內科主治醫師專業實踐能力-13（總分：100.00，做題時間：90分鐘）一、A3/A4型題（總題數:16,分數：56.00）男性，67歲，晚飯后散步時突感胸骨后壓迫性疼痛，伴出汗，持續1小時不緩解。查：呼吸28次/分，血壓80/50mmHg（10.7/6.7kPa）,神志淡漠,口唇發紺,四肢冰涼,脈搏細弱。雙肺腋中線后可聞及細小濕性啰音,心率110次/分,可聞及室性奔馬律。（分數：3.00）（1） .擬診斷為（分數：1.00）肺部感染急性心肌炎急性前壁心梗丿急性肺栓塞急性心包炎解析：（2） .該患者的合并癥為（分數：1.00）低血容量性休克心源性休克丿肺部感染腦血管意外心律失常解析：（3） .首選最佳治療措施是（分數：1.00）急診經皮冠脈成形術（PTCA）丿靜脈溶栓治療對癥治療擴血管治療抗凝治療解析：男性,60歲,因心肌梗死后反復出現心律不齊服用阿替洛爾治療,1周來反復發作心前區疼痛伴暈厥。高血壓病15年。（分數：4.00）（1） .暈厥最可能的原因是（分數：1.00）心房顫動心房撲動陣發性室上性心動過速陣發性室性心動過速丿二度I型房室傳導阻滯解析：（2） .為明確診斷,最有價值的檢查手段是（分數：1.00）超聲心動圖心電圖動態心電圖丿心肌核素顯像冠狀動脈造影解析：（3） .該患者出現上述心律失常的主要病因可能是（分數：1.00）心肌缺血丿電解質紊亂阿替洛爾過量心功能不全高血壓腦病解析：（4）.患者治療藥物應首選（分數：1.00）利多卡因丿維拉帕米普羅帕酮普魯卡因酰胺奎尼丁解析：男性，63歲，咳嗽、咳痰30年，活動后氣短6年，加重1周來診。查體：桶狀胸，雙肺哮鳴音，雙肺底濕性啰音。（分數：3.00）（1） .最可能的診斷是（分數：1.00）肺間質纖維化慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫丿肺結核支氣管肺癌支氣管哮喘解析：（2） .下述病史中對診斷意義較大的是（分數：1.00）40年前曾患氣胸5年前患結核性胸膜炎，正規抗結核治療1年，已愈吸煙40年，20支/日丿其父死于肺癌2年前曾患肺炎解析：（3）.當前沒有必要進行下述哪項檢查（分數：1.00）肺功能痰細菌培養血氣分析胸片纖維支氣管鏡丿解析：男性，45歲。有胃病史10余年，近1年癥狀加劇，胃納不佳就診。胃鏡檢查見胃角潰瘍，幽門螺桿菌（+）。（分數：3.00）（1）.在問診時最有診斷價值的病史是（分數：1.00）上腹部疼痛無規律性饑餓痛為主，進食后緩解午夜痛為主疼痛往往發作于餐后0.5?lh丿發作性劇痛解析：（2）.胃良性潰瘍與惡性潰瘍主要鑒別方法是（分數：1.00）根據疼痛程度根據全身情況根據大便隱血持續陽性根據內科治療療效根據胃鏡與X線鋇餐檢查丿解析：（3）.本病例的最佳治療方法是（分數：1.00）羥氨芐青霉素（阿莫西林）加甲硝唑多潘立酮（嗎丁啉）加羥氨芐青霉素（阿莫西林）手術切除生胃酮鉍劑加羥氨芐青霉素（阿莫西林）加甲硝唑丿解析：女性，25歲，發熱、咽痛2天后出現肉眼血尿。血壓130/70mmHg（17.3/9.4kPa）,扁桃體II度腫大、充血,余查體未見異常。血肌酐正常。（分數：5.00）（1）.對診斷及鑒別診斷幫助最小的是（分數：1.00）腎活檢尿紅細胞形態尿蛋白定量V血IgA測定抗核抗體（ANA）解析：（2）.有關該病的病理診斷，下述哪項敘述不正確（分數：1.00）電鏡在診斷中沒有價值V必須進行免疫熒光或免疫組化檢查光鏡下可見系膜細胞和基質增生腎組織中可能見到新月體光鏡下可見腎間質呈灶性細胞增生解析：（3） .確診后，下述哪項措施對患者最有利（分數：1.00）積極控制感染V無治療，定期復查尿常規、血壓、腎功能扁桃體切除術口服雷公藤多苷使用止血藥解析：（4） .是否使用糖皮質激素取決于（分數：1.00）感染是否已經控制腎組織中是否有新月體尿蛋白定量V血尿程度使用止血藥解析：（5） .下述各項與該病預后關系最小的是（分數：1.00）腎小球病理類型尿蛋白定量血壓腎間質纖維化血尿程度V解析：女性，17歲，頸部增粗半年，無不適。查體：甲狀腺III度彌漫性腫大，質軟，無壓痛。心率72次/分。T、3T、TSH正常。甲狀腺攝131I率：2小時48%，24小時60%；TGAB、TPOAb（-）。（分數：3.00）4（1）.確診需要進行下述哪一項檢查（分數：1.00）TSAbTBAbT3抑制試驗丿rT3甲狀腺掃描解析：.預計患者最可能出現的異常是(分數：1.00)TSAb(+)TBAb(+)甲狀腺攝碘率可被T3所抑制VrT3增高甲狀腺掃描不顯影解析：.治療應選擇(分數：1.00)觀察碘化食鹽加含碘食物V抗甲狀腺治療L-T4手術解析：女性，37歲，1年前診斷為再生障礙性貧血，經治療好轉。2個月來乏力、頭暈加重，間斷有醬油色尿。Hb60g/L,WBCAX109/L,PLT60X109/L，網織紅細胞8.4%,骨髓增生活躍，細胞外鐵陰性。(分數：2.00).對于該患者，下述哪項檢查最有意義(分數：1.00)Coombs試驗酸溶血試驗冷熱溶血試驗高鐵血紅蛋白還原試驗CD55、CD59測定V解析：.下述哪項治療措施對該患者癥狀的減輕沒有作用(分數：1.00)雄性激素鐵劑糖皮質激素脾切除V骨髓移植解析：男性，16歲，左膝關節疼痛2周。查體：左頜下淋巴結腫大，有壓痛，脾肋下2cm,胸骨、左膝關節及周圍骨骼壓痛°WBC22X109/L，淋巴細胞85%，Hb89g/L。ESR基本正常。(分數：3.00).該患者最可能的診斷(分數：1.00)風濕性關節炎急性淋巴細胞性白血病V傳染性單核細胞增多癥骨關節結核系統性紅斑狼瘡解析：.下一步應做的檢查是(分數：1.00)全身骨掃描淋巴結活檢骨髓象VEB病毒抗體檢測痰菌培養解析：.若出現左側睪丸無痛性腫大，最可能是(分數：1.00)感染擴散變態反應性炎腫瘤浸潤丿繼發感染藥物作用解析：女性，32歲，雙手指關節腫痛1年余，有晨僵，無發熱。雙手腕有壓痛，活動受限，右側第3、4指及左側第2指近端指關節呈梭形腫脹，壓痛明顯，屈曲受限，ANA(+),RF(+),ESR41mm/h。(分數:4.00).最可能的診斷是(分數：1.00)系統性紅斑狼瘡類風濕關節炎丿干燥綜合征骨關節炎強直性脊柱炎解析:.最需要排除的疾病是(分數:1.00)系統性紅斑狼瘡丿類風濕關節炎干燥綜合征骨關節炎強直性脊柱炎解析:.若dsDNA及抗Sm抗體均(-),則ANA(+)的可能是因為合并了(分數:1.00)系統性紅斑狼瘡類風濕關節炎干燥綜合征丿骨關節炎強直性脊柱炎解析：.該患者的首選治療方案為(分數：1.00)非甾體消炎藥腎上腺皮質激素非甾體消炎藥+甲氨蝶吟丿腎上腺皮質激素+甲氨蝶呤非甾體消炎藥+雷公藤解析：患者男性，31歲，主訴心前區刀割樣疼痛、咳嗽，呼吸時加重。體檢：體溫37°C，可聞及心包摩擦音。血WBC18X109/L，心電圖示多數導聯ST段弓背向下型抬高，追問病史，2周前有上呼吸道感染史。(分數：2.00).此時考慮最有可能的診斷為(分數：1.00)結核性心包炎急性非特異性心包炎風濕性心包炎急性化膿性心包炎丿急性心肌梗死解析：（2）.該患者心包積液的性質或特點應為（分數：1.00）量較少積液為膿性丿不能找到化膿性細菌淋巴細胞為主以上都不對解析：男性患者，20歲，3個月來出現間斷性黑噱、暈厥，多在活動時發作，無胸痛及夜間陣發性呼吸困難。查體：無頸靜脈怒張，心界不大，心律整齊，胸骨左緣第3、4肋間有3/6級收縮期雜音，下蹲位減弱，肝臟不大，下肢不腫。（分數：4.00）（1）.患者的初步診斷是（分數：1.00）肥厚梗阻型心肌病丿風濕性主動脈瓣狹窄陳舊性心肌梗死室間隔缺損二尖瓣脫垂解析：（2） .行超聲心動圖檢查，哪一項敘述符合本病特征（分數：1.00）主動脈瓣葉增厚、鈣化，瓣口縮小二尖瓣前葉收縮期前向移動室間隔與舒張期左室后壁之比〉1.3:1丿二尖瓣前葉運動曲線呈“城墻樣”舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細撲動解析：（3） .給本患者做心電圖發現異常，哪一項改變不符合本病特征（分數：1.00）T波倒置左心室肥大ST段抬高丿深而不寬的Q波V1導R波增高，R/S比例增大解析：（4） .本患者選擇下列哪一類藥物治療最好（分數：1.00）洋地黃硝酸酯類血管緊張素轉化酶抑制劑B受體阻滯劑丿腎上腺素能受體興奮劑解析：女，66歲，發現血壓高20余年，胸悶、氣短1年，診斷為高血壓心臟病，1小時前與他人爭執后出現上述癥狀加重，咳粉紅色泡沫狀痰。查體：血壓190/100mmHg,端坐呼吸，心界向左擴大，心率110次/分，雙肺底濕性啰音，下肢無水腫。（分數：2.00）（1） .該患者目前的診斷為（分數：1.00）急性支氣管炎急性左心衰竭丿全心衰竭急性心肌梗死變異型心絞痛解析：（2） .對此患者處理哪項最佳（分數：1.00）咲塞米、西地蘭、硝普鈉丿吸氧、氨茶堿、地高辛嗎啡、地塞米松、螺內酯坐位、多巴酚丁胺、普萘洛爾哌替啶、呋塞米、美托洛爾解析：男性患者，34歲，腹脹、右下腹痛1年半，伴發熱，體溫37°C?38°C，出汗多。查體：一般情況尚可，腹韌，右下腹可觸及3cmX4cm包塊，邊界尚清，壓痛。ESR75mm/h。（分數：3.00）（1） .為明確診斷應采取（分數：1.00）PPD試驗紅細胞沉降率測定胸片找結核灶腹部B超結腸鏡+活檢丿解析：（2） .該患者可能診斷（分數：1.00）右半結腸癌卵巢腫瘤克羅恩病闌尾周圍膿腫增生型腸結核丿解析：（3） .最重要的治療措施是（分數：1.00）抗感染治療激素治療5-氨基水楊酸治療手術切除抗結核治療丿解析：女性患者，56歲，右上腹隱痛1個月余，伴腹脹，既往有乙型肝炎史。查體：肝病面容，腹膨隆，肝肋下8cm，脾肋下4cm，移動性濁音陽性，腹水可見大量紅細胞。（分數：3.00）（1） .該患者最可能診斷（分數：1.50）原發性肝癌丿自發性腹膜炎門脈血栓形成肝膿腫肝腎綜合征解析：（2） .以下哪種實驗室檢查最有意義（分數：1.50）ALTAST白蛋白凝血酶原時間AFP丿解析：患者，男，50歲，蛋白尿5年，乏力、惡心2個月，平時血壓偏高，貧血貌，血壓180/110mmHg，心、肺聽診無異常發現，血肌酐1135Mmol/L，臨床診斷尿毒癥。（分數：6.00）（1）.最可能的病因是（分數：2.00）慢性腎盂腎炎高血壓腎小動脈硬化慢性間質性腎炎慢性腎小球腎炎丿急進性腎小球腎炎解析：（2） .進一步檢查肌酐清除率為8ml/min,血鉀6.8mmol/L，氯100mmol/L，首選治療為（分數：2.00）血液透析丿口服透析低蛋白飲食+必需氨基酸療法靜脈輸注袢利尿劑腎移植解析：（3） .病人在降壓、糾正酸中毒及降鉀治療中，突發四肢抽搐，但神志清楚，無二便失禁，最可能原因為（分數：2.00）低鈉血癥尿毒癥腦病高血壓腦病阿-斯綜合征低鈣血癥丿解析：男性，30歲。因右眼瞼下垂伴眼球固定1周入院。入院第3天洗澡時突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐，隨即出現嗜睡。體檢：頸項強直，右上瞼下垂，右眼球上、下、內運動障礙，克氏征（+）。余神經系統無明顯陽性體征。（分數：6.00）（1） .最可能的診斷為（分數：2.00）腦神經炎蛛網膜下腔出血丿腦梗死急性腦炎腦出血解析：（2） .為明確該病人動眼神經麻痹的病因，對診斷有最大價值的檢查為（分數：2.00）DSA（數字減影血管造影）丿頭顱CT頭顱MRI腰椎穿刺頭顱平片解析：（3） .該病人最可能的病因為（分數：2.00）動靜脈畸形高血壓動脈硬化性動脈瘤先天性動脈瘤丿腦膜腦炎腦腫瘤解析：二、案例分析題（總題數：6，分數：44.00）男性，40歲，反復口腔、肛門潰瘍5年，近1個月雙膝關節酸痛、視力下降。針刺反應陽性。（分數：6.00）（1）.初步診斷考慮的疾病是（分數：2.00）系統性紅斑狼瘡反應性關節炎類風濕關節炎強直性脊柱炎白塞病丿混合性結締組織病解析：.眼底造影提示：視網膜及視神經盤呈彌漫性染色，說明患者眼底(分數：2.00)血管通透性增加色素沉著變性丿炎癥改變水腫增生解析：.目前治療應選用(分數：2.00)雙嘧達莫環磷酰胺丿潑尼松30?60g/d丿地塞米松10mg/d甲潑尼龍1g/d，沖擊3天英夫利西解析：患者，女性，45歲，1981年6月?1990年10月從事油漆工作，作業環境無機械通風排毒設施及自然通風，個人無防毒口罩，穿單位統一著裝的工作服工作。患者從1990年離崗以后未再從事過油漆工作。1993年8月20日，患者因自覺頭痛、頭昏、疲乏無力、眼痛、刷牙出血、月經異常、月經量增多等癥狀入院檢查。入院后對該患者進行了全血、肝功能、心電圖、B超、內科等檢查，結果肝功能、心電圖、B超均未見異常，全血WTK3.6X109/L。(分數：6.00).要明確該患者的診斷，還應進行的臨床檢查是(分數：2.00)每1?2周復查全血，連續3個月丿血苯測定丿尿酚測定丿尿對氨基酚含量測定骨髓穿刺檢查丿血、尿ALA測定解析：.可作為苯作業人員被列為觀察對象的判別指標是(分數：2.00)白細胞數波動于4X109?4.5X109/L(4000?4500mm3) 丿血小板計數波動于60X109?80X109/L(6萬?8萬/mm3) 丿紅細胞計數男性低于4X1012/L(400萬/mm3)，女性低于3.5X1012/L(350萬/mm3丿血紅蛋白定量男性低于120g/L(12g/dl)，女性低于110g/L(11g/dl)丿周圍血細胞計數增高、出現幼稚或形態不正常的血細胞丿中性粒細胞比例降低，淋巴細胞比例降低解析：.苯中毒的臨床表現主要有(分數：2.00)急性苯中毒表現為中樞神經系統的麻醉作用，患者出現興奮、欣快感、步態不穩甚至意識模糊等癥狀V慢性苯中毒對神經系統的損害主要表現為頭痛、頭昏、記憶力減退等類神經癥V慢性苯中毒還可引起感覺運動神經對稱性混合損害，表現為手套、襪套樣分布的肢端末梢神經炎、感覺異常慢性苯中毒可損害造血系統，表現為點彩紅細胞、網織紅細胞、紅細胞增多等慢性苯中毒可引起消化系統損害，表現為食欲缺乏、隱性腹痛等癥狀慢性苯中毒可引起皮膚黏膜病變，表現為脫色素和色素沉著加深解析：患者，男性，77歲，因反復雙下肢凹陷性水腫20余年，發作性呼吸困難、心悸7年，加重1個月入院。偶有咳嗽、咳痰，無吸煙史，無高血壓史。查體:體溫36.3°C,脈搏102次/分，呼吸21次/分，血壓135/75mmHg。口唇發紺，右下肺聞及濕性啰音。頸靜脈充盈，劍突下捫及心尖沖動。雙下肢凹陷性水腫，以右下肢為重。（分數:10.00）（1） .診斷考慮（分數:2.00）COPD慢性肺源性心臟病丿哮喘支氣管擴張癥肺動脈栓塞丿冠心病丿解析:（2） .需行的常規檢查為（分數:2.00）血氣分析V胸片V心電圖V肺動脈造影冠狀動脈造影D-二聚體V解析:（3） .提示：血氣分析：pH7.43,Pm46mmHg,Rb45mmHg，AB24mmol/L。血常規：WBC2.97X109L，RBE4.53X1012/L，Hbl60g/L,PLT78X109/L，N%61.6%。D-二聚體759.21^g/L。胸片：肺動脈段突出，心胸比約0.6，雙下肺密度增高病灶，右側肋膈角模糊。心電圖：竇性心動過速，肺性P波，右室高電壓，V?VST15段壓低0.05?O.lmV。為進一步明確診斷，需行的檢查為（分數：2.00）冠狀動脈造影支氣管激發實驗胸部CT增強V外周深靜脈B超V超聲心動V核素肺通氣/灌注掃描V解析：（4） .提示：外周血管B超：右側大隱靜脈曲張，局段管腔瘤樣擴張，右側大隱靜脈反流時間延長。胸部CT+增強：雙肺多發性肺小動脈栓塞。以下處理正確的是（分數：2.00）尿激酶吸氧V抗生素肝素V安裝下腔靜脈濾器V甲潑尼龍解析：（5） .應用抗凝藥治療后監測凝血功能，適當的是（分數：2.00）APTT是對照值的1.2?2.0倍APTT是對照值的1.5?2.5倍APTT是對照值的1.5?2.0倍VINR維持在2.0?3.0VINR維持在2.0?5.0INR維持在4.0?5.0解析：患者女性，43歲，雙手指疼痛1年，遇冷時出現雷諾現象，近1個月出現對稱性指關節皮膚腫脹、變硬、增厚，并出現吞咽困難。（分數：6.00）（1）.初步診斷考慮（分數：2.00）系統性紅斑狼瘡系統性硬化癥丿類風濕關節炎骨關節炎混合性結締組織病多發性肌炎解析：（2）.為進一步明確診斷，下一步應做的檢查是（分數：2.00）ANA譜丿腫脹皮膚活檢丿RF雙手X線攝片V食管鋇餐造影V胃鏡解析：（3）.患者出現咳嗽、氣短，胸片提示肺部線狀纖維化條紋增多，應加用的治療是（分數：2.00）免疫抑制劑V前列環素秋水仙堿干擾素英夫利西抗生素解析：患者，女性，35歲，咳嗽咳痰伴間斷低熱40余天，院外曾經服用多種抗生素效果不佳。無吸煙史。既往體健，無結核和肝炎病史。查體：體溫37.8°C，脈搏79次/分，呼吸19次/分，血壓140/?70mmHg。淺表淋巴結無腫大，氣管居中，胸骨左側第2肋間和左側肩胛間區可聞及吸氣相干鳴音，咳嗽后不消失。血常規Hb100g/L，WBC5.6X109/L，中性粒細胞59%，淋巴細胞41%。血沉：4lmm/h。胸部平片未見明顯異常。（分數：8.00）（1） .該患者最可能的診斷是（分數：2.00）急性支氣管炎支氣管哮喘支氣管肺癌支氣管內膜結核V慢性阻塞性肺病縱隔淋巴結結核解析：（2） .為明確診斷，確診該病的最簡捷的辦法是（分數：2.00）纖維支氣管鏡檢查胸部高分辨CT檢查痰脫落細胞學檢查PET檢查痰液涂片抗酸桿菌檢查VPPD檢查解析：（3）.該患者連續5次痰找抗酸桿菌陰性，為明確診斷可采用的方法是（分數：2.00）纖維支氣管鏡檢查丿胸部高分辨CT檢查丿痰脫落細胞學檢查PET檢查結核抗體檢測丿PPD檢查丿解析：（4）.纖維支氣管鏡檢查明確為左側主支氣管