出凝血完整版終版第1頁/共184頁血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態下機體內存在著復雜的凝血系統和抗凝系統凝血血栓抗凝出血第2頁/共184頁血液凝固

血液由流動的液體狀態變成不流動的凝膠狀血塊的過程稱為凝血。血漿：內有纖維蛋白原和凝血因子

血清：缺少纖維蛋白原和部分凝血因子，但增添了一些由血管內皮細胞和血小板釋放的化學物質。第3頁/共184頁人體止血包括血管、血小板、凝血和纖溶系統四個主要方面，這四方面之間又相互作用和調控。

第4頁/共184頁作為一個檢驗醫生首先應弄清正常的凝血與抗凝機制如何建議醫生正確選擇實驗室檢查項目如何正確判斷檢驗結果第5頁/共184頁抗凝機制正常止血機能兩個方面四個因素凝血機制血管壁血小板凝血系統抗凝及纖溶系統凝血與抗凝機制的病理生理基礎第6頁/共184頁一、血管壁的作用血管受損

血管收縮

止血血液粘稠

止血

內皮細胞

PLT黏附聚集

止血

TXA25-HT

釋放暴露內皮下膠原激活Ⅻ內源性凝血

止血

TF釋出

外源性凝血

止血神經反射內皮素血管緊張素vWF第7頁/共184頁一、血管壁的作用

血管的止血作用表現為:①血管的收縮②血小板的激活③凝血系統的激活④局部血粘度的增高第8頁/共184頁正常血管壁抗血栓形成能力血管內皮細胞合成前列環素(PGI2)擴張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA)

激活纖溶酶、清除小凝塊血栓調節蛋白(TM)參與蛋白C系統的抗凝作用肝素或類肝素物質具有多種抗凝活性第9頁/共184頁二、血小板的作用

血管受損

vWF

血小板黏附PLT聚集(Ⅰ)

Fg

PLT釋放(5-HTADP)

血管加速(Ⅱ）加速Ⅱa使纖維蛋白收縮聚集形成網收縮第10頁/共184頁維護血管內皮的完整性血小板參與血管內皮的再生和修復過程，增強血管壁的抵抗力，減低血管壁的通透性和脆性。第11頁/共184頁血小板止血功能①粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓②釋放活性物質，促進血小板聚集，增強血管收縮③促進凝血過程④血塊收縮，形成穩固血栓⑤維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性第12頁/共184頁一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮膚、粘膜出血為主，內臟出血少見。創傷后即刻出血，持續時間較長。壓迫止血有效，止血后不易復發。輸血或輸血制品效果差第13頁/共184頁常用篩選試驗如下：毛細血管抵抗力試驗（CRP）出血時間（BT）血小板計數（PLT）血塊收縮試驗(CRT)第14頁/共184頁三、凝血因子與凝血過程

血液由流動狀態變為凝膠狀態稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復雜的酶促反應和分子聚合過程。第15頁/共184頁血液凝固血管損傷后出血止血過程：1.血管收縮

●血管變窄 ●目的是減少血液流向受損區域2.血小板堆積 ●血小板快速流向創傷處●粘附在血管壁上●凝血因子促進血小板堆積3.纖維蛋白凝塊形成●在血小板堆上形成緊密的纖維蛋白網●通過凝血因子的交互作用形成纖維蛋白,該作用類似“多米諾骨牌”第16頁/共184頁StructureofBloodClot在損傷處形成凝塊:內皮細胞釋放抗凝物質(肝素,AT蛋白C).第17頁/共184頁歷史

17世紀中葉

-從血細胞和血清中分出“凝塊纖維”，進行形態研究19世紀初

-現代凝血概念的起源

-“凝塊纖維”來源于血漿，命名為纖維蛋白

-發現“凝血酶”第18頁/共184頁20世紀初-提出凝血理論，是外源凝血途徑的基礎-認為Fg、II、TF、Ca2+參與凝血。1964年-“瀑布學說”，少量FXII即能使大量凝血酶原轉為凝血酶-內源凝血途徑的基礎。上世紀90年代后-組織因子途徑學說第19頁/共184頁存在于血液中的凝血因子均為無活性的酶原血液凝固是一系列凝血因子連鎖性反應的結果。當凝血過程被激活時，其中一個凝血因子按順序以另一個凝血因子為底物，使之激活成為具有活性的酶，形成“瀑布樣反應”。凝血過程一旦開始，一定會進行到底；凝血過程有一自行擴大的正反饋作用。第20頁/共184頁凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個(經典），以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數由肝臟產生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態第21頁/共184頁1．維生素K依賴的凝血因子

包括FII、VII、IX和X（PC、PS）共同特點：分子結構中的氨基（N）末端含有γ-羧基谷氨酸殘基（γ-Gla）γ-Gla在肝細胞內的生物合成依賴VitK的介導具有結合Ca2+的能力，并借助于Ca2+與磷脂膜結合，Ca2+起“搭橋”作用（γ-羧基谷氨酸–Ca2+-磷脂膜）第22頁/共184頁若缺乏VitK或上述4個因子N端無γ-Gla則無凝血活性，可導致新生兒出血或獲得性成人出血性疾病。第23頁/共184頁1)因子II---凝血酶原，prothrombin分子量72000，血漿濃度1500nmol/L生理活化途徑：

FIIA和B兩條肽鏈構成的凝血酶（FIIa）凝血酶原酶精274-蘇275肽鍵斷裂，釋放出F1+2中間產物凝血酶原酶精323-異亮324肽鍵斷裂第24頁/共184頁凝血酶使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白遺傳性凝血酶原缺陷癥非常罕見，為常染色體隱性遺傳性疾病。第25頁/共184頁2)因子VII--穩定因子，stablefactor

分子量48000，血漿濃度10nmol/L組織損傷時，TF釋放到血液中，FVII與其結合，分子構型改變，暴露活性部位，成為VIIa，凝血活性增強約100倍TF-FVIIa-Ca2+可激活FX和IX，使內源及外源凝血途徑相溝通由TF釋放到TF-FVIIa-Ca2+形成的過程是體內最重要的凝血途徑FVII缺陷常合并嚴重出血。第26頁/共184頁

3)因子IX--血漿凝血活酶成分，

plasmathromboplastincomponent,PTC

分子量57000，血漿濃度80nmol/L。可被FXIa或TF-FVIIa-Ca2+復合物激活

FIXFXIa精146-丙147肽鍵斷裂無活性雙鏈α-FIXFXIa使重鏈上的精181-纈182肽鍵斷裂有活性β-FIXa

FIX缺乏為血友病B，是一種性聯隱性遺傳性疾病第27頁/共184頁4)因子X--stuart-prower因子

分子量55000，血漿濃度160nmol/L。處于--內源、外源及共同途徑的交點，具有重要的生理和病理意義。可被IXa-VIIIa-Ca2+-磷脂、TF-FVIIa-Ca2+

激活有活性的α-FXaFX重鏈上的精51-異亮52肽鍵斷裂，從其N端釋出一小肽從其C端釋出含17個氨基酸殘基的一小肽有酶活性的β-FXa第28頁/共184頁

FX缺陷為常染色體隱性遺傳性疾病，兩性均可受累。第29頁/共184頁2．接觸凝血因子指參與內源性凝血途徑接觸相激活的凝血因子，包括FXII、XI、PK、HMWK

共同特點：通過接觸反應啟動內源凝血途經，并與激肽、纖溶和補體等系統相聯系缺乏并不出現出血現象（除FXI缺乏有輕度出血外），反而表現出不同程度的血栓形成傾向或纖溶活性下降第30頁/共184頁1)因子XII---接觸因子，

hagemanfactor,HF為單鏈糖蛋白，是內源凝血途徑的始動因子。FXII的激活不再是體內凝血的一個重要環節，而對纖溶系統的激活作用更大）體外凝血試驗仍有沿用各種物質去激活FXII第31頁/共184頁FXII的激活：固相激活與帶負電荷的物質接觸-體內：膠原、微纖維、基底膜長鏈脂肪酸等-體外：玻璃、白陶土、硅藻土等分子構型發生改變活性部位暴露

FXIIa

第32頁/共184頁FXII的激活：液相（酶類）激活單鏈FXII激肽釋放酶纖溶酶凝血酶胰蛋白酶等在精353-纈354肽鍵處斷裂α-FXIIa（重鏈和輕鏈，酶活性中心位于輕鏈）激肽釋放酶在重鏈精334處裂解β-FXIIa仍有酶活性第33頁/共184頁血液中FXI是與HMWK結合成復合物的形式存在。FXIa激活纖溶的作用大于激活FIX，甚至大于FXIIa對纖溶的作用

FXI凝血酶或體外FXIIa精369-異亮370肽鍵斷裂FXIa（活性中心位于2條輕鏈C端的絲氨酸殘基）2)因子XI--血漿凝血活酶前質，

plasmathromboplastinantecedent,PTA第34頁/共184頁

3)激肽釋放酶原prekallilarein,PK與FXI相似，PK在血液中是與

HMWK結合成復合物的形式存在。PK缺陷與FXII一樣，病人無任何出血癥狀，卻常合并血栓栓塞性疾病PKFXIIa精371-異亮372肽鍵斷裂K（酶活性中心位于輕鏈，重鏈區有于HMWK結合的部位）第35頁/共184頁K的作用是激活FXII、FXI，使HMWK激肽，使PLG（纖溶酶原）PL

第36頁/共184頁

4)高分子量激肽原

highmolecularwightkininogen,HMWK

血液中HMWK與PK、FXII結合成復合物的形式存在，起輔因子作用。參與FXII、FXI的激活生成的激肽有擴張血管、增加血管通透性及降低血壓的作用HMWK缺陷與其他接觸活化因子缺陷病人一樣，無出血癥狀。第37頁/共184頁3．對凝血酶敏感的凝血因子

包括FI、V、VIII、XIII共同特點：對凝血酶甚為敏感，從而發生酶促反應或被激活第38頁/共184頁

1)因子I--纖維蛋白原，

fibrinogen,Fg(FIB)為血液凝固的基礎物質，是凝血酶作用的底物。

第39頁/共184頁AAαBβ

AαBβ（340K）纖維蛋白原Fg為兩個單體組成的二聚體蛋白每個單體都有Aα、Bβ及γ三條肽鏈分子的三維空間構形是由6條肽鏈形成3個球狀區域中央區稱E區，兩側外周區稱D區第40頁/共184頁Fg轉變為纖維蛋白的過程：纖維蛋白單體（FM）形成第41頁/共184頁酸性纖維蛋白肽,18-20殘基--精-甘-裂解部位球狀單位--------單體交互作用部位“D”區在IIa作用下，FgAα鏈上精16-甘17鍵和Bβ鏈上精14-甘15鍵先后被裂解，釋放出FPA、FPB，FgFM（去A去B的Fg或血栓前體蛋白，PTP）第42頁/共184頁FM的聚合FPA、FPB釋放后，每個FM分子N端區的自身聚合位點暴露，與另一分子的D區相應位點結合，形成可溶性FM聚合物（SFM）纖維蛋白肽A、B

聚合作用第43頁/共184頁交聯纖維蛋白形成SFM在FXIIIa和Ca2+

作用下，γ鏈和α鏈之間以共價鍵（—CO—NH—）交聯，形成不溶性FM

聚合物，即Fb第44頁/共184頁纖維蛋白形成過程FgFM纖維蛋白聚合物交聯纖維蛋白凝血酶FXIIIa第45頁/共184頁

2)因子V--易變因子，

labilefactor

在體外，是最不穩定

的凝血因子，是FXa的輔因子，參與II的激活。

起始凝血酶、FXaFVFVaFV缺陷有副血友病之稱，有輕度出血癥狀。第46頁/共184頁

3)因子VIII復合物--抗血友病球蛋白，

antihemophilicglobulin,AHG

由因子VIII促凝活性與vWF形成復合物形式存在（1：99）

是FIXa的輔因子，可被IIa激活FVIIIa

FVIII缺乏為血友病A，是最常見的出血性疾病。第47頁/共184頁4)因子XIII---纖維蛋白穩定因子，

fibrinstabilizingfactor,FSF由2個a亞單位和2個b亞單位組成的四聚體（a2b2）活性部位在a亞單位，b亞單位無催化活性FXIIIa2鏈IIaCa2+N端的精-甘鍵斷裂無活性的a2’b2Ca2+有谷氨酰胺酶活性的FXIIIa(a2’)第48頁/共184頁4．其他凝血因子

1)因子III---組織因子，組織凝血活酶

tissuefactor,TF

廣泛存在于各組織細胞中，特別在腦、胎盤、肺中含量豐富，正常血中不含TF。內皮細胞內毒素、免疫復合物、單核細胞(含低TF活性)IL-1、TNF等刺激下可以合成和表現TF。

FIII(輔因子)與FVII或FVIIa形成復合物。第49頁/共184頁

2)因子IV--鈣離子，

calcium,Ca2+與其他二價金屬離子（Mg2+和Zn2+

）共同參與凝血過程Ca++參與：FXI和XIII的活化。

FIXa與FVIIIa、(內源)

FIII與FVIIa、(外源)

FXa與FVa(共同)等復合物的活化。

在凝血反應中，Ca++主要促使活化的凝血因子與磷脂表面形成復合物。

Ca++對血液凝固起關鍵作用，無Ca++血液不能凝固。

第50頁/共184頁凝血因子特性

絲氨酸蛋白酶：II、VII、IX、X、酶活性

XI、XII、PK

輔因子：III、V、VIII、HMWK依賴VitK

：II、VII、IX、X

在吸附血漿中沒有：VitK依賴因子

在血清中沒有：Fg、V、VIII、XIII第51頁/共184頁儲存不穩定：V、VIII

內源：VIII、IX、XI、XII、

PK、HMWK參與凝血途徑

外源：III、VII

共同：I、II、V、X、XIII

IV3個途徑都有參與第52頁/共184頁附表：凝血因子凝血因子：是指血漿和組織中直接參與凝血的物質。根據發現的先后順序，以羅馬數字編號：見表3-1第53頁/共184頁

凝血過程第54頁/共184頁

分為三個階段，兩個途徑

（內源性、外源性）第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成第55頁/共184頁凝血過程(瀑布學說)

凝血過程大體上分為三個基本步驟：①凝血酶原激活物形成②凝血酶原凝血酶

③纖維蛋白原纖維蛋白

第56頁/共184頁凝血機制

1．凝血過程的瀑布學說內源凝血途徑（intrinsicpathway）是指由FXII被激活至FIXa-VIIIa-Ca2+-PF3復合物形成過程。外源凝血途徑（extrinsicpathway）是指從TF釋放到TF-VIIa-Ca2+復合物形成的過程。共同凝血途徑（commonpathway）是指從FX的激活到纖維蛋白形成的過程。它是內、外凝血系統的共同凝血階段。兩條凝血途徑并不是完全獨立，而是相互密切聯系在機體的整個凝血過程中可能發揮不同的作用在體內已不再是主要的凝血途徑是體內凝血的主要途徑，也是發生止血血栓病理改變的主要原因之一第57頁/共184頁凝血過程（凝血活酶形成）內源性凝血途徑外源性凝血途徑（接觸膠原纖維）（組織因子）

Ca2+

XIIaXIIVIIaVII

XIXIa

IXIXaVIIICa2+PF3

XXa，V，Ca2+，磷脂

VIIICaPF3

XXaVCa

磷脂

TF-FVIIa-Ca2+第58頁/共184頁凝血過程（凝血酶形成）

XaVaCa2+

磷脂

凝血酶原凝血酶第59頁/共184頁凝血過程（纖維蛋白形成）

凝血酶纖維蛋白原XIII

纖維蛋白單體XIIIa

以共價鍵聚合的纖維蛋白網絡第60頁/共184頁緩激肽起始階段復合物TF激活復合物凝血酶原酶復合物

擴增階段

可溶性

Fb不溶性交聯的Fb

FgHMWKPK/K

第61頁/共184頁第62頁/共184頁

IIaCa2+

VIIIVIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaVVaCa2+正常凝血過程（瀑布學說）

PF3（磷脂）

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩固性纖維蛋白

[內源性途徑]膠原等帶負電荷表面HMWKKXII

XIIa[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIa、IXa

XIIa、KIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa

參加因子：X

Xa

VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3Ca2+IIaHMWKPKK第63頁/共184頁明了化：血液凝固的機理第64頁/共184頁內源性激活途徑第65頁/共184頁外源性激活途徑第66頁/共184頁Testsofthrombusandhaemostasis共同途徑第67頁/共184頁四、正常抗凝系統抗凝系統的作用

抗凝系統包括：細胞抗凝系統

體液抗凝系統

●體液抗凝系統中的主要抗凝物質：①抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)②肝素③蛋白質C(PC)

●

體外的主要抗凝物質：降低血鈣濃度而妨礙血液凝固，如：

草酸鹽

檸檬酸鹽第68頁/共184頁四、正常抗凝系統

細胞抗凝機制單核-巨噬細胞肝細胞吞噬清除凝血過程有關物質和產物第69頁/共184頁體液抗凝作用

AT-ⅢTFPI

肝素ⅡaⅨaⅩaⅪaⅫaKⅤaⅧaTF/Ⅶa肝素輔因子ⅡAPC+PS激活纖溶

Ⅱa/TMPC（肝和內皮細胞合成）TFPI—組織因子途徑抑制物AT-Ⅲ—抗凝血酶ⅢPc、PsTM—血栓調節蛋白Ca2+

第70頁/共184頁二期止血缺陷特征凝血機制和抗凝機制缺陷深部組織和關節、肌肉或內臟出血難止為主。創口延遲性出血難止，持續時間較長。壓迫止血效果欠佳輸血制品有效，但易復發。第71頁/共184頁二期止血缺陷常用篩選試驗如下：活化的部分凝血活酶時間（APTT）凝血酶原時間（PT）纖維蛋白原含量測定（Fg）凝血酶時間（TT）

第72頁/共184頁五、纖維蛋白溶解系統的作用纖維蛋白溶解概念:

纖維蛋白或纖維蛋白原被纖維蛋白溶解酶（簡稱纖溶酶）水解的過程，簡稱纖溶。意義:使血液經常保持液態,血流通暢,防血栓形成。纖溶的基本過程包括：纖溶酶原的激活纖維蛋白的降解，見圖所示:第73頁/共184頁五、纖維蛋白溶解系統的作用纖溶酶原激活物t-PAu-PAⅫaKⅡa

（+）纖溶酶原纖溶酶PL纖溶酶抑制物

（+）水解

ⅧⅨⅩⅪⅫXⅢ纖維蛋白及纖維蛋白纖維蛋白原降解產物

D-D等t-PAu-PA內皮細胞（腎小球）PLG血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系統第74頁/共184頁纖溶活性亢進特征皮膚大片狀瘀斑或伴有內臟出血。創口以滲血為特征，難于止血，尤其損傷部位。血凝塊易溶解，對抗纖溶藥有效。多為獲得性（由組織創傷或手術、擠壓造成的）。第75頁/共184頁纖溶系統

觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗有：優球蛋白溶解時間（ELT）纖維蛋白（原）降解產物測定（FDPs）D-二聚體測定（DD）第76頁/共184頁

凝血因子

纖溶系統

血小板

抗凝系統血管內皮細胞第77頁/共184頁止凝血障礙的實驗室檢查第78頁/共184頁檢查目的止凝血障礙疾病的診斷；抗凝治療監測溶栓治療效果判斷術前檢查第79頁/共184頁標本采集

病人準備：藥物影響。抗凝藥、抗血小板藥、溶栓防栓藥，如APC、避孕藥。抗凝：

抗凝劑：109mmol/L枸櫞酸鈉1:9

試管：真空抗凝管、塑料試管注意事項：采血順利、混勻充分；立即送檢，2h完成。第80頁/共184頁血管壁檢測

（血管壁功能試驗與應用）出血時間測定將皮膚毛細血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時間稱為出血時間(BT)。主要反映血管壁和血小板相互作用高度懷疑血管因素異常時才做！

[參考值]BT測定器法6.9±2.1min>9min為延長第81頁/共184頁意義BT延長

血小板明顯

<50109/L

血小板功能異常：血小板無力癥或藥物影響（如阿斯匹林、潘生丁）

血管壁異常：遺傳性毛細血管擴張癥嚴重缺乏血漿某些凝血因子，血管性假性血友病（VWD）、DICBT縮短某些嚴重高凝狀態或血栓性疾病第82頁/共184頁血小板檢測血小板計數血小板平均容積(MPV)和血小板分布寬度(PDW)測定

[參考值]MPV為7～11fL;PDW為15%～17%。

第83頁/共184頁臨床意義

MPV增加:①血小板破壞增加而骨髓代償功能良好者;②MPV增加是造血功能恢復的首要表現。

MPV減低:①骨髓造血功能不良，血小板生成減少;MPV隨血小板數持續下降，是骨髓造血功能衰竭的指標之一。②有半數白血病患者MPV減低;

PDW增高:

表明血小板大小懸殊，見于AML、巨幼貧、CML、脾切除、巨大血小板綜合征、血栓性疾病等。

PDW減低：表明血小板的均一性高，無臨床意義。

第84頁/共184頁

血小板形態與功能密切相關。通過血小板形態的檢查，對疾病的診斷、鑒別診斷以及發病機制的探討，都有十分重要的意義。正常血小板形態：血小板胞體為圓形、橢圓型或不規則形，直徑2～3μm。

第85頁/共184頁血小板相關免疫球蛋白檢測

(1)原理：ELISA法(雙抗體夾心)法。

(2)參考值：PAIgG：0一78.8ng／107血小板；PAIgM：0～7.0ng／107血小板；PAIgA:0-2.0ng/107血小板。第86頁/共184頁臨床意義1)PAIg增高：見于ITP、同種免疫性血小板減少性紫癜(多次輸血、輸血后紫癜)、藥物免疫性血小板減少性紫癜、惡性淋巴瘤、慢性活動性肝炎、系統性紅斑狼瘡、慢性淋巴細胞性白血病、多發性骨髓瘤、Evan綜合征、良性單株丙球蛋白血癥等。90％以上ITP患者的PAlgG增高，若同時測定PAlgM、PAIgA和PAC3，則陽性率可高達100％。

第87頁/共184頁

2)觀察病情：經治療后，ITP患者的PAIgG水平下降；復發后，則又可升高。第88頁/共184頁臨床應用--主要凝血試驗

（凝血因子異常的實驗診斷）

活化凝血酶原時間凝血酶原時間纖維蛋白原測定凝血酶時間D-D二聚體FDP第89頁/共184頁活化部份凝血活酶時間APTT是反映內源性凝血途徑中VIII、IX、XI、XII因子水平的實驗，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。第90頁/共184頁反映內源凝血的篩選實驗參考范圍

32-43秒，受檢者較正常對照值延長10s以上才有意義。白陶土（接觸因子激活劑）部分凝血活酶（腦磷脂）Ca2+凝固時間血漿第91頁/共184頁APTT的臨床意義APTT延長：

Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一項或幾項因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。當凝血酶原、纖維蛋白原及因子V、X缺乏時，但敏感性略差；如肝臟疾病、肝硬化

DIC后期繼發纖溶亢進時;

血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治療的監護：一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1.5-2.5倍適宜。均需測血小板計數，使其維持在正常范圍內，若低于50×109/L需暫時停藥。溶栓治療時，ATPP與PT、TT應將值控制在正常值的2倍。APTT縮短：見于血液呈高凝狀態，DIC早期、血栓前狀態、血栓性疾病。第92頁/共184頁凝血酶原時間PT

反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實驗。第93頁/共184頁反映外源凝血的篩選實驗參考范圍平均值為（12±1）s，超過正常對照值3s

為異常凝固時間血漿組織凝血活酶（含TF）Ca2+第94頁/共184頁PT的臨床意義PT延長：先天凝血因子異常,如I、II、V、VII、X因子中某一項或幾項因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的篩查。后天凝血因子缺乏，如肝臟疾病、肝硬化（大多數凝血因子由肝臟合成）、維生素K缺乏（可見于阻塞性黃疸）。可用作肝臟蛋白質合成功能的檢測手段。

DIC后期(由于大量消耗和產生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延長，因此可用作DIC的檢測）、口服抗凝藥（可密定、華法林，PT最敏感）、肝素等。PT縮短：

高凝狀態：DIC早期，心梗、腦血栓形成，深靜脈血栓形成，口服避孕藥，PT時間縮短，但并不常見．第95頁/共184頁1.凝血酶原時間比值（PTR）PTR=PT受檢/PT對照參考值為0.85－1.152.國際標準化比值（INR）（WHO規定口服抗凝劑患者的報告方式）

INR=PTRISI

，參考值為0.８-1.５第96頁/共184頁INR采用INR監測和調整口服抗凝藥物的劑量，使不同來源的臨床資料具有可比性WHO規定不同情況下抗凝治療時合適的INR范圍

1．術前2周或口服抗凝藥INR1.5－3(2.25)

2．原發、繼發性靜脈血栓的預防

INR2.3－3.0(2,5)

3．

活動性靜脈血栓、反復靜脈血栓、肺栓塞預防INR2.0－4.0(3.0)

4．動脈血栓預防INR３－４.5(3.5)

5．INR縮短：表示高凝狀態。

第97頁/共184頁不適用INR的三種情況包括INR不適用于測定口服抗凝藥初期的病人血漿INR不適用于肝病凝血因子缺陷病人的血漿INR不適用于非抗凝治療而PT延長的病人血漿。

第98頁/共184頁血漿纖維蛋白原測定Fg

參考值：2-4g/L[意義]

減少：

1．先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發性Fg減少、原發纖溶

2．DIC晚期（消耗過多）

3．嚴重肝病增高：

1．高凝狀態：血栓性疾病，急性炎癥、手術創傷、惡性腫瘤等(Fg是急性時相蛋白)2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期第99頁/共184頁凝血酶時間TT

反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進

血漿凝固時間標準凝血酶參考范圍：16-18秒，

以超過正常對照3秒以上為有病理意義

第100頁/共184頁TT的臨床意義TT延長

1、

血漿纖維蛋白原水平低下，如低(無)纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。(FIB減少時TT延長)

2、

循環中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血癥、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。

3、

肝硬化、肝腫瘤、DIC、異常抗凝物質增多。TT縮短較罕見，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋白血癥可縮短。無特別臨床意義用鏈激酶，尿激酶作溶栓治療時，可用TT作為監護指標，以控制在正常值的2-5倍為宜。第101頁/共184頁纖維蛋白降解產物（FDP）參考范圍：<5mg/L意義：

1.FDP增高，是體內纖溶亢進的標志，但不能鑒別原發性和繼發性纖溶亢進。

2.可作為血栓形成的觀察指標

第102頁/共184頁D-二聚體第103頁/共184頁參考范圍D-二聚體>300μg/L，視為病理狀態，表明體內存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。一般D-二聚體>500μg/L時，就可以確定有血栓形成。第104頁/共184頁D-二聚體水平增高見于繼發纖溶癥，作為鑒別原發性與繼發性纖溶癥的重要指標。其水平升高多見于深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、彌散性血管內凝血（DIC），陳舊性血栓時不增高。

另外，妊娠時D-二聚體也有升高，但很高的D-二聚體水平則預示有并發癥，如先兆子癇。溶栓治療的監測第105頁/共184頁溶栓治療的監測

提示溶栓治療可能會發生出血的指標:①纖維蛋白原在溶栓后數小時內即降至1.Og/L以下;②治療3日時的血小板計數低于100×109/L;③APTT延長2.5倍。提示溶栓治療有效的指標:

①當纖維蛋白原為1.2～1.5g／L，凝血酶時間在正常的1.5～2.5倍，FDP在300～400mg／L可視為溶栓劑有效，并在較安全的范圍；②有人提出凝血酶-抗凝血酶復合物(TAT)大于6ug／L，提示血管持續性閉塞，其敏感度及特異性分別為96.2％和93.1％；③D—二聚體在溶栓藥物治療1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用藥前水平。第106頁/共184頁血漿抗凝血酶活性測定AT參考范圍：108.5%±5.3%臨床意義：

1.活性增高可導致出血，見于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝藥。

2.減低可導致血栓形成，見于先天性和獲得性抗凝血酶缺乏癥（獲得性的見于血栓前狀態、血栓疾病、DIC和肝臟疾病）第107頁/共184頁一期止血缺陷篩選試驗應用一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病篩選試驗選用PLT和BT作為篩選試驗

(l)BT和PLT都正常

(2)BT延長，PLT減少

(3)BT延長，PLT增多

(4)BT延長，PLT正常

第108頁/共184頁二期止血缺陷篩選試驗應用二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病篩選試驗選用APTT和PT作為篩選試驗

(l)APTT和PT都正常

(2)APTT延長，PT正常

(3)APTT正常，PT延長

(4)APTT和PT都延長

第109頁/共184頁

纖溶活性亢進性出血的篩選試驗的應用

指纖維蛋白（原）和某些凝血因子被纖溶酶降解引起的出血。篩選試驗可選用FDP和DD作為纖溶系統活性的篩選試驗

(l)FDP和DD均正常

(2)FDP陽性，DD陰性

(3)FDP陰性，DD陽性

(4)FDP和DD都陽性第110頁/共184頁血栓與止血檢查的確診試驗血管病變:vWF等。血小板檢查:數量、粘附、聚集試驗凝血因子測定：糾正試驗、直接測某種凝血因子纖溶活性過度測定:原發性和繼發性第111頁/共184頁彌散性血管內凝血(DIC)的實驗室診斷1.PC減低或進行性減低,低于100×109/Ｌ(肝病和急性白血病低于50×109/Ｌ);2.血漿Fg含量減低,低于1.5ｇ/Ｌ或進行性減低(肝病低于1.0ｇ/Ｌ,急性白血病低于1.8ｇ/Ｌ);3.血漿FDP超過200ｍｇ/Ｌ(肝病超過60ｍｇ),或Ｄ-二聚體(ＤＤ)水平較正常對照值增高4倍以上;4.ＰＴ較正常對照值延長或縮短3ｓ以上(肝病超過5ｓ),ＡＰＴＴ延長10ｓ以上或縮短5ｓ以上;5.抗凝血酶活性(ＡＴ:Ａ)低于60%(不適用于肝病);6.可溶性纖維蛋白單體復合物(ＳＦＭＣ)增高;7.血漿因子Ⅷ:Ｃ低于50%(肝病必備)。以上有3項或3項以上異常者,結合臨床可作出DIC診斷。第112頁/共184頁

凝血異常疾病第113頁/共184頁（一）分類

1.血友病和血管性血友病

2.先天性聯鎖（組合）因子缺陷

FII、V、X組合最常見;FVII、XI、IX其次

3.先天性單一因子缺陷除TF、Ca2+外其他均可缺陷，最常見為FVII

缺陷

4.依賴VitK凝血因子缺乏癥缺乏維生素K致FII、VII、IX、X合成減少

5.肝臟疾病的凝血障礙多種因子合成減少或消耗增多第114頁/共184頁（二）血友病（hemophilia）第115頁/共184頁早期理論希伯克拉底（Hippocrates）

希臘哲學家;醫學之父 凝血理論：血液離開體溫環境后冷卻而凝固

早期猶太人記載

早期關于血友病的記載 宗教習俗中的包皮環切術常是血友病嬰兒的致死原因

阿布爾卡西斯（Albucasis)

十一世紀阿拉伯醫師 描述了一個血友病家庭，其中的男性在輕微受傷后由于出血不止而死亡

MosesMaimonides

發現此病是由母親傳給兒子的

HippocratesAlbucasisMaimonides第116頁/共184頁早期的研究Dr.JohnConradOtto在他的論文“家族性出血性疾病”中對血友病提出了第一個現代理論Otto跟蹤調查了一個家族，其中的男性成員出現遺傳性出血傾向1828，“血友病”一詞首先出現在一名醫科學生發表的論文中

“血友病”一詞來自拉丁語hemo(意為出血)和philia

（意為傾向）;組合含義即“出血傾向”第117頁/共184頁英國王子Leopold在英國女王Victoria的小兒子被發現患有血友病后，血友病方被公之于眾March28,1884,Leopold31歲時死于顱內出血，Leopold姐姐的兒子Rupert是血友病患者第118頁/共184頁“皇室疾病”血友病被看作是“皇室疾病”，就象是20世紀侵襲歐洲皇室的鼠疫Alice和Beatrice,Leopold的姐姐,攜帶血友病基因Alice公主有8個孩子:兒子Frederick是血友病患者,從窗口摔下后死亡;2個女兒Alix和Irene是攜帶者第119頁/共184頁Alix公主嫁給俄國沙皇Nicholas他們有4個孩子，他們唯一的兒子即王位繼承人Alexis患血友病Alexis的病情給俄國皇室的未來造成極大的打擊一名叫GrigoryRasputin的年輕的修道士能消除Alexis的疼痛癥狀(歷史學家認為Rasputin之所以能做到這點，是因為用了催眠術)CzarNicholaswithAlexisGrigoryRasputin第120頁/共184頁原因?盡管已經很清楚地知道血友病屬遺傳性疾病，但其發病原因仍是個謎最初的研究認為,出血不止是由于患者的血管有缺陷20世紀，對該病的病因研究集中到血小板的功能上第121頁/共184頁突破

1937年,2名哈佛學生,A.J.Patek和F.H.L.Taylor從健康人的血液中分離出一種物質，它能使血友病患者的血液正常的凝固據此，可推斷出如果缺乏此物質會引起血友病此物質被稱為“抗血友病球蛋白”;現稱為因子VIII

到1960年，許多凝血因子都被發現了第122頁/共184頁BloodClottinginHemophiliacsClottingfactorsworkinadominoformation,cascadingoneaftertheotherIfonefactorismissingordoesnotwork,clotswillnotformproperlyandbleedingwillcontinueClottingFactors(Hemophiliabloodisshowninyellow)第123頁/共184頁1、概述1）定義是遺傳性因子Ⅷ、Ⅸ基因缺陷、突變、缺失、插入等導致內源凝血途徑激活凝血酶原酶的功能發生障礙所引起的出血性疾病。2）分類血友病甲（A）、乙（B）第124頁/共184頁3）流行病學WHO和世界血友病聯盟（WFH）:15~20/10萬人口我國:2.73/10萬人口血友病甲：乙為138：20第125頁/共184頁4）遺傳方式血友病甲、乙為性染色體（X染色體）隱性遺傳

女性傳遞，男性發病第126頁/共184頁血友病Ａ的遺傳規律：第一代

X'YXX第二代XY

X'ＸX'ＸXY

XY第三代X'Y

XY

XX

X'ＸX'Y第四代X'Ｘ'

X'ＸXY

X'Y

男性血友病女性血友病血友病傳遞者正常男性正常女性第127頁/共184頁2、臨床表現第128頁/共184頁血液不凝的后果可因出血不止而死亡內出血

●關節出血

-導致關節炎或關節畸形 ●肌肉出血

-導致腫脹和疼痛

-影響血管和神經的功能 ●顱內出血

-血友病的常見死因InternalBleedingintoJoints(Hemophiliacshownatbottom)第129頁/共184頁主要為出血傾向，特點是延遲、持續而緩慢的滲血，急性大出血少見

遲發的深部軟組織出血關節積血肌肉血腫中樞神經系統出血腹膜后出血和累及呼吸道的咽后出血血尿術后出血第130頁/共184頁第131頁/共184頁第132頁/共184頁第133頁/共184頁第134頁/共184頁第135頁/共184頁第136頁/共184頁第137頁/共184頁第138頁/共184頁第139頁/共184頁第140頁/共184頁血友病臨床分型和出血癥狀臨床分型出血癥狀亞臨床型大手術或重度外傷可有出血輕型手術或輕度外傷可致嚴重大出血，關節肌肉出血很少，無關節畸形中型小手術后可嚴重出血，偶有自發出血，關節畸形，但較輕重型肌肉或關節自發性出血，血腫，關節畸形第141頁/共184頁3、實驗室檢查（1）篩選試驗

1）SCT和ACT：均延長

2）APTT：延長

3）RT和試管法CT：可用于血友病的篩選，在重型、中型可延長第142頁/共184頁（2）糾正試驗

1）STGT2）BTGT（3）確診試驗

1）FVIII:C和FVIII:Ag2）FIX:C和FIX:Ag3）FXI:C和FXI:Ag（4）鑒別試驗

1）BT、vWF:Ag檢測

2）PT第143頁/共184頁（5）排除試驗

1）復鈣交叉試驗

2）APTT交叉試驗（6）攜帶者和產前診斷

1）血友病A

直接診斷：變性梯度凝膠電泳（DGGE）、單鏈構象多態性分析（SSCP）、檢測FVIII基因內含子22倒位間接診斷：限制性內切酶片段長度多態性分析（RFLP）進行檢測等第144頁/共184頁

2）血友病B直接診斷：FIX基因直接測序間接診斷：RFLP第145頁/共184頁產前診斷絨毛膜絨毛活檢

組織樣本取自胎盤附著子宮處 組織樣本應具有和胎兒一樣的遺傳學結構

DNA分析判斷胎兒性別及血友病的存在度胎兒鏡

從臍帶中提取胎兒血液樣本

產前診斷適用于父親是血友病患者，母親是攜帶者時產前診斷的兩種方法第146頁/共184頁血友病A重型中型輕型亞臨床型血友病B重型中型輕型亞臨床型FXI缺乏癥純合子型雜合子型篩選試驗

CT普管法

SCTACTAPTT↑NNN↑↑↑↑/N↑↑↑↑/N↑↑↑↑/N↑NNN↑↑↑↑/N↑↑↑↑/N↑↑↑↑/N

N/↑N↑N↑N↑N糾正試驗：STGT和TGT新鮮血漿吸附血漿新鮮血清↑↑↑N/↑(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(-)(-)(-)(-)↑↑↑N/↑(+)(+)(+)(+)(-)(-)(-)(-)(+)(+)(+)(+)↑N(+)(+)(+)因子促凝活性和抗原含量FVIII:C(%)FVIII:CAgFIX:C(%)FIX:AgFXI:C(%)FXI:Ag排除試驗PT、BT、vWF:Ag復鈣交叉試驗遺傳基因分析

<12~56~2526~45↓/N↓/N↓/N↓/NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNaNaNNaNaNaNaN

NNNNNNNN<12~56~2526~45↓/N↓/N↓/N↓/NNNNNNNNNNNNNNaNaNNaNaNaNaN

NNNNNNNN1~1010~20(30~60)↓NNNNaNaNaN第147頁/共184頁4.診斷和鑒別診斷（1）診斷

無論是否存在臨床出血、是否有明顯家族史，一旦確定FVIII:C或IX:C低于正常人活性的50%，而vWF無明顯減少，即可診斷血友病。第148頁/共184頁發病多在初學走路的幼兒和學齡兒童。輕微外傷或小手術后，出血不止，遷延數日、數月，甚至威脅生命。出血：皮膚大片瘀血或肌肉深部血腫，鼻衄、牙齦等粘膜出血等。關節病變：急性期以腫痛為主。第149頁/共184頁（2）鑒別診斷血管性血友病（vWD）獲得性凝血因子病第150頁/共184頁5、治療原則盡量避免手術或外傷

局部壓迫或冷敷止血

有新鮮血腫或關節積血時，應臥床休息，減少活動

急性期可口服強的松每日40～60mg，分三次服用

口服避孕藥能緩解女性患者月經多

尚無根治方法，出血嚴重或持續不止時，只有用凝血因子制劑進行替代治療，一般要求達止血水平，即60%~120%

第151頁/共184頁HistoryofTreatmentforHemophilia1950s 凝血基礎理論1960s冷沉淀物1970s凍干血漿濃縮物 對病毒滅活作用有所認識1980s開展更先進的病毒滅活試驗 擴展了供體篩選試驗 進一步濃縮/純化1990s非血漿重組DNA濃縮物 更敏感的病毒標記篩選試驗2000s 基因治療?Dr.GrahamPool發現富因子VIII冷沉淀物第152頁/共184頁（三）血管性血友病

（vonWillebrand