麻醉后恢復室的管理

及并發癥處理PACU的概念PACU是現代麻醉科的重要組成部分，是衡量現代化醫院先進性的重要標志之一。PACU的建立其目的對麻醉后病人進行密切觀察，使術后病人平穩地度過麻醉蘇醒期，也是加速手術室周轉，提高手術室利用率的途徑之一。PACU的歷史1862年英國開始建立起早期的PACU。20世紀30年代美國部分醫院設立了PACU，并在1949年美國紐約醫院手術室委員會已把PACU作為現代外科治療的必要部分。20世紀50年代至60年代PACU在發達國家普遍開展。80年代PACU服務于門診病人。我國PACU的設立開始于20世紀50年代末僅在大醫院，且規模小，管理不規范。PACU的房間布置恢復室要求光線充足，設有空氣調節裝置，配有中央供氧中心負壓吸引和多個電源插座。PACU的病床應裝有車輪，床邊裝有可升降的護欄。有條件者PACU內設有護士站，物品儲藏室及污物處理室。PACU的監測設備恢復室內每張床位必須有呼吸機、自動測定心電圖（ECG）、血壓（BP）和脈搏氧飽和度（SpO2）、肌肉松弛、呼氣末二氧化碳（PetCO2）等監測儀，其中數臺監測儀中配有直接動脈、靜脈、肺動脈、肺動脈楔亞、顱內壓、深度監測裝置。緊急搶救車備有移動的緊急氣管插管推車，包括各種型號的口、鼻、咽通氣管、氣管導管、喉鏡、通氣面罩、簡易呼吸囊、同步除顫器及起搏器、肺動脈穿刺配件、換能器、連接管、胸腔引流包、氣管切開包等。人員配備及要求恢復室工作人員必須掌握以下各項技能：復蘇措施和各種藥物及儀器設備的使用。氣管插管術氣管拔管的指征和時機。各種監測的使用，并能判定各種指標的臨床意義。呼吸機的使用。常用藥物升壓藥、降壓藥。強心苷、抗心律失常藥、利尿藥。抗膽堿能藥、抗膽堿酯酶藥。中樞興奮藥及平喘藥、鎮靜、鎮痛及拮抗藥。凝血藥及抗凝藥。激素、抗組織胺藥。其它（包括50％GS、10％氯化鈣或10％葡酸鈣，5％碳酸氫鈉，局部麻醉藥和血漿代用品等）。進入PACU的標準全麻術后未蘇醒或蘇醒不全病人。術畢病人清醒、但呼吸循環不穩定者。區域阻滯不全，術中輔助較深靜脈麻醉的病人，或阻滯麻醉發生并發癥（局麻藥進入靜脈、氣胸）或手術需要（頸動脈內膜切除術）。椎管內麻醉平面過高者（阻滯平面在T4以上）或呼吸循環尚未穩定者。麻醉醫生與PACU工作人員的交接班內容患者姓名、性別、年齡與麻醉有關的過去史、現病史及藥物過敏史。麻醉方法、麻醉中的并發癥、麻醉藥及用量、麻醉鎮痛藥、肌松劑的種類、用量和最后一次的用藥時間。手術名稱、術中出血量、輸液的種類與用量、輸血總量、尿量及患者的生命體征。術中異常情況、處理經過和處理結果。交班同時與蘇醒室工作人員共同完成病人入PACU的首次監測（BP、HR、PetCO2和SpO2等），如情況異常，共同處理。病人拔管前的指標病人循環穩定。自主呼吸正常，呼吸次數<20次/分，呼氣末二氧化碳曲線評分正常，PetCO2<45mmHg，無支氣管痙攣現象，SpO2>95%（吸空氣條件下）。距末次肌松藥使用時間>1小時，并已行肌松拮抗。肌松監測TOF比值>75%。麻醉后恢復評分表（Aldret）觀察指標評分012肌力無肌體活動能活動二個肢體，有限地抬頭能活動四肢與抬頭呼吸需輔助呼吸能保持呼吸道通暢正常呼吸與咳嗽循環（mmHg）與手術前血壓相比≥50，EKG明顯變化20～50，EKG輕微變化20，無EKG變化SpO2輔助吸氧下<92％輔助吸氧下>92％吸空氣下>92％神志無任何反應嗜睡，但對刺激有反應清醒PACU工作人員轉運病人的工作常規將病人送離恢復室時，電告病房，以便病房作好接班準備。在所有病人的轉運途中必須有EKG、SpO2和NIBP監測。蘇醒室工作人員負責送病人返回病房。到達病房，協助接班人員將病人安全地抬到病床。測量BP、SpO2，并向病房醫生、護士交班有關病人當時地生命體征，雙方及家屬共同確認病人已安全清醒，生命體征平穩后方可離開，如出現情況異常應及時處理。PACU并發癥及處理惡心嘔吐的原因吸入麻醉藥在蘇醒階段的低濃度對氣道及嘔吐中樞的刺激引起咳嗽和惡心嘔吐。靜脈鎮痛藥（Ketamine、曲馬多）對大腦邊緣系統的刺激引起中樞性惡心嘔吐，而阿片類藥物（芬太尼、嗎啡、度冷丁）對大腦極后區的阿片受體作用引起惡心嘔吐。疼痛和內臟牽拉反射，胃腸道機械感受器受到刺激引起反射性嘔吐。體位改變導致前庭系統的刺激誘發嘔吐。惡心嘔吐的處理一旦發生嘔吐，立即采取頭低位，使聲門裂高于食道入口，讓胃內容物從口角流出并用吸引器清除口咽部胃內容物以減少誤吸機會，并針對上述原因處理。藥物處理小劑量氟哌利多、胃復安、地塞米松靜脈注射。止吐藥選擇。止吐藥種類Ondensetron（恩丹西酮、歐貝、樞復寧）于手術結束前30’靜脈注射4mg或發生惡心嘔吐時立即靜脈注射4～8mg。Granisetron（樞星、格蘭西隆）3mg溶于0.9%Nacl20CC靜脈注射。上呼吸道梗阻的原因全麻神經肌肉阻滯恢復不完全、舌后墜、喉痙攣和氣道水腫、頸部手術切口血腫壓迫引起靜脈和淋巴回流受阻造成嚴重水腫及各種原因造成的聲帶麻痹導致誤吸。低氧血癥的原因肺內右向左分流增加，通氣/血流比例下降，其中分泌物堵塞了支氣管、氣管導管過深進入支氣管、氣胸等造成的肺不張是引起右向左分流增加的主要原因。術畢麻醉藥和肌松藥的殘余作用加上術畢低通氣以恢復動脈血中正常CO2分壓所造成吸入氧量下降。胃內容物誤吸。心輸出量降低：心輸出量降低可增加氧含量低的混合靜脈血通過右向左分流直接進入體循環進一步降低PaO2。疼痛：疼痛可產生屏氣或殘缺呼吸，引起肺泡萎縮。其它：包括高齡、肥胖、術后寒戰、手術部位、手術時間均可加重術后低氧血癥的發生率。肺水腫的處理保證內臟氣管合適灌注。降低肺的肺水壓：利尿、限制輸液量及血管擴張劑的應用。采用PEEP模式的機械通氣。低血壓的原因心臟前負荷下降（容量不足）。全身血管阻力（SVR）下降，其中椎管內廣平面阻滯，血制品過敏，嚴重酸中毒及麻醉藥的殘余作用均可造成SVR的下降。心肌收縮力減弱：可能跟麻醉藥直接對心肌抑制，容量負荷過多，導致肺水腫、低氧血癥、心肌缺血、電介質酸堿平衡紊亂有關。低血壓的處理快速輸入晶體液、膠體液或全血。α、β受體激動藥的應用：加Pamine2～5mg/kg/min腎上腺素0.02～1mg/kg/min高血壓的原因疼痛膀胱膨脹、液體過量。低氧血癥、顱內壓升高。血管收縮藥應用不當。麻醉恢復期發生高血壓的標準收縮壓>190mmHg、舒張壓>110mmHg。超過術前基礎血壓的25％。高血壓的處理止痛。病人自控鎮痛（patientcontrolledanalgoria,PCA）靜脈（V）、肌肉（M）注射局部區域感覺神經阻滯鎮痛藥物、目前常用藥物包括酮洛酸30mg靜脈注射，以后每6～8小時靜脈注射15mg芬太尼25～50ug靜脈注射度冷丁25～50mg靜脈注射降壓藥的應用β－受體阻滯藥拉貝洛爾2～5mg靜脈注射艾司洛爾25～50ug/kg·min鈣通道阻滯藥維拉帕米2.5～5mg靜脈注射尼卡地平1.5～3ug/kg·min硝酸酯類硝酸甘油0.5ug/kg·min硝普鈉0.3～3ug/kg·min心律失常的原因交感神經興奮、低氧血癥、高二氧化碳血癥。電介質和酸堿代謝失衡。心肌缺血等。常見的心律失常室上性心律失常竇速、陣發性室上性心動過速、竇性心動過緩室性心律失常。心律失常的處理竇速：尋找原因進行適當治療。陣發性室上性心動過速：包括陣發性房性心動過速、房顫、房撲。同步電復律維拉帕米和艾司洛爾西地蘭竇緩高位神經阻滯，迷走神經興奮、β－受體阻滯和顱內壓升高等。可用阿托品或小劑量異丙腎上腺素，無效時裝起搏器。室性心律失常凡室早為多源地短陣發作必須治療。糾正誘發因素，如低O2、心肌缺血、低鉀、低鎂和酸中毒。先xylocaine1～1.5mg/kg靜注，然后以1～4mg/min進行靜脈點滴。心肌缺血或梗死ST段抬高或壓低是心肌缺血的特殊表現。查找心肌氧供和氧需失衡的原因，包括低氧血癥、貧血、心動過速、低（高）血壓，并加以糾正。采用推注泵輸入低濃度的多巴胺或硝酸甘油。泌尿系統并發癥的原因低血容量或心排血量降低造成腎灌注壓下降，其中包括休克、膿毒癥和創傷性引起的急性腎小管壞死。泌尿系統并發癥的處理在有創監測下，根據原因快速輸液（血）或應用適量的利尿劑。蘇醒延長的原因麻醉藥物的殘余作用，加上高齡、肝腎功能低下的病人，其藥物在肝內降介和排泄能力低下，導致藥物在體內蓄積。麻醉中低氧：術中低血壓（血壓<50mmHg）、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（SpO2<75％）及貧血（急性血紅蛋白<50g/L時）均可出現意識障礙。其它。低血糖（<2.8mmol/L）。糖尿病酮性昏迷。高滲性昏迷。嚴重水、電介質紊亂。腦疾患。低溫。損傷意識的手術。蘇醒延長的處理尋找原因：檢查體溫、血糖、電介質和血氣，針對原因進行處理。拮抗劑的應用：分別應用拮抗麻醉性鎮痛藥、鎮靜藥和肌松劑的殘余作用。以上處理仍不醒要考慮一些特殊原因如顱內壓升高、腦栓塞等。蘇醒期譫妄的原因常見于精神疾病的病人。譫妄可能是低氧血癥、酸中毒、低血糖、顱內損傷和嚴重疼痛的癥狀之一。蘇醒期譫妄的處理吸氧。鎮痛。選用抗精神病藥（氟哌利多）或鎮靜藥（安定、咪唑安定）。術后疼痛的原因主要是術畢麻醉藥物濃度降低及手術切口引起的疼痛。術后疼痛的處理小劑量應用麻醉性鎮痛藥以達最大的鎮痛效果或采用PCA技術。應用區域阻滯（肋間神經阻滯和硬膜外阻滯－避免麻醉性鎮痛藥所誘發的呼吸抑制等并發癥）尤其嚴重肺部感染病人。全麻后低溫的原因室溫過低，大量輸入低溫的液體（血液）、內臟長時間暴露于空氣中。全麻藥物不同程