膽道疾病病人的護理

普外科更多精彩就在這里肝膽相照解剖肝內膽管肝外膽管膽囊Oddi括約肌膽道系統膽道解剖四部分：底、體、頸、膽囊管大小：8×3cm容積：40—60ml血供：膽囊動脈膽囊壁：漿膜層肌纖維層粘膜層底頸體Hartmann袋肝總管.膽囊管.肝下緣膽囊動脈.副右肝管穿過,是手術中極易發生誤傷的區域膽囊三角(Calot三角)Calot三角膽道系統的生理功能分泌膽汁儲存膽汁濃縮膽汁輸送膽汁膽汁的生理功能乳化脂肪，促進脂類吸收促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收中和胃酸刺激腸蠕動抑制腸道內致病菌的生長繁殖和內毒素的產生等。

膽石病及膽道感染五十年代以前膽色素膽管結石為主(>50%)

第一次全國調查(1983~1985)

膽色素膽管結石(36.2%)

膽固醇膽囊結石(52.8%)

膽囊結石:膽管結石

1.5:1我國膽石病發病情況第二次全國調查1992.1~1992.12膽色素膽管結石10.8%(下降25.4%)膽囊結石80%(上升27.1%)我國膽石病發病情況膽囊結石：膽管結石

7.35: 1

原因

飲食條件改善脂肪、糖、蛋白質增加

衛生條件改善蛔蟲感染減少

營養配伍調整從窮的不合理到富的不合理膽囊結石膽管結石：肝內、肝外按結石發生的部位分類按結石的成份分類1．膽固醇結石：膽固醇為主，結石多在膽囊內，占80%。2．膽色素結石：以膽紅素為主要成分，為泥沙樣，多在肝內、外膽管中。3．混合性結石：由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成，多在膽囊內(60%)亦可見于膽管。膽固醇結石形成機制膽固醇過飽和促成核因子膽囊收縮障礙膽道感染及梗阻鈣離子作用蟲卵和成蟲的尸體作為結石的核心膽色素結石形成機制膽囊結石及膽囊炎

膽囊結石

結石性質發病年齡、性別

(4F:Forty,Female,

Fatty,Fertility)發病機制：膽汁膽固醇過飽和促成核因子膽囊功能障礙

膽囊結石臨床表現

靜止性結石有癥狀性結石膽絞痛胃腸道癥狀體檢：繼發感染有Murphy陽性Mirrizisyndrome膽囊積液：白膽汁其他：繼發性膽管結石、胰腺炎、膽石性腸梗阻、癌變。膽囊結石

診斷病史體征影像學確診:

首選B超診斷率96%以上

強回聲光團+聲影+移動性.CT、MRI、口服膽囊造影

膽囊結石治療

首選膽囊切除指征：有癥狀、有并發癥無癥狀者，可觀察，其手術指征為：膽囊無功能、結石較大、瓷化膽囊、老年人心肺功能不良、合并糖尿病治療

手術治療方法：

1、開腹膽囊切除術

2、腹腔鏡膽囊切除術（LC）禁忌癥：疑有癌變、合并妊娠、合并膽管狹窄、腹腔粘連嚴重、凝血障礙。腹腔鏡膽囊切除術

膽囊炎分類：急性膽囊炎（結石性、非結石性）慢性膽囊炎病因急性膽囊炎：膽囊管梗阻、細菌感染、其它如創傷等慢性膽囊炎：急性膽囊反復發作的結果。急性膽囊炎病理生理

膽囊管梗阻↓

內壓升高↓

粘膜層充血水腫→急性單純性膽囊炎

↓

波及全層，漿膜膿性滲出→化膿性膽囊炎

↓

血循障礙，組織壞疽→壞疽性膽囊炎↓

膽囊穿孔→彌漫性腹膜炎臨床表現右上腹疼痛、向右肩背部放射惡心、嘔吐、厭食發熱或中毒癥狀臨床表現

右上腹壓痛腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽性肋緣下捫及腫大的膽囊可有輕度黃疸

慢性膽囊炎的病理變化↓

膽囊壁增厚、膽囊管閉塞

↓

膽囊萎縮

膽囊炎癥反復發作膽囊壁炎性細胞浸潤纖維組織增生慢性膽囊炎1．癥狀：典型者多有膽絞痛病史不典型者：腹脹、噯氣、隱痛，有時右季肋部、腰背部隱痛，易與胃病相混。2．體征：可有右上腹深壓痛，不適感3．B超：可明確診斷治療非手術治療：禁食，糾正水、電解質平衡紊亂，抗菌素控制感染，解痙止痛，全身支持。手術治療：膽囊切除術。緊急手術適應證：

1發病時間在3天以內；

2非手術治療無效；

3出現并發癥者治療

手術治療方法：

1、膽囊切除術

2、腹腔鏡膽囊切除術（LC）

3、膽囊造口術治療4、膽囊切除、膽總管探查術：①有梗阻性黃疸病史②手術中捫到膽總管內有結石、腫瘤或蛔蟲。③術中膽管造影顯示有膽管結石。④術中發現膽總管擴張，直徑1.5cm以上，⑤術中行膽管穿刺抽出膿性膽汁、血性膽汁或膽汁內有泥砂樣膽色素顆粒。膽囊炎膽囊結石護理診斷疼痛：與膽囊結石突然嵌頓、膽汁排除受阻膽囊強烈收縮有關。知識缺乏：膽石癥和腹腔鏡手術、飲食等相關知識潛在并發癥：膽囊穿孔、術后膽瘺、出血護理措施減輕和控制疼痛1、嚴密觀察病情：生命體征、腹部情況。2、臥床休息，有節律的深呼吸3、合理飲食4、藥物止痛護理措施提供相關的健康知識：飲食及手術相關知識維持體液平衡腹腔引流管的護理并發癥的預防和護理膽囊穿孔、術后出血、膽瘺（鈦夾滑脫）。

膽管結石概述我國的膽管結石發病率較高，可分為原發性和繼發性兩種。原發性占大多數，指原發于膽管系統內的結石，多數為膽色素結石或混合性結石，膽囊內不一定有結石；繼發性指膽囊內結石排至膽管內的，多數為膽固醇結石。肝外膽管結石大多位于膽總管下端。肝內膽管結石多合并肝外膽管結石，以肝左外葉和肝右后葉多見，多為泥沙樣結石。病理生理肝外膽管結石①膽管梗阻→膽管擴張（管壁充血、水腫）→繼發感染→膽汁淤滯→肝細胞損害→肺內膽沙

↓性血栓、感染性休克膽管壁糜爛、壞死→膽管與肝動脈、門靜脈瘺→膽道大出血病理生理②膽石嵌頓于壺腹部→胰液排除受阻→胰腺炎肝內膽管結石：肝內膽管狹窄、膽管炎或肝膽管癌臨床表現

肝外膽管結石患者常伴非特異性消化道癥狀，如：上腹隱痛不適，呃逆、噯氣或無任何臨床癥狀。當結石梗阻并發感染時可有典型的膽管炎癥狀

Charcot三聯癥腹痛寒戰、高熱（表現為弛張熱）黃疸（多為間歇性和波動性）

臨床表現單純肝內膽管結石的臨床表現不像肝外膽管結石那樣典型，在間歇期僅有肝區和胸背部不適和脹痛；在急性發作期則有脹痛和發熱。如雙側肝管被結石阻塞時才會出現黃疸，如并發膽管化膿性感染，則出現高熱、寒戰、精神癥狀和休克等。診斷根據患者臨床表現，有典型的Charcot三聯征實驗室檢查：合并感染時，白細胞、中性粒細胞↑；肝功能異常，血、尿膽紅素↑、糞、尿膽原↓B超、PTC、ERCP、MRCP治療外科手術治療為主，原則是：①盡可能在手術中取盡結石。②去除感染的病灶。③保證手術后膽管引流通暢。手術時機和具體方法須根據病情和手術探查的發現來決定。手術治療（一）膽總管（高位膽管）切開取石、T型管引流術。

放置T管的目的：支撐膽道引流膽汁和減壓引流殘余結石術后經T管溶石或造影，經竇道取石T型管治療手術治療：（二）膽總管空腸Roux-en-Y吻合術（三）Oddi括約肌成形（四）肝葉切除術（五）經內鏡Oddi括約肌切開取石術非手術治療：經T管竇道纖維膽道鏡取石藥物排石護理診斷疼痛與結石嵌頓致膽道梗阻，膽道平滑肌和Oddi括約肌痙攣有關。體溫過高與膽管結石梗阻急性膽管炎有關。有皮膚完整性受損與膽管梗阻、膽鹽沉積黃疸、術后膽汁滲漏有關。潛在并發癥出血、膽瘺及感染。護理措施減輕或控制疼痛1、臥床休息，指導患者深呼吸、放松。2、禁食、胃腸減壓。3、診斷明確，可用解痙止痛藥。護理措施降低體溫、控制感染。營養支持防止皮膚破損1、黃疸致皮膚瘙癢者避免抓撓皮膚，每日用溫清水擦洗2-3次，外涂爐甘石擦劑。2、術后膽汁滲出皮膚，局部可涂氧化鋅軟膏。護理措施T形管引流的護理妥善固定有效引流觀察引流量、色、質的變化嚴格無菌操作，預防感染適時拔管：拔管的指征：①術后2周，病人無腹痛、發熱，黃疸消退；②血象、血清黃疸指數正常；③膽汁引流量減少至200ml，色清亮；④膽管造影或膽道鏡檢查無狹窄、結石，膽道通暢，夾管試驗無不適。護理措施并發癥的預防和護理1、出血：結扎線脫落、肝斷面滲血、凝血功能差肝葉切除術者臥床休息改善和糾正凝血功能加強病情觀察：生命體征、切口、引流液2、膽瘺：膽管損傷、下端梗阻、T管引流不暢、滑脫3、感染：膈下感染、引流液逆流急性梗阻性

化膿性膽管炎（AOSC）病因

急性梗阻性化膿性膽管炎是膽道梗阻基礎上并發急性化膿性細菌感染，它是膽道感染疾病中的嚴重類型，亦稱急性重癥膽管炎，膽管結石是最常見的梗阻因素，其他還有腫瘤、炎性狹窄和蛔蟲等。造成化膿性感染的致病細菌有大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等革蘭氏陰性桿菌，厭氧菌亦多見。臨床表現起病急驟，病情進展迅速，若不緊急救治可導致死亡主要是在Charcot三聯癥的基礎上，又出現休克和神經精神癥狀，具備這五聯癥（Reynolds五聯癥）即可診斷。診斷典型的Reynolds五聯征血常規檢查：白細胞計數↑中性粒細胞明顯↑，肝腎功能異常，凝血酶原時間延長，血氣分析、尿常規異常。影像學檢查：B超、PTC、ERCP檢查。治療治療原則：緊急手術解除膽道梗阻并減壓引流，積極控制感染，挽救病人生命。手術力求簡單有效，達到有效減壓和減輕感染的目的。多采用膽總管切開減壓T管引流術。非手術治療非手術治療既是治療，又是術前準備，必須在嚴密觀察下進行。禁食、持續胃腸減壓解痙、止痛抗休克抗感染：聯合應用廣譜、足量、有效、副作用小的抗生素。其他：吸氧、降溫、營養支持引流：PTCD、ENAD護理護理評估（一）術前評估

健康史：①一般資料②既往史：有無反酸、噯氣，飯后飽脹、厭油或進食后引起腹痛發作史；有無嘔吐蛔蟲或排除蛔蟲史；有無膽石癥、黃疸病史③家族史。

身體狀況：局部、全身、輔助檢查。

心理和社會支持狀況。（二）術后評估護理診斷焦慮/