咯血的多層螺旋CT血管成像第1頁/共45頁咯血為常見病。CTA對咯血的診斷非常有價值。今年來，國家的好政策使我們能夠買高檔的CT。建議大家充分利用這些設備，此為目的第2頁/共45頁內

容咯血為什么需要行CTA檢查咯血概述咯血CTA檢查方法（含圖像處理注意事項）與咯血有關的血管的影像表現第3頁/共45頁咯血為什么需要行CTA檢查咯血為臨床常見急癥。大咯血不及時處理后果嚴重對于臨床反復咯血及大咯血往往需要進行介入下支氣管動脈栓塞治療。對咯血患者行支氣管動脈栓塞治療療效可靠，已經成為急診處理的重要及首選方法但咯血原因眾多，除了支氣管動脈外，非支氣管動脈體循環系統供血、血管畸形（與顱腦AVM原理不同）、肺動脈疾病等也可引起咯血，一旦遺漏這些情況，治療會無效或效果差，或再咯血明確責任血管非常重要超聲、胸片、透視、MRI無能為力DSA也有很多缺陷，無法全面了解病變情況第4頁/共45頁咯血為什么需要行CTA檢查支氣管動脈、肺動脈異常用DSA檢查非常麻煩、危險性大，有時DSA無法檢查（因為支氣管動脈起源變異非常大，特別是老年人；咯血時責任血管起源非常復雜）肺動脈期CTA顯示的肺動脈內充盈缺損，可能為支氣管動脈-肺動脈瘺。這是由于正常支氣管動脈壓力高所致。支氣管動脈期有對比劑充盈則為瘺第5頁/共45頁咯血為什么需要行CTA檢查胸部CTA對尋找咯血原因比DSA有較多的優勢

CTA可以快速、無創、立體顯示小血管CT可以薄層掃描及薄層重建圖像，通過重組技術可以顯示與咯血有關的血管的形態、開口、數目、有無異位等，有無體外循環參與供血等有些疾病只能用CT診斷，DSA無用CTA可以一次成像顯示多只血管第6頁/共45頁咯血概述第7頁/共45頁咯血的定義咯血是指喉部、氣管、支氣管及肺實質出血，血液經咳嗽由口腔咯出的一種癥狀。凡痰中帶有血絲、或痰血相兼、或純血鮮紅，均稱為咯血。咯血可分痰中帶血、少量咯血（每日咯血量少于100毫升）、中等量咯血（每日咯血量100～500毫升）和大咯血（每日咯血量達500毫升以上）。咯向量大小的標準尚無明確的界定，但一般認為每日咯血量在100ml以內為小量，100～500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml為大量。第8頁/共45頁咯血的病因1、支氣管疾病常見的有支氣管擴張(結核性或非結核性)、慢性支氣管炎、支氣管內膜結核、支氣管癌(原發性肺癌)等。較少見的有良性支氣管瘤、支氣管內結石、支氣管非特異性潰瘍等。

2、肺部疾病常見的有肺結核、肺炎、肺膿腫等，較少見的有肺瘀血、肺梗塞、惡性腫瘤轉移、肺囊腫、肺真菌病、肺吸蟲病等。肺結核是最常見的咯血原因之一。

3、心血管疾病較常見的是二尖瓣狹窄所致的咯血。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動脈導管未閉等引起肺動脈高壓時，也可發生咯血。

4、其他血液病(如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等)；急性傳染病(如肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱等)；結締組織病(如結節性多動脈炎)；子宮內膜異位癥等。第9頁/共45頁第10頁/共45頁咯血的機理

1.血管通透性增加

由于肺部的感染，中毒或血管栓塞時，病原體及其他代謝產物可對微血管產生直接損害或通過血管活性物質的作用使微血管壁通透性增加，紅細胞自擴張的微血管內皮細胞間隙進入肺泡而造小量咯血。

2.血管壁侵蝕，破裂

肺部慢性感染使血管壁彈性纖維受損，局部形成小動脈血管瘤在劇烈咳嗽或動作時血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息，突然死亡此種血管瘤多見于空洞性肺結核。

3.肺血管內壓力增高

風濕性心臟病二尖瓣狹窄，肺動脈高壓，高血壓心臟病等情況下肺血管內壓力增高，可造成血液外滲或小血管破裂而引起咯血。

4.止、凝血功能障礙

常見于血小板減少性紫癜等血液病，收于凝血因子缺陷或凝血過程障礙以及血管收縮不良等因素，在全身性出血傾向的基

上也可能出現咯血。

5.機械性損傷

外傷或肺結核鈣化灶，支氣管結石對血管的機械性損傷引起咯血。第11頁/共45頁咯血的機理肺動脈內壓力較低僅為主動脈壓力的1/6左右，但血管床豐富，血流量大全身血液約97%流經肺動脈進行氣體交換，因而肺動脈出血的機會較多，支氣管動脈而來自體循環因此壓力較高，破裂后可引起大量出血第12頁/共45頁咯血的分類根據出血部位及發病機理可分為三類

1、滲出性出血

血液從毛細血管滲出，可能由于各種原因導致毛細血管擴張、肺內壓的改變、維生素缺乏或凝血功能不全有關、毛細血管透性增加而出血。此類咯血量少，多為痰中帶血。

2、肺血管出血

肺結核病變侵蝕血管壁而引起出血，出血量可因損傷血管的大小及深淺程度而不等。當空洞壁上血管瘤（小動脈瘤）破裂時，可出現大量的咯血，甚至發生窒息休克或死亡。

3、支氣管血管出血

結核性支氣管擴張及支氣管內膜充血糜爛型和肉芽潰瘍型。由于潰瘍面血液滲出或潰瘍侵蝕血管壁而致出血。出血量多少不等。第13頁/共45頁咯血的檢查病史詢問體格檢查實驗室檢查痰檢查

有助于發現結核桿菌真菌、細菌、癌細胞寄生蟲卵、心力衰竭細胞等；出血時間凝血時間，凝血酶原時間血小板計數等檢查有助于出血性疾病診斷；紅細胞計數與原紅蛋白測定有助于推斷出血程度，嗜酸性粒細胞增多提示寄生蟲病的可能性。器械檢查第14頁/共45頁器械檢查胸部透視胸部平片CT檢查

平掃、增強掃描，CTA（雙螺旋、4層、8層、16層、64層、128層、256層、320層、640層螺旋CT）

支氣管鏡檢查

原因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張的患者應考慮支氣管鏡檢查，如腫瘤、結核異物等，同時在直視同上取活體組織病理檢查或異物取出，出血和痰液吸出等

放射性放射性核素檢查

助于肺癌與肺部其他腫物的鑒別診斷DSA第15頁/共45頁咯血的治療藥物治療支氣管鏡下治療介入治療

技術成熟、療效可靠、安全易行第16頁/共45頁咯血的CTA（多層螺旋CT血管成像）檢查方法雙期掃描：最好，肺動脈期和支氣管動脈期。對設備性能和技師的技術水平要求高單期掃描：常用，行肺動脈或主動脈單期掃描。一般掃支氣管動脈期掃描兩次掃描：最好不用，分別掃描肺動脈像和支氣管動脈像第17頁/共45頁雙期掃描一次打藥進行肺動脈期、支氣管動脈期掃描優點：可以分別顯示肺動脈和支氣管動脈情況，不易誤診、漏診，特別是一些特殊病人（支氣管動脈栓塞術后、特殊疾病等）缺點：達到兩期無重疊對設備和掃描技術要求較高。第18頁/共45頁雙期掃描技術使用64層或以上CT。不同的CT掃描技術不同對比劑：優維顯370（碘普羅胺注射液），濃度為370mgI/ml。也可以使用其它對比劑，濃度為350mgI/ml或370350mgI/ml均可。使用雙筒高壓注射器。對比劑用量1.2ml/kg，注射流率4ml/s，之后用30ml生理鹽水沖洗。采用自動觸發技術，將左肺動脈干閾值設定為80HU，延時4s啟動掃描，掃描范圍自下頸部至第2腰椎水平。肺動脈期由肺底向肺尖方向掃描，費時3~5s；然后延時12s，進行主動脈期掃描，掃描方向為肺尖到肺底。第19頁/共45頁有的作者掃描動脈期和靜脈期Arterialandvenousphasescanningwasperformed.Inthearterialphase,thescanningdelayafterinitiationofthecontrastmaterialinjectionwasdeterminedbyusingabolus-trackingmethod.Theregionofinterestwaspositionedatthedescendingaorta,andthethresholdforCTangiographywassetat100HUfor16–detectorrowCTandat150HUfor64–detectorrowCT.WhentheCTnumbersurpassedthethreshold,helicalscanningwasautomaticallyinitiatedandfollowedbyvenousphasescanning20secondsaftercompletionofthearterialphase.For16–detectorrowCT,thepatientsheldtheirbreathforapproximately30–40secondsduringscanning,withoxygeninhalationatarateof2–3L/min.第20頁/共45頁單期掃描為常規咯血CTA檢查方法優點：操作簡單，成功率高缺點：一般只能觀察異常血管的形態、部位，不能觀察其來源與去向。約10%的咯血來自肺動脈，可能會遺漏第21頁/共45頁單期掃描用MSCT碘對比劑，濃度350mgI/ml，劑量1.5ml/kg，注射流率4~5ml/s，之和以相同流率注入生理鹽水30~40ml采用bolustracking技術，監控區域選在降主動脈，閾值100HU，延遲5s開始觸發掃描120mLofarelativelyhigh-densitycontrastmaterial(350mg/dL)atarateof4mL/secviaan18-gaugecannulaintoanantecubitalveinorcentralvenouscatheter第22頁/共45頁

ParametersforMulti–DetectorRowCTofHemoptysis*Orathresholdof100HUinthedescendingaortawithbolustracking.?Orathresholdof120HUinthedescendingaortawithbolustracking.第23頁/共45頁掃描技術要點使用高檔的CT是前提觸發點的選擇閾值設定對比劑總量、流量、流率心率、心功能的影響Imageacquisitionshouldbeperformedinacranio-caudaldirectionfromthebaseofthenecktotheleveloftherenalarteriestoincludethesupraaorticgreatvesselsandtheinfradiaphragmaticarteries,whichmayberesponsibleforanabnormalcollateralcontributiontothelungs第24頁/共45頁雙期掃描成功標準圖像質量可用，沒有明顯偽影肺動脈期

肺動脈主干CT值>300HU，主動脈干CT值<肺動脈主干CT

值200HU，主動脈期

主動脈干CT值>300HU，肺動脈主干CT值<主動脈干CT值200HU第25頁/共45頁圖像處理技術使用專用圖形工作站重組方法：MPR、MIP、VR第26頁/共45頁JohnF.Bruzzi，etal.January2006RadioGraphics,26,3-22.第27頁/共45頁異常血管分析注意事項注意分析咯血相關血管的起源、數量、形態、相互關系（供血動脈）右支氣管動脈非起源于右側肋間后動脈或降主動脈者為異位起源左支氣管動脈非起源于降主動脈或主動脈弓者為異位起源

Thepulmonaryarteriesshouldalwaysbeanalyzedtoexcludethepossibilityofpulmonaryemboli,particularlyinthepresenceofsubpleuralareasofenhancementthatcouldrepresentareasoflunginfarctionandthatmayberesponsibleforhemoptysis.Acutethromboembolicdiseaseisafrequentcauseofnonmassivehemoptysisthatrequiresurgentdiagnosisandtreatmentwithanticoagulationtherapy.Thepulmonaryarteriesmayalsobethesourceofhemorrhageincasesofdirectinvasionbyneoplasticdiseaseorbynecrotizinginflammatorydisorderssuchastuberculosis第28頁/共45頁支氣管動脈變異很多，咯血有關的血管更復雜，要耐心處理圖像第29頁/共45頁異常血管分析注意事項支氣管動脈與非支氣管性體動脈的區分標準：經肺門進入肺內，緊貼支氣管及肺動脈壁走形者為支氣管動脈；未經肺門入肺，不沿支氣管壁走行而參與供血的動脈為非支氣管性體動脈（包括肋間動脈、內乳動脈和膈下動脈等）支氣管動脈增粗參考標準：右側支氣管動脈主干直徑>2.0mm，左側支氣管動脈主干直徑>1.5mm第30頁/共45頁與咯血有關的血管的影像表現咯血相關的支氣管動脈及其他非支氣管動脈咯血相關的肺動脈第31頁/共45頁咯血相關的支氣管動脈及其他非支氣管動脈的影像表現無支氣管動脈供血：支氣管動脈起源正常，未見明顯增粗，病灶內未見支氣管動脈供血支氣管動脈單支供血：供血支氣管動脈主干增粗、扭曲，可伴有分支的增多、增粗，或伴動脈瘤支氣管動脈多支供血：表現為向病灶供血的支氣管動脈有2~3支，相互交通吻合，形成血管網支氣管動脈與非支氣管動脈共同供血：支氣管動脈與肺外體循環動脈同時向病變供血，包括肋間動脈、內乳動脈、膈下動脈等直接異常體循環動脈供血：第32頁/共45頁MartineRemy-Jardin，etal.Radiology2004;233:741–749第33頁/共45頁MartineRemy-Jardin，etal.Radiology2004;233:741–749第34頁/共45頁Figure6.Imagesina19-year-oldmanwithchronicrecur-rentminorhemoptysisoriginatingfromtherightlowerlobe.(a)Inferior-superiorMIPobtainedfrommulti–detec-torrowCTofthelowerlungzonesand(b)anteriorvolume-renderedCTimageofthethoracolumbarregiondepicttheabnormalsystemicartery(arrows)supplyingthepostero-basalsegmentoftherightlowerlobeanditsoriginfromtheanteriorwallofthedescendingaorta.(c)Selectivearterio-gramdemonstratestheabnormalsystemicartery(arrows)priortocoildeposition,enablingitscompleteocclusion.第35頁/共45頁AntoineKhalil,etal.AJRSeptember2010vol.195no.3772-778第36頁/共45頁74-year-oldmanwithactivetuberculosiswhowasadmittedforhemoptysis.Axial(A)andsagittal(B)multiplanarreconstructionimagesonmediastinalwindowsettingandsagittalmultiplanarreconstructionimage(C)onlungwindowsettingshowpulmonaryarteryfalseaneurysminwallofcavitycorrespondingtoRasmussenaneurysm(arrow).SelectivepulmonaryarteryangiogramwasperformedwithMDCTangiographyguidance.第37頁/共45頁TypeAPAPin49-year-oldmanwithpulmonarytuberculosis.(a)PulmonaryCTangiogramshowsaPAP(假性肺動脈瘤，arrow)intheposteriorsegmentoftherightupperlobe.(b)MainpulmonaryangiogramshowsaPAP(arrow).SuyoungShin，etal.August2010Radiology,256,656-664.第38頁/共45頁1A—45-year-oldmanwithhemoptysis.Axial(A),sagittal(B),andcoronal(C)MDCTreconstructionswith1-mm-thicksliceviewedatlungwindowsettingsshowground-glassopacitiesonanteriorsegmentofleftupperlobe.MultiplanarMDCTreconstructions(notshown)didnotaddinformationaboutlocationofbleedingsitetofind