本章的學習要求：一、掌握1．高血壓病的治療目標，主要降壓藥物的種類、適應癥及代表藥物。2．高脂血癥的治療目標，他汀類藥物的藥理作用和臨床應用。二、熟悉1．高血壓治療的個體化原則。2．心衰的治療藥物原則。二、了解1．血壓的測量方法。2．降壓藥物的選擇。3．心力衰竭的治療藥物種類。現在是1頁\一共有52頁\編輯于星期四第一節高血壓病的藥物治療

心血管疾病主要危險因素包括：高血壓、吸煙、肥胖、缺乏體力活動、血脂紊亂、糖尿病、早發心血管疾病家族史等。而高血壓是最常見的心血管疾病之一,高血壓是導致腦卒中、導致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危險因素之一。因為人體的動脈血管是一個閉合的管道系統，在這個管道系統中，心臟是血液循環中的壓力泵，心、腦、腎是三個重要的生命器官。當高血壓長期得不到有效控制時，就會引起心、腦、腎等生命器官的損害（見下圖）。現在是2頁\一共有52頁\編輯于星期四現在是3頁\一共有52頁\編輯于星期四發病機制交感神經活性亢進：CNS功能改變，交感神經系統活性亢進，兒茶酚胺濃度升高，CO↑，阻力小動脈和小靜脈收縮增強→BP↑腎素－血管緊張素－醛固酮系統(RAAS)激活：血管緊張素II為最重要的效應物質，作用于AT1受體使小動脈收縮刺激醛固酮↑→腎臟潴留過多水鈉→血容量↑→BP↑刺激去甲腎上腺素分泌4心血管系統疾病的藥物治療現在是4頁\一共有52頁\編輯于星期四臨床表現大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平正相關可出現視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發生并發癥時才發現5心血管系統疾病的藥物治療現在是5頁\一共有52頁\編輯于星期四一、臨床表現：長期高血壓可表現為小動脈中層平滑肌增殖和纖維化，管壁增厚和管腔狹窄，導致重要靶器官如心、腦、腎等器官缺血，也是促進動脈粥樣硬化形成和發展的重要因素之一。具體表現在心臟、腦、腎臟、視網膜的病變。1、心臟損害：長期高血壓，心臟做功增加，心臟可出現代償性肥厚或擴大，形成高血壓心臟病；進一步發展，心臟會因過度勞而出現心功能衰竭；

另外，長期高血壓會引起冠狀動脈病變，同時血壓增高會增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引發心絞痛、甚至心肌梗塞。

2、腦血管損害：高血壓可使腦血管發生硬化、痙攣、狹窄，出現頭暈、肢體功能障礙等腦缺血性病變，如腦梗塞（包括腔隙性梗塞）、短暫性腦缺血等；如血壓突然升高，會引起高血壓腦病，高血壓危象，甚至腦出血危險病情。現在是6頁\一共有52頁\編輯于星期四3、腎臟損害：腎臟血管發硬化、狹窄等病變時，可引起腎臟損害與功能障礙，尿中出現蛋白、紅細胞、管型等，腎功能可逐漸減退，引起腎功能衰竭、尿毒癥。

4、高血壓對眼底損害：高血壓還會引起視網膜動脈痙攣、硬化與狹窄，使視網膜發生出血、滲出，嚴重時出現視乳頭水腫。可引起視物不清，視物變形等視覺障礙。

以上高血壓所引起的危害，是綜合而言的。具體到每個高血壓病人來說，高血壓的危害與病情危險，要根據病史的長短，病情的輕重，心腦血管危險因素（如高血壓、糖尿病、高血脂等）的多少，個人的體質等綜合決定。

腎血管高血壓圖現在是7頁\一共有52頁\編輯于星期四二、高血壓的臨床分期：國內采用1999年世界衛生組織及世界高血壓聯盟關于高血壓的診斷和分級標準：理想血壓：收縮壓<120mmHg，舒張壓<80mmHg；

正常高限：收縮壓130-139mmHg，舒張壓85-89mmHg;

1級高血壓：收縮壓140-159mmHg，舒張壓90-99mmHg（亞組：臨界高血壓，收縮壓140-149mmHg，舒張壓90-94mmHg）;

2級高血壓：收縮壓160-179mmHg，舒張壓100-109mmHg;

3級高血壓：收縮壓≥180，舒張壓≥110mmHg，單純收縮期高血壓收縮壓≥140mmHg（亞組：臨界收縮期高血壓，收縮壓140-149mmHg），舒張壓<90mmHg。

現在是8頁\一共有52頁\編輯于星期四三、高血壓的測量與相關檢查1.通過聽診測量:為了測量準確,至少應測量2次。2.體格檢查：3.實驗室檢查和其他診斷步驟

現在是9頁\一共有52頁\編輯于星期四四、高血壓的治療

最大限度地降低心血管發病和死亡的總危險！（一）目標10心血管系統疾病的藥物治療現在是10頁\一共有52頁\編輯于星期四抗高血壓藥物降壓目標1、普通高血壓患者：血壓降至<140/90mmHg.2、年輕人或糖尿病及腎病患者：血壓降至<130/80mmHg.3、老年人：收縮壓降至<150mmHg.11心血管系統疾病的藥物治療現在是11頁\一共有52頁\編輯于星期四（二）生活方式調整健康的生活方式對預防高血壓非常重要，是治療高血壓必不可少的部分。降低血壓的主要生活方式調整包括：超重和肥胖者應減輕體重；采用終止高血壓膳食療法，即提倡富含鉀和鈣的飲食方法；減少鈉的攝入；增加體力活動；限制飲酒。調整生活方式能降低血壓，提高降壓藥物的療效，降低心血管危險。（三）藥物治療1.利尿劑2.腎上腺素受體阻滯劑3.鈣通道阻滯劑（CCB）4.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）5.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）目前常用的降壓藥現在是12頁\一共有52頁\編輯于星期四藥物治療藥物治療原則低劑量開始，保證療效，逐步加量保持24小時血壓穩定，防止靶器官損害Qd用藥→24h效果聯合用藥13心血管系統疾病的藥物治療現在是13頁\一共有52頁\編輯于星期四目前常用的降壓藥物：

14心血管系統疾病的藥物治療現在是14頁\一共有52頁\編輯于星期四1.利尿劑（2）適應證：適用于輕、中度高血壓。屬于基礎用藥，能增強其他降壓藥物的療效

（1)分類：

①噻嗪類：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲達帕胺；②袢利尿藥：呋塞米、托爾塞米和布美他尼；③保鉀利尿藥：螺內酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。（3）不良反應：低血鉀癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發生在大劑量時。其它不良反應主要是乏力及尿量增多。（4）禁忌證：痛風者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀。腎功能不全者禁用。現在是15頁\一共有52頁\編輯于星期四2．腎上腺素受體阻滯劑（3)不良反應：（1)分類：①α受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和烏拉地爾.②β受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、噻嗎洛爾、比索洛爾、卡替洛爾和噴布洛爾.③α、β受體阻滯劑：拉貝洛爾、阿羅洛爾和卡維地洛。（4）禁忌證：β受體阻滯劑的抑制心功能，還會增加氣道阻力，增加胰島素抵抗，掩蓋降糖治療過程中的低血糖癥，用藥時應予以注意。急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病等。糖尿病及血脂紊亂者慎用。①適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并心絞痛患者。②對老年人高血壓療效相對較差。（2）適應證：現在是16頁\一共有52頁\編輯于星期四3．鈣通道阻滯劑

（1)分類：①二氫吡啶類：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等；②非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓。（2）適應證：長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。對嗜酒患者也有明顯降壓作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。

（4）禁忌證：非二氫吡啶類抑制心肌收縮力自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用。(3)不良反應:在開始治療階段反射性交感神經活性增強,尤其在使用短效制劑時,引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。現在是17頁\一共有52頁\編輯于星期四注意起效快，作用強劑量與療效呈正相關，療效個體差異較小方案：與其他類型降壓藥物聯合治療能明顯增強降壓作用18心血管系統疾病的藥物治療現在是18頁\一共有52頁\編輯于星期四4．血管緊張素轉換酶抑制劑⑴分類卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。⑵適應證(3)不良反應

①對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。

②特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。①刺激性干咳發生率約10－20％，可能與體內緩激肽增多有關，停藥后消失。②血管性水腫，較少發生。③高血鉀癥。

（4）禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側腎動脈狹窄患者禁用。

現在是19頁\一共有52頁\編輯于星期四

起效緩慢，3～4周達最大作用方案：限制鈉鹽攝入或聯合使用利尿劑可使起效更迅速和作用增強不良反應及藥療須知1.低血壓：從小量開始，于飯前1小時服2.刺激性干咳：有時需停藥3.腎功能不全者慎用，腎動脈狹窄或單腎者禁用4.血管神經性水腫少見而危險5.可增強利尿藥及地高辛的作用注意20心血管系統疾病的藥物治療現在是20頁\一共有52頁\編輯于星期四5．血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）

⑴分類：常用制劑氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。

(2)適應證：①對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。

②特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。

⑷禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側腎動脈狹窄患者禁用。(3)不良反應:直接與藥物有關的不良反應很少。現在是21頁\一共有52頁\編輯于星期四起效緩慢，6～8周達最大作用作用持久而平穩，持續時間能達到24小時以上方案：低鹽飲食或與利尿劑聯合使用能明顯增強療效注意：治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳注意22心血管系統疾病的藥物治療現在是22頁\一共有52頁\編輯于星期四（四）抗高血壓藥物的治療選擇1、個體患者的血壓控制多數高血壓患者需2種或更多的抗高血壓藥來達到目標。噻嗪類利尿劑應作為多數患者的初始用藥，單獨或與一種其它類型的抗高血壓藥物聯合使用（ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB）的益處已被隨機對照臨床試驗的結果證實。書上表9-1-4列出高血壓聯合用藥情況。現在是23頁\一共有52頁\編輯于星期四存在并發癥和合并癥時的降壓治療并發腦血管病：要求降壓緩慢、平穩可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯合用藥并發冠心病：宜選用β受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑盡可能選用長效制劑24心血管系統疾病的藥物治療現在是24頁\一共有52頁\編輯于星期四存在并發癥和合并癥時的降壓治療并發心力衰竭：小劑量開始無癥狀心力衰竭者應選擇β受體阻滯劑和ACEI方案：癥狀明顯的心力衰竭應采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯合治療25心血管系統疾病的藥物治療現在是25頁\一共有52頁\編輯于星期四并發慢性腎功能衰竭：方案：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物聯合使用ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化ACEI或ARB在在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化存在并發癥和合并癥時的降壓治療26心血管系統疾病的藥物治療現在是26頁\一共有52頁\編輯于星期四存在并發癥和合并癥時的降壓治療并發糖尿病：積極控糖、降壓方案：

ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖控制27心血管系統疾病的藥物治療現在是27頁\一共有52頁\編輯于星期四2、有并發癥和合并癥患者的降壓藥物選擇強適應癥推薦藥物利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭√√√√√心肌梗死后√√√冠心病危險因素√√√√糖尿病√√√√√慢性腎病√√預防腦卒中復發√√現在是28頁\一共有52頁\編輯于星期四3、高血壓急癥和亞急癥的藥物治療硝普鈉可用于各種高血壓急癥；硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時高血壓急癥；尼莫地平主要用于高血壓危象或急性腦血管病時高血壓急癥。4、選擇抗高血壓藥物時應考慮的其他問題（1）抗高血壓藥物對其他伴隨疾病的影響噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質疏松患者的礦物質脫失；

β受體阻滯劑可治療心房快速房性心律失常/心房顫動、偏頭痛、甲亢、特發性震顫或手術期高血壓；

CCB治療雷諾綜綜合癥和某些心律失常；受體阻滯劑可治療前列腺疾病。

(2)個體化治療有功功率原則：逐步降壓；個體化用藥；單藥開始，階梯式加藥；聯合用藥優于大劑量單一用藥；用藥需足量；不驟停或突然撤藥；大多數患者需終身用藥；降壓藥物應對患者智力、體力、精神狀況、情緒與性生活無明顯的影響。現在是29頁\一共有52頁\編輯于星期四第二節高血脂癥一、病因血脂是指血漿中甘油三酯、膽固醇和類脂的總稱，須與載脂蛋白結合轉運高血脂癥常指血漿中高膽固醇，高甘油三酯或兩者兼有高血脂癥分為原發性與繼發性兩種30心血管系統疾病的藥物治療現在是30頁\一共有52頁\編輯于星期四

血漿中所含的脂類膽固醇（Ch）膽固醇酯（CE）甘油三酯（TG）磷脂（PL）＋載脂蛋白（apo）脂蛋白系統（LPs）血漿31心血管系統疾病的藥物治療現在是31頁\一共有52頁\編輯于星期四脂蛋白的代謝：

CM----將體外TG運送至肝及脂肪組織

VLDL---將體內TG運送至肝外組織

LDL----將體內Chol運送至肝外組織

HDL----將外周Chol運送至肝內高脂蛋白血癥的分型32心血管系統疾病的藥物治療現在是32頁\一共有52頁\編輯于星期四血漿脂質代謝紊亂或高密度脂蛋白（HDL）濃度＜正常濃度

血脂代謝紊亂有原發性和繼發性之分。前者是由于遺傳缺陷，使血脂蛋白的合成、組成、結構和釋放發生某種缺陷，或參與血脂代謝的酶或受體的數量或功能發生某種缺陷，一般稱為家族性脂代謝紊亂。繼發性脂代謝紊亂，多由于糖尿病、甲狀腺功能紊亂、肝病和腎病等引起的。極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）中間密度脂蛋白（IDL）濃度＞正常濃度33心血管系統疾病的藥物治療現在是33頁\一共有52頁\編輯于星期四二、血脂異常的分類分類方法分類名稱癥狀1.表型分類法I型高脂蛋白血癥血漿中CM增加，血脂測定TG升高，TC正常或輕度增加，此型臨床上較為罕見。

IIa型高脂蛋白血癥血漿中僅LDL增加，血脂測定TC升高，TG正常。此型臨床常見。

IIb型高脂蛋白血癥血漿中VLDL和LDL均增加。血中TC和TG均升高。此型臨床相當常見。

III型高脂蛋白血癥血漿中乳糜微粒和VLDL殘粒水平增加，血脂TC和TG均明顯增加，此型臨床上很少見。

IV型高脂蛋白血癥血漿中VLDL增加。血脂TG水平明顯升高，TC正常或偏高。此型臨床常見。

V型高脂蛋白血癥血漿中CM和VLDL水平升高。血脂TG升高明顯，TC亦升高。此型臨床不常見。

2.簡易分類法高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥現在是34頁\一共有52頁\編輯于星期四分類方法分類名稱癥狀3.按是否繼發于全身性疾病分類原發性由先天基因缺陷所。繼發性由一些全身性疾病引起血脂異常。4.基因分類部分高脂血癥患者存在單個或多個遺傳基因的缺陷。現在是35頁\一共有52頁\編輯于星期四三、高脂血癥的藥物治療（一）．治療目標

1降低脂蛋白-膽固醇（LDL－C）水平。影響降低LDL-C目標值的主要危險因素（1）吸煙（2)高血壓（3）低HDL-C(4)早發冠心病家族史（5）年齡（6）糖尿病（7）高密度脂蛋白高明確有無冠心病的主要危險因素高膽固醇，吸煙，高血壓，糖尿病，考慮患者是否合并有這些冠心病的主要危險因素，有助判斷患冠心病的危險程度，由此決定降低LDL-C的目標值。4明確冠心病等危證現在是36頁\一共有52頁\編輯于星期四（二）治療原則1、一級預防臨床上未發現冠心病或其他部位動脈粥樣硬化性疾病者，屬于一級預防。重點是改善生活方式：①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量；②增加體力活動；③控制體重。2二級預防已發生冠心病或其他部位動脈粥樣硬化性疾病者屬于二級預防。應將LDL-C降至2.6mmol/L。治療12周后需要根據血脂情況調整藥物降脂治療方案。3降LDL-C治療起始值和達標值依據冠心病危險性高低而決定應用藥物或采用治療性生活方式改變，降LDL-C的起始值和達標值。見書P142現在是37頁\一共有52頁\編輯于星期四（三）降脂藥物

1．HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)

臨床常用的有：洛伐他汀(美降之)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(來適可)、阿妥伐他汀(立普妥)，以及主要成分為洛伐他汀的血脂康。

（1）藥理作用：他汀類有明顯的調血脂作用，對低密度脂蛋白—膽固醇的降低作用最強，膽固醇次之，同時也降低甘油三酯和升高HDL-C。

（2）臨床應用：具有明確的降脂作用，副作用少見，顯著降低冠心病的總死亡率。用于LDL-C升高的高脂血癥。

（3）不良反應：

①他汀類不良反應較少，大劑量應用時偶可出現胃腸反應、肌痛、皮膚潮紅、頭痛等暫時反應。

②某些情況下，他汀類可引起肌病，常見的不適是非特異性的肌肉疼痛或關節痛，通常不伴顯著的肌酸激酶升高。他汀類與環孢霉素、貝特類、大環內酯類抗生素、某些抗真菌藥和煙酸類，肌炎的發生率增加，應慎重或避免使用。現在是38頁\一共有52頁\編輯于星期四

2.苯氧芳酸類或稱貝特類常用藥物有吉非貝齊(諾衡，康力脂)，非諾貝特(立平之)，苯扎貝特(必降脂)，環丙貝特（1）藥理作用：貝特類既有調脂作用也有非調脂作用。能降低血漿TG和提高HDL-C水平，減少VLDL的合成和分泌，可輕度降低LDL-C水平。（2）臨床應用：主要用于高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥，對Ⅲ型高脂血癥有較好療效，亦可用于Ⅱ類糖尿病的高脂血癥。（3）不良反應：

患肝、膽疾病、孕婦、兒童及腎功能不良者禁用。與他汀類藥物合用可能增加肌病的危險，應謹慎選用并在治療過程中進行嚴密監測。現在是39頁\一共有52頁\編輯于星期四3．膽酸螯合劑包括考來烯胺(消膽胺)、考來替泊（降膽寧)和考來維侖。（1）藥理作用：使血漿TC和LDL-C濃度降低。（2）臨床應用：故僅適用于Ⅱa、Ⅱb及家族性雜合子高脂血癥，對純合子家族性高膽固醇血癥無效。對Ⅱb型高脂血癥者，應與降TG和VLDL的藥物配合應用。

4．煙酸及其衍生物該類藥物的適用范圍較廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥及I型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂血癥。（四）聯合用藥聯合用藥的原則：增強療效，減少毒副作用。具體見書上P147表。四、高脂血癥的非藥物治療

1、調整飲食，控制體重

2、改善生活方式現在是40頁\一共有52頁\編輯于星期四第四節心衰心力衰竭是指心臟不能泵出足夠的血液以滿足組織代謝需要，或僅在提高充盈壓后方能泵出組織代謝所需要的相應血量的一種病理生理狀態。通常它是由于心肌收縮力下降即心肌衰竭所致的一種臨床綜合征，臨床上以肺循環和（或）體循環的淤血以及組織血液灌注不足為主要特征，又稱充血性心力衰竭。41心血管系統疾病的藥物治療現在是41頁\一共有52頁\編輯于星期四病因基本病因：原發性心肌舒縮功能障礙心肌收縮功能障礙：心肌病變：心肌梗死心肌代謝障礙：嚴重貧血心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.負荷過重壓力負荷過重（后負荷）容量負荷過重（前負荷）42心血管系統疾病的藥物治療現在是42頁\一共有52頁\編輯于星期四誘因：感染：呼吸道感染占首位心律失常：房顫最多見肺栓塞用力過度妊娠、分娩環境、氣候急劇變化貧血、出血其他肺部感染合并肺淤血43心血管系統疾病的藥物治療現在是43頁\一共有52頁\編輯于星期四交感－腎上腺素能系統激活細胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動力學異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應降低心肌細胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標發病機制：44心血管系統疾病的藥物治療現在是44頁\一共有52頁\編輯于星期四臨床表現1.癥狀肺淤血所致呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難（心源性哮喘）端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血：粉紅色泡沫樣痰心輸出量所致的乏力、虛弱泌尿系統癥狀：少尿、腎功能損害一、左心功能不全：45心血管系統疾病的藥物治療現在是45頁\一共有52頁\編輯于星期四

2.體征：一般體征：發紺心臟體征：左室增大，奔馬律，P2肺部體征：兩肺底濕啰音、哮鳴音、胸腔積液46心血管系統