后，心律失常、心臟增大、心力衰竭恢復才可診斷甲狀腺毒癥性心臟病

（thyrotoxicheart44淡漠型甲亢老年患者多見癥狀體征不明顯多以淡漠表現(xiàn)為主起病隱襲，易誤診老年突然消瘦、突發(fā)房顫應警惕

淡漠型甲亢老年患者多見45T3型和T4型甲亢T3型：疾病早期、治療中、治療后復發(fā)、缺碘地區(qū)甲亢癥狀輕FT3、TT3增高，F(xiàn)T4、TT4正常，TSH水平降低131I吸收率增加，不受外源T3抑制T4型：GD伴嚴重軀體疾病或碘甲亢

TT4、FT4升高，TT3、FT3正常或偏低

T3型和T4型甲亢T3型：46TBG↑：妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥、某些藥物（雌激素、口服避孕藥、三苯氧胺等）收縮增強：心尖區(qū)S1亢進，I～II級收縮期雜音（2）應急因素使機體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高5/50～10/100mg/d，維持治療1～1.骨質(zhì)疏松：尿鈣、磷、羥脯氨酸增多有心律失常、心臟擴大及心力衰竭之一24周之內(nèi)眼運動時疼痛×1約5％，脛骨前下1/3、足背、踝關節(jié)、肩部、手背面部等GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點(6)對癥、支持治療：甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)T3、T4、rT3和TSH正常；免疫放射法—IRMA：0.氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺皮膚粗糙、棕紅色、暗紅色突起斑塊、毛囊角化、樹皮樣濾泡狀甲狀腺癌(Follicularthyroidcancer)眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹（1）高代謝臨床表現(xiàn)是發(fā)揮生物效應的主要部分亞臨床甲亢

FT3、FT4正常，TSH降低疾病早期、治療后可持續(xù)存在轉(zhuǎn)為典型甲亢無癥狀或有某些輕微表現(xiàn)排除下丘腦－垂體疾病等致低TSHTBG↑：妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥、某些藥物（47妊娠期甲亢因TBG增高，需查TSH、FT3、FT4妊娠合并甲亢HCG相關性甲亢

妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）

HCG在妊3月達高峰與TSH相同的α亞單位，相似的β亞單位和受體亞單位。絨毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠TRAb陰性，血HCG顯著升高妊娠期甲亢因TBG增高，需查TSH、FT3、FT4妊娠合并甲48脛前粘液性水腫約5％，脛骨前下1/3、足背、踝關節(jié)、肩部、手背面部等常與浸潤性突眼同時或先后發(fā)生皮膚粗糙、棕紅色、暗紅色突起斑塊、毛囊角化、樹皮樣脛前粘液性水腫約5％，脛骨前下1/3、足背、踝關節(jié)、肩部、手49脛前黏液性水腫(1)脛前黏液性水腫(1)50脛前黏液性水腫(2)脛前黏液性水腫(2)51脛前黏液性水腫(3)脛前黏液性水腫(3)52杵狀指Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生杵狀指Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生53Graves眼病

5%患者以眼病為主,稱甲狀腺功能正常型Graves眼病(EGO)EGO多見于男性，單眼受累占10%-20%診斷EGO應先排除眼部其它疾病Graves眼病5%患者以眼病為主,稱甲狀腺功能正54實驗室和其他檢查一、甲狀腺激素二、反映垂體-甲狀腺軸負反饋調(diào)節(jié)的指標二、自身抗體三、影像學實驗室和其他檢查一、甲狀腺激素55T4,T3和rT3的化學結(jié)構(gòu)

甲狀腺激素T4,T3和rT3的化學結(jié)構(gòu)甲狀腺激素56T3、T4、rT3和TSH正常；GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺腫大程度與甲亢輕重無明顯關系（1）高代謝臨床表現(xiàn)新生兒甲亢的處理：輕者不需處理，重者給予PTU與其它自身免疫性疾病伴發(fā)：T1DM、Addision病、白癜風等單純性甲腫：無甲亢癥狀，攝131I率增高，無高峰前移,T3抑制試驗(＋)，抗體(－)剝脫性皮炎無癥狀或有某些輕微表現(xiàn)診斷EGO應先排除眼部其它疾病絨毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠非浸潤性突眼：突眼<18mm剝脫性皮炎1)TSAb:TSHRstimulationantibody首選藥物治療(ATD)。4結(jié)膜發(fā)紅×1影響FT4測定的因素：02mIU/LsTSH（sensitiveTSH)降溫,避免用乙酰水楊酸類直接反映甲狀腺毒癥的指標1.TT4、FT4

2.TT3、FT3

T3、T4、rT3和TSH正常；直接反映甲狀腺毒癥的指標57血清甲狀腺激素測定TT3、TT4：

血清中>99.95％與蛋白結(jié)合，其中80％-90％與TBG結(jié)合,受結(jié)合量、結(jié)合力變化的影響影響因素：TBG↑：妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥、某些藥物（雌激素、口服避孕藥、三苯氧胺等）TBG↓：低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥、藥物（雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長激素等）血清甲狀腺激素測定TT3、TT4：

58TT3、TT4的臨床意義是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標甲亢時增高，甲減時降低甲亢時，TT3增高較TT4早TT3對輕型甲亢、早期甲亢、甲亢治療后復發(fā)的診斷更敏感T3型甲亢的診斷主要依賴于血清TT3；T4型甲亢甲減：TT4降低更明顯，早期TT3可正常。TT4在甲減診斷中起關鍵作用TT3、TT4的臨床意義是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標59血清甲狀腺激素測定FT3、FT4：量微是發(fā)揮生物效應的主要部分不受血清TBG影響，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)敏感性、特異性均高于TT3、TT4診斷臨床甲亢的主要指標血清甲狀腺激素測定FT3、FT4：60影響FT4測定的因素：

血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內(nèi)源性T4抗體、某些非甲狀腺疾病（如腎衰竭）藥物的影響：FT4↑：胺碘酮、肝素FT4↓：苯妥英鈉、利福平等可加速T4在肝臟代謝影響FT4測定的因素：61反映垂體-甲狀腺軸負反饋調(diào)節(jié)的指標

TSH測定TRH興奮試驗131I攝取率T3抑制試驗

反映垂體-甲狀腺軸負反饋調(diào)節(jié)的指標

TSH測定62

血清TSH測定方法經(jīng)歷了4個階段：

放射免疫法—RIA：靈敏度差，1～2mIU/L，下限值為0mIU/L，可診斷原發(fā)性甲減

免疫放射法—IRMA：0.1～0.2mIU/L，能診斷甲亢

免疫化學發(fā)光法—ICMA：0.01～0.02mIU/LsTSH（sensitiveTSH)

時間分辨免疫熒光法—TRIFA：0.001mIU/L

超敏感TSH（ultrasensitiveTSH,uTSH)TSH測定血清TSH測定方法經(jīng)歷了4個階段：TSH測定63TSH測定的臨床應用診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標診斷亞臨床甲亢和亞臨床甲減監(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療中樞性（垂體性和下丘腦性）甲減的診斷不適當TSH分泌綜合癥（垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合癥）的診斷TSH測定的臨床應用診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標64uTSH測定

uTSH波動較T3、T4迅速、顯著是反映下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能的最敏感指標對亞臨床甲亢和亞臨床甲減的診斷意義重大高敏、超敏TSH(uTSH)<0.5mU/L可診斷甲亢uTSH測定uTSH波動較T3、T4迅速、顯著65下列各指標在甲亢診斷中的特異性及敏感性（%）

TSH-IRMAFT3FT4TT3

TT4特異性98.598.597.788.578.7敏感性99.287.485.181.179.5下列各指標在甲亢診斷中的特異性及敏感性（%）

TSH-IRM66甲亢的特殊表現(xiàn)及處理標準課件67下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropin68TRH興奮實驗：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時間306090120min正常甲亢

靜脈推注人工合成的TRH200μg前、后30、60、90和120分鐘分別測定TSH。血中TSH在30min可達高峰，常比基礎值增加2～30mU/L（平均4mU/L）。注射TRH2～4小時后，血清TSH水平恢復至基礎水平TRH興奮實驗：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時間306069TRH興奮試驗

T3、T4↑

反饋抑制TSH，TSH細胞不被TRH興奮

TSH無反應或反應低下：考慮甲亢TSH↑，高峰延遲：考慮繼發(fā)于下丘腦性甲減TSH基礎值低，注射TRH無反應：繼發(fā)性甲減

TSH↑↑：考慮原發(fā)性甲減

已少用TRH興奮試驗T3、T4↑反饋抑制TSH，TSH70131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢71測定甲狀腺基礎吸碘率：試驗當日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小時用同位素計數(shù)器測定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標準源比較，求出相對百分比（吸碘率）131I攝取率測定甲狀腺基礎吸碘率：試驗當日空腹以及口服131I72131I攝取率

甲狀腺吸131I率：正常值為3小時5%～25%，24小時為20％～45％，高峰在24小時出現(xiàn)。甲亢患者各時相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小時。此方法診斷甲亢的符合率可達90％，但沒有觀察療效的意義。131I攝取率

甲狀腺吸131I率：正常值為3小時73131I攝取率診斷符合率90％缺碘性甲狀腺腫也升高，但無高峰前移受多種食物、含碘藥物影響受許多疾病影響，腎病時、應激、腹瀉、吸收不良時131I攝取率診斷符合率90％74T3抑制試驗

口服甲狀腺片30mg，tid×3d；60mg，tid×14d，共17d或T3片40μg,tid×7d，前后分別測定一次甲狀腺吸碘率，計算抑制率抑制率（％）=（第一次24h攝131I率-第二次24h攝131I率）/第一次24h攝131I率）×100%T3抑制試驗口服甲狀腺片30mg，tid×3d75T3抑制試驗抑制率＞50%：明顯受抑，排除甲亢抑制率＜25%：甲功不受抑制，符合甲亢抑制率在25%～50%：輕度抑制，可疑甲亢老年、有心血管病患者慎用現(xiàn)已不用T3抑制試驗抑制率＞50%：明顯受抑，排除甲亢76約2～4周減一次，每次減5/50～10/100mg，3～4月。中毒性肝炎、精神病、狼瘡綜合征、味覺喪失、發(fā)熱、關節(jié)痛、胃腸道反應、血管炎等骨質(zhì)疏松：尿鈣、磷、羥脯氨酸增多非浸潤性突眼：突眼<18mm95%未經(jīng)治療的GD患者TSAb陽性，母體的TSAb陽性也可以通過胎盤，導致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。甲狀腺毒癥ThyrotoxicosisGD的發(fā)生存在家族聚集性Mobius征：近視輻輳不良TRAb在Graves病的致病意義慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(包括萎縮性甲狀腺炎）(3)抑制TH釋放:服PTU1h后再加用復方碘溶液，5滴，q6h；診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹非浸潤性突眼：突眼<18mm甲狀腺功能亢進性心臟病不受血清TBG影響，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)病因治療:尚不能抑制率＞50%：明顯受抑，排除甲亢產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）甲狀腺毒癥原因鑒別：1.TRAb2.TSAb3.TGAb和TPOAb

自身抗體約2～4周減一次，每次減5/50～10/100mg，3～4月77

也叫TBII(TSH-bindinginhibitory

immunoglobulin）檢測原理:抗原-抗體反應,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating

antibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody)1.TRAb（TSHreceptorantibodies）也叫TBII(TSH-bindinginhibit782.TSAb

采用轉(zhuǎn)染了人類TSH受體的中國倉鼠卵巢細胞為效應細胞,測定cAMP水平。陽性率85%～100%2.TSAb79TRAb和TSAb的臨床意義未治療GD血TSAb檢出率85％-100％是鑒別甲亢病因、診斷GD的指標之一。早期診斷意義，判斷病情活動、復發(fā)、治療后停藥指標TRAb新診斷GD患者75%～96%陽性，僅反映針對TSH抗體存在，不能反映抗體功能95%未治GD者TSAb陽性，母體TSAb可通過胎盤，致新生兒甲亢TRAb和TSAb的臨床意義未治療GD血TSAb檢出率85％80

3.

TGAb和TPOAb

50％-90％GD可檢出，但滴度低長期持續(xù)（＋），疑進展自身免疫性甲減3.TGAb和TPOAb50％-90％GD可檢出，但81

影像學核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT眼部CT/MRI影像學核素掃描（SPECT）82甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描83二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺甲狀腺超聲（1）二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺甲狀腺超聲（1）84甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流

甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流85甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺86眼部CT/MRI

排除其它原因突眼評估眼外肌受累情況眼部CT/MRI

排除其它原因突眼87Graves眼病眼外肌增粗

雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹Graves眼病眼外肌增粗雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹88診斷診斷程序：甲狀腺毒癥的診斷確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能的亢進確定甲狀腺功能亢進的原因診斷診斷程序：89診斷（一）功能診斷

1.確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)

（1）高代謝臨床表現(xiàn)（2）甲狀腺激素水平增高的依據(jù)

TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測定）

2.反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（多用于病因鑒別診斷）（１）TRH興奮試驗,已經(jīng)被高敏感的TSH測定所替代（２）T3抑制試驗診斷（一）功能診斷90

GD的診斷

1.甲亢2.甲狀腺彌漫性腫大3.浸潤性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚4.TRAb/TSAb5.TGAb、TPOAb？(二)病因診斷GD的診斷(二)病因診斷91(二)病因診斷結(jié)節(jié)者：與自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)、多節(jié)性甲腫伴甲亢、腺瘤、癌鑒別亞甲炎伴甲亢：攝131I率低橋本氏甲狀腺炎：TGAb、TPOAb滴度高(二)病因診斷結(jié)節(jié)者：與自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)、多節(jié)性甲腫伴92鑒別診斷1.是否為甲狀腺毒癥（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥）2.甲狀腺毒癥原因鑒別：

甲狀腺炎癥和hyperthyroidism的鑒別:病史,體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT

3.甲亢病因的鑒別：GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤、甲狀腺癌等

鑒別的主要手段

鑒別診斷1.是否為甲狀腺毒癥（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥）93鑒別診斷單純性甲腫：無甲亢癥狀，攝131I率增高，無高峰前移,T3抑制試驗(＋)，抗體(－)碘甲亢和偽甲亢單純血清TT3、TT4升高者單純血清TSH降低：神經(jīng)癥眶內(nèi)腫瘤鑒別診斷單純性甲腫：無甲亢癥狀，攝131I率增高，無高峰前移94………………………GD毒結(jié)節(jié)腺瘤……………………….1生率80%10%5%2PECT均勻性增強灶狀分布僅腫瘤部位增強3超聲波彌漫性腫大多個結(jié)節(jié)單個腫瘤,有包膜4GD的其他表現(xiàn)有無無

GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點………………95總結(jié)TT3、TT4是判定甲狀腺功能最基本指標，F(xiàn)T3、FT4是診斷臨床甲亢的首選指標，而uTSH是反映下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能的最敏感指標TRH興奮實驗、T3抑制試驗臨床上基本不用，131I攝取率于甲狀腺毒癥鑒別時用TRAb/TSAb、TGAb和TPOAb于病因的鑒別及GD病情活動、復發(fā)、治療后停藥指標的判斷甲狀腺超聲檢查優(yōu)于甲狀腺的其它影像學檢查GD的診斷從功能診斷、病理診斷、病因診斷著手，并注意與其它疾病鑒別總結(jié)TT3、TT4是判定甲狀腺功能最基本指標，F(xiàn)T3、FT96一般治療低碘飲食、禁用含碘藥物休息營養(yǎng)鎮(zhèn)靜一般治療低碘飲食、禁用含碘藥物97甲亢治療藥物、放射性碘、手術(shù)根據(jù)年齡、性別、病情、病程病理、并發(fā)癥、伴發(fā)癥以及意愿經(jīng)濟情況決定病因治療:尚不能甲亢治療藥物、放射性碘、手術(shù)98甲亢治療藥物治療放射性131I治療手術(shù)治療甲狀腺危像的治療浸潤性突眼的治療妊娠期甲亢的治療甲亢性心臟病的治療甲亢治療藥物治療99抗甲狀腺藥物治療（ATD）

療效肯定少致永久性甲減方便經(jīng)濟較安全

療程長停藥后復發(fā)率高少數(shù)伴嚴重肝損、粒細胞缺乏癥缺點優(yōu)點治愈率硫脲類：MTU、PTU咪唑類：MMI、CMZ藥物40%抗甲狀腺藥物治療（ATD）療效肯定療程長缺100抗甲狀腺藥物治療（ATD）作用機制抑制TH合成抑制甲狀腺過氧化物酶活性抑制碘化物形成活性碘抑制單碘氧化為雙碘，抑制偶聯(lián)抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基釋放PTU在外周抑制5’－脫碘酶，阻止T4→T3抗甲狀腺藥物治療（ATD）作用機制抑制TH合成101

ATD的適應證病情輕、甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者術(shù)前準備，或手術(shù)后復發(fā)不宜用131I治療作為放射性131I治療前后的輔助治療

ATD的適應證102評價

應用最廣，療效肯定，一般不會引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得40%～60%治愈率，且療程較長，需1～2年或更長，停藥后復發(fā)率較高。藥物的副作用時有發(fā)生評價103劑量與療程長程治療：初治期、減量期、維持期（經(jīng)典）MTU/PTU300～450mg/d，CMZ/MMI30～45mg/d癥狀緩解或TH正常減量，6～8周約2～4周減一次，每次減5/50～10/100mg，3～4月。初治期減量期維持期5/50～10/100mg/d，維持治療1～1.5年劑量與療程長程治療：初治期、減量期、維持期（經(jīng)典）MTU/P104近年來提倡提倡MMI小劑量服用法，即MMI15～30mg/d，治療效果與40mg/d相同近年來提倡提倡MMI小劑量服用法，即MMI15～3105藥物不良反應皮疹、皮膚瘙癢、風疹粒細胞減少，粒細胞缺乏多在治療后2～3月內(nèi)白細胞<3×109/L或中性粒細胞<1.5×109/L應停藥最嚴重不良反應中毒性肝炎、精神病、狼瘡綜合征、味覺喪失、發(fā)熱、關節(jié)痛、胃腸道反應、血管炎等藥物不良反應皮疹、皮膚瘙癢、風疹106前3月多見嚴重的(必須停藥）—粒細胞缺乏癥剝脫性皮炎中毒性肝炎（黃疸）一般的（對癥處理）—皮疹白細胞減少轉(zhuǎn)氨酶輕度升高不良反應前3月多見不良反應107

復發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第1年，3年后則明顯減少

停藥指標：臨床癥狀、體征消失；T3、T4、rT3和TSH正常；足療程：ATD治療18～24個月；血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者。停藥與復發(fā)問題

掌握停藥與復發(fā)問題

掌握108其他藥物治療

復方碘液：術(shù)前準備和甲亢危象β受體阻滯劑：改善初期癥狀，抑制T4轉(zhuǎn)化T3也可用于術(shù)前準備，131I治療前后哮喘和喘息性慢支炎可用阿替洛爾或美托洛爾其他藥物治療復方碘液：術(shù)前準備和甲亢危象109

甲亢治療藥物治療放射性131I治療手術(shù)治療甲狀腺危像的治療浸潤性突眼的治療妊娠期甲亢的治療甲亢性心臟病的治療甲亢治療藥物治療110放射性131I治療

作用機制甲狀腺高度攝取濃集碘能力131I釋放出β射線毀損能力組織內(nèi)射程2mm電離輻射僅限于甲狀腺局部不累及鄰近組織

放射性131I治療作用機制111原理碘是合成甲狀腺激素的原料之一，甲狀腺細胞通過鈉/碘共轉(zhuǎn)運子（Na+/I-symporter,NIS)選擇性攝取131I。甲亢患者甲狀腺濾泡細胞的NIS過度表達，對131I的攝取明顯高于正常甲狀腺組織。原理碘是合成甲狀腺激素的原料之一，甲狀腺細胞通過鈉/碘共112原理131I在甲狀腺內(nèi)的半衰期多為3.5～4.5d，在甲狀腺內(nèi)停留時間較長131I的物理半衰期為8.04d，衰變過程中釋放的的β射線占99%在甲狀腺組織中的平均射程為0.45mm,最大射程為1.8mm幾乎全部被甲狀腺組織吸收原理131I在甲狀腺內(nèi)的半衰期多為3.5～4.5d，在甲113由于“交叉火力”效應，甲狀腺中心部位接受的輻射劑量大于腺體邊緣部位，如給予適當劑量的131I，利用β射線的電離輻射生物效應，對功能亢進的甲狀腺組織產(chǎn)生抑制和破壞作用，放射性“切除”部分甲狀腺組織而又保留一定的量，減少甲狀腺激素的合成和分泌，使甲狀腺功能恢復正常，從而達到治療的目的。原理由于“交叉火力”效應，甲狀腺中心部位接受的輻射劑量114適應證

成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上ATD治療失敗或過敏甲亢手術(shù)后復發(fā)甲狀腺毒癥性心臟病或甲亢伴其它原因的心臟病甲亢合并白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢適應證

成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上115相對適應癥青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗，拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥甲亢合并肝、腎等臟器功能損害浸潤性突眼：對輕度和穩(wěn)定期的中、重度病例可單用131I治療甲亢；對進展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松相對適應癥青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗，拒絕手術(shù)或有手116禁忌癥

妊娠、哺乳期婦女嚴重心、肝、腎衰竭、活動結(jié)核白細胞<3.0×109/L

重癥浸潤性突眼甲亢危象禁忌癥妊娠、哺乳期婦女117并發(fā)癥甲減：暫時和永久性，是其主要的并發(fā)癥放射性甲狀腺炎：見于治后7～l0d，個別可誘發(fā)危象突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致

并發(fā)癥甲減：暫時和永久性，是其主要的并發(fā)癥118甲亢治療藥物治療放射性131I治療手術(shù)治療甲狀腺危像的治療浸潤性突眼的治療妊娠期甲亢的治療甲亢性心臟病的治療甲亢治療藥物治療119中、重度甲亢長期服藥無效或效果不佳停藥后復發(fā)、甲狀腺較大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢對周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫疑似與甲狀腺癌并存兒童甲亢用ATD治療效果差者妊娠期甲亢藥物控制不佳者，可以在妊娠中期（第13~24周）進行手術(shù)治療手術(shù)治療的適應證中、重度甲亢長期服藥無效或效果不佳手術(shù)治療的適應證120較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身狀況差而不能耐受手術(shù)者妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)青少年甲亢輕度甲亢手術(shù)的禁忌證較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼手術(shù)的禁忌證121術(shù)前必需用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制、心率＜80次／分，T3、T4在正常范圍于術(shù)前2周開始加服復方碘溶液，每次3～5滴，每日1～3次，以減少術(shù)中出血術(shù)前準備

術(shù)前必需用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制、心率＜80次／分，122手術(shù)的并發(fā)癥感染喉返神經(jīng)損傷甲減、甲旁減、甲狀腺危象呼吸困難：術(shù)后出血、氣管軟化塌陷喉頭水腫氣胸其他因素手術(shù)的并發(fā)癥感染123藥物治療放射性131I治療手術(shù)治療甲狀腺危像的治療浸潤性突眼的治療妊娠期甲亢的治療甲亢性心臟病的治療甲亢治療藥物治療甲亢治療124

防治感染和充分的術(shù)前準備是防治危象發(fā)生的關鍵。一旦發(fā)生則急需搶救：（1）治療誘因

(2)抑制TH合成:首選PTU,首劑500-1000mg,后250mg,q4h

(3)抑制TH釋放:服PTU1h后再加用復方碘溶液，5滴，q6h；或碘化鈉1.0g溶于500ml液體中靜滴24h,3-7天；碘過敏者用碳酸鋰0.5g，tid

(4)抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3：普奈洛爾20～40mg,q6～8h（無心衰或心衰被控制后）

甲狀腺危象的治療防治感染和充分的術(shù)前準備是防治危象發(fā)