第三章第二節鉀代謝失調病人的護理第三節鈣鎂代謝失調病人的護理第四節酸堿平衡失調病人的護理

學習目標掌握低鉀血癥病人的實驗室檢查和護理措施掌握高鉀血癥病人的實驗室檢查和護理措施掌握代謝性酸中毒的護理措施熟悉低鉀血癥和高鉀血癥病人的健康史、身體狀況、護理診斷熟悉酸堿平衡調節機制熟悉代謝性堿中毒病人的護理評估和護理措施了解呼吸性酸中毒和堿中毒的病因、臨床表現和護理診斷了解鈣與鎂代謝失調病人的護理〔一〕鉀的體內分布和代謝特點1.98%存在于細胞內2.正常血清鉀濃度3.5～5.5mmol/L3.人體鉀主要來源于食物，80％從腎臟排泄4.多吃多排，少吃少排，不吃也排正常鉀代謝第二節鉀代謝紊亂病人的護理

鉀代謝紊亂低鉀血癥血清鉀濃度<3.5mmol/L高鉀血癥血清鉀濃度>5.5mmol/L鉀攝入缺乏鉀排出過多鉀分布異常見于昏迷、消化道梗阻、術后禁食等經消化道、經腎、經皮膚失鉀〔嘔吐、腹瀉、利尿劑的使用等〕堿中毒、糖原合成加強時、胰島素、藥物低鉀血癥---健康史神經-肌肉興奮性降低的表現肌無力為最早表現，四肢肌軀干及呼吸肌胃腸道病癥：腹脹、惡心和嘔吐等心臟功能異常的病癥主要為傳導阻滯和節律異常表現為：心跳變慢，心房節律障礙，室性早搏，脈搏細弱，心率不整，嚴重者心跳停止。※心電圖變化：T波低平甚至倒置、出現u波、S-T段壓低。

低鉀血癥---身體狀況中樞神經抑制病癥因腦細胞代謝功能障礙---可出現意識混亂，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。泌尿系統病癥因尿濃縮功能障礙---可出現尿量增加，夜尿多。因膀胱平滑肌無力---可出現尿潴留。低鉀血癥---身體狀況低鉀血癥---護理措施※控制病因預防并發癥補鉀最平安的途徑是口服補鉀，最常用的口服藥是10%KCl。注：食物補鉀〔奶類，>1300mg/100g豆類，>1000mg/100g〕如患者無法口服，應考慮靜脈補鉀。㈠靜脈補鉀的原那么：“補鉀四不宜〞※1.不宜過早---見尿補鉀一般以尿量超過40ml/h或500ml/d方可補鉀低鉀血癥---護理措施※2.不宜過濃---<0.3%補液中鉀濃度不宜超過40mmol/L，即靜脈滴注的液體中，鉀鹽濃度不可超過0.3%。3.不宜過快---60滴/分鐘一般限制速度在0.75—1.5g/h，即補鉀速度一般不宜超過20mmol/h或60滴/分鐘。低鉀血癥---護理措施※4.不宜過多--總量限制補鉀量應限制在每天80—100mmol〔以每克氯化鉀相等于13.4mmol鉀計算，約需補充氯化鉀3—6克/天〕對一般性缺鉀病人〔臨床病癥較輕，血鉀常在3—3.5mmol/L〕，每日補氯化鉀總量4—5g；嚴重缺鉀者〔血鉀多在3mmol/L以下〕，每日補氯化鉀總量不宜超過6—8g。

血液檢查血電解質：血清K+濃度低于3.5mmol/L。心電圖改變缺鉀時典型的心電圖改變為：T波降低、增寬、雙相或倒置，隨后出現ST段降低、QT間期延長和U波。低鉀血癥---實驗室檢查※低鉀血癥---護理診斷活動無耐力〔乏力〕與骨骼肌無力有關有受傷的危險與骨骼肌無力有關心輸出量減少與心率不整有關氣體交換受損與呼吸肌無力有關便秘與平滑肌無力及腸蠕動緩慢有關排尿異常與腎臟濃縮能力受損及膀胱平滑肌無力有關營養失調與食欲不振或麻痹性腸梗阻有關知識缺乏缺乏低鉀血癥的有關知識〔二〕高鉀血癥高鉀血癥的常見原因1、入量多〔口服、靜點、輸庫存血等〕2、腎排差〔腎衰、保鉀利尿等〕3、細胞內鉀移出〔如溶血、酸中毒等〕臨床表現：一般無特異病癥，也可四肢無力，神志冷淡，微循環障礙等。主要表現：心率緩慢，心律不齊--停搏心電：T波高尖,QT，PR延長，QRS變寬血液檢查血電解質：血清K+濃度高于5.5mmol/L。心電圖改變血清鉀大于7mmol/L者，幾乎都有異常心電圖的表現：早期為T波高而尖，QT間期延長，隨后出現QRS波增寬，PR間期延長。

高鉀血癥---實驗室檢查※禁鉀立即停給一切帶有鉀的藥物或溶液，防止進食含鉀量高的食物轉鉀〔使鉀離子暫時轉入細胞內〕1、促糖原合成2、促蛋白質合成3、堿化細胞外夜高鉀血癥---護理措施※排鉀應用陽離子交換樹脂口服或保存灌腸口服山梨醇或甘露醇導瀉以及呋塞米〔速尿〕腹膜透析或血液透析抗心律失常：10%葡萄糖酸鈣劑綜上所述，糾正高鉀血癥的主要原那么為禁鉀、轉鉀、排鉀和抗鉀。高鉀血癥---治療高鉀血癥---護理診斷心輸出量減少與心律不齊及心肌功能改變有關腹瀉與平滑肌活動過度及腸蠕動增加有關自我照顧能力缺乏與手足感覺異常，肌無力有關疲乏與高血鉀所致的軟弱無力和意識消退有關焦慮與神經肌肉應激性增加有關知識缺乏缺乏對引起高血鉀原因的了解潛在并發癥：心室纖顫第三節酸堿代謝失衡病人的護理

血pH值保持在7.35～7.45之間有賴于機體一系列調節機制：1.緩沖系統

NaHCO3/H2CO3是血液中最重要的緩沖對。特點迅速、短暫的、有限的。H+＋HCO3-→H2CO3→CO2↑＋H2OOH-＋H2CO3→HCO3-＋H2O2.肺的調節主要通過排出CO2來調節血中H2CO3的濃度當血[H2CO3]，PaCO2〔H2CO3→CO2↑＋H2O〕，刺激呼吸中樞使呼吸加深加快，促使血[H2CO3]；當血PaCO2，呼吸減慢減弱，使血[H2CO3]。呼吸的調節量是很大的，但只對揮發性酸(碳酸、酮體)起作用，一般30分鐘時作用達頂峰。3.腎的調節腎通過Na+-H+交換排H+、重吸收HCO3-、分泌NH4+及尿酸化排H+等途徑發揮調節作用。非揮發性酸和過多的堿都可經腎排泄；腎的調節作用強大但比較緩慢的，一般數小時后起作用，24小時后達頂峰。4．組織細胞內外H+轉移

酸中毒時細胞外[H+]增高，大量H+入胞內被緩沖----繼發高鉀血癥。堿中毒時胞內H+外移----繼發低鉀血癥。細胞緩沖能力雖較強，但一般需2～４小時后才發揮作用。上述4種主要機制相互配合,為酸堿平衡發揮著調節與代償作用。在某種疾病因素影響下，機體調節功能障礙或酸、堿異常超過機體的調節能力那么可發生酸堿平衡失調。血pH<7.35為酸中毒；血pH>7.45為堿中毒。酸堿平衡失調代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒反映酸堿平衡的三大根本要素:pH(酸堿度)HCO3-(代謝因素)PaCO2〔呼吸〕代謝性酸中毒---健康史特點：H+；[HCO3-]病因：1、酸生多：缺氧等致體內有機酸生成過多/治療2、堿失多：

腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺等致HCO3-喪失。腎小管泌H+失常。3、腎功不全排氫少呼吸代償的表現呼吸深而快〔Kussmaul呼吸〕呼出的氣體帶有酮味〔爛蘋果氣味〕中樞神經系統病癥酸中毒抑制腦細胞代謝活動---主要表現為抑制病癥，可有表情冷淡、疲乏無力、嗜睡、精神混亂、定向感喪失、木僵、昏迷。代謝性酸中毒---身體狀況神經肌肉系統病癥伴有高鉀---可引起肌張力降低、腱反射減弱或消失，骨骼肌無力，緩和性麻痹。心血管系統病癥酸中毒時[H+]增高，且常伴血[K+]增高，兩者都可抑制心肌收縮力，出現心跳減慢，心音降低，心律失常，血壓低。[H+]增高，刺激毛細血管擴張，可出現面部潮紅，口唇櫻桃紅，但休克時，皮膚粘膜因缺氧而發紺。代謝性酸中毒---身體狀況去除病因/糾酸觀察病情：水、電解質、酸堿失衡，血氣分析消除或控制危險因素及時補液：常有脫水表現，糾正脫水→緩解酸中毒使用堿性溶液：病情較重或血漿HCO3-<13mmol/L，常用5%NaHCO35%NaHCO3〔ml〕=[HCO3-正常值〔mmol/L〕-HCO3-測得值〔mmol/L〕]×體重〔kg〕×1／3代謝性酸中毒---護理措施※1、心輸出量減少與血鉀過多造成心律不齊有關2、意識障礙與酸中毒抑制腦代謝活動有關3、思維過程改變與中樞神經受抑制有關4、體液缺乏與嘔吐、腹瀉有關5、活動無耐力與神經肌肉受抑制致肌肉無力，反射降低有關6、有受傷的危險與中樞神經受抑制導致精神混亂、定向感喪失有關7、皮膚完整性受損與酸中毒導致皮膚枯燥、潮紅有關8、知識缺乏與對過量攝入酸性藥物的危險認識缺乏有關9、潛在并發癥：高鉀血癥代謝性酸中毒---護理診斷代謝性堿中毒代謝性堿中毒H+

；HCO3-病因：1、酸性胃液喪失過多：

嚴重嘔吐、長期胃腸減壓2、堿性物質攝入過多：

長期堿性藥物、大量庫存血

3、低鉀血癥：4、排鈉利尿劑：

呋塞米、依他尼酸呼吸系統病癥抑制呼吸中樞---呼吸淺而慢中樞神經系統病癥腦細胞代謝障礙---主要表現為焦慮、沖動、強直、抽搐、感覺異常，譫妄、精神錯亂，嗜睡，甚至昏迷。代謝性堿中毒---身體狀況神經肌肉系統病癥常伴低鈣血癥---出現肌張力增加，腱反射亢進和手足抽搐的表現心血管系統病癥伴有低鉀血癥---出現心跳加快，血壓正常或下降。代謝性堿中毒---身體狀況血液檢查---血氣分析：血液PH值高于7.45，血漿[HCO3-]高于正常值，PaCO2高于40mmHg。尿液檢查尿PH值高于7.0。代謝性堿中毒---診斷檢查治療原發病輕度----補液補鉀重度----〔HCO3-＞45-50mmol/L〕補鹽酸1000ml鹽或糖加1mol的HCI150ml緩慢滴入，每4-6小時監測血氣及電解質代謝性堿中毒---護理措施代謝性堿中毒---護理診斷呼吸型態改變與呼吸效力減低，胸廓活動降低有關感覺和知覺改變與中樞神經系統應激性增強有關意識障礙與代謝性堿中毒有關活動無耐力與肌肉無力，呼吸效力減低有關有受傷的危險與意識程度改變及肌肉強直抽搐有關有誤吸的危險與嘔吐有關知識缺乏缺乏對代謝性堿中毒的防范知識潛在并發癥：低鉀血癥病因：呼吸道梗阻：異物吸入、喉頭水腫肺部本身疾病：肺炎、肺水腫呼吸中樞抑制：鎮靜、麻醉、顱內疾病胸部活動受限：胸腔積液呼吸性酸中毒臨床表現：缺氧和二氧化碳潴留輔助檢查：血氣分析：pH下降，

PaCO2>

6.0kPa

治療：改善通氣呼吸性酸中毒病因：癔病、精神過度緊張、發熱、疼痛等臨床表現：呼吸淺快和短促、嘆息樣不規那么呼吸治療要點：增加吸入氣中CO2濃度。呼吸性堿中毒案例分析患者男性，48歲，因急性粘連性腸梗阻入院3天。入院后禁食，胃腸減壓，每天靜脈滴注5%葡萄糖鹽水1000ml，10%葡萄糖2000ml，每天尿量為1500ml.體格檢查：患者表情冷淡，軟弱無力，腹脹，腸鳴音減弱，腱反射減弱。實驗室：鈉145mmol/L,鉀3.0mmol/L，HCO3-28mmol/L,尿呈酸性。案例分析請問：1、本患者發生何種代謝紊亂？2、請分析發生的原因。3、提出目前患者主要的護理診斷。4、處理原那么如何？應該注意哪些問題？1〕低鉀血癥2〕禁食3天，靜脈補液沒有補鉀，鉀攝入缺乏腸梗阻導致大量消化液積聚腸腔、胃腸減壓抽出消化液，造成鉀的大量喪失每天尿量1500ML每天輸注大量葡萄糖，糖原合成，鉀轉入細胞3〕活動無耐力/營養失調/潛在堿中毒危險4〕盡快解除梗阻，靜脈補鉀。補鉀四不宜。謝謝鉀的正常代謝血清鉀濃度3.5~5.5mmol/L(血管)〔消化道〕〔皮膚〕〔腎〕糞〔10%左右〕尿〔占80%以上〕鉀分布異常---表現〔3〕體內轉移①大量輸注葡萄糖溶液，尤其是與胰島素合用時，可使鉀向細胞內轉移鉀分布異常---表現②堿中毒時鉀向細胞內