呼吸機基礎知識康向飛第1頁/共55頁第2頁/共55頁第3頁/共55頁第4頁/共55頁機械通氣適應于哪些病人？臨床上，各種原因導致有呼吸衰竭的表現如呼吸困難、欲停、咳嗽無力、發紺或意識障礙、循環功能障礙等。

第5頁/共55頁不同疾病機械通氣治療適應癥1）COPD2）支氣管哮喘持續3）ARDS4）頭部創傷、神經肌肉疾患引起的呼吸衰竭5）因鎮靜劑過量等導致呼吸中樞抑制而引起的呼吸衰竭6）心肌梗死或充血性心力衰竭7）用于預防目的的機械通氣治療第6頁/共55頁機械通氣禁忌癥1肺大泡2未經引流的高壓氣胸3大咯血、出血性休克4活動性肺結核5急性心肌梗死并心源性休克第7頁/共55頁呼吸機分類第8頁/共55頁機械通氣有創通氣無創通氣完全支持通氣（控制）

vs.部分支持通氣容量

vs.壓力

vs.其它正壓無創通氣(NPPV)vs.負壓通氣正壓呼吸機

負壓或者正壓呼吸機

、、、第9頁/共55頁正負壓呼吸機對比B.Positive-Pressureventilator吸氣時胸腔內為正壓A.Negative-PressureVentilator吸氣時胸腔內為負壓第10頁/共55頁呼吸機分類電動呼吸機氣動呼吸機電氣混合呼吸機第11頁/共55頁Negative-PressureVentilators

第12頁/共55頁呼吸機工作原理第13頁/共55頁呼吸機工作原理示意圖第14頁/共55頁呼吸機使用流程第15頁/共55頁

呼吸機使用流程1檢查氣源：壓力是否符合醫用標準？氣源包括氧氣空氣2送電：空氣壓縮機（氣泵）送電，呼吸機送電3接上模擬肺，調整呼吸機參數4檢查濕化器的水位、溫度5給患者使用6關機時，先關閉氣源，再關閉電源第16頁/共55頁呼吸機常用模式第17頁/共55頁呼吸機常用模式A/CP-A/CV-A/CSIMVP-SIMVV-SIMVPAPCPAPBiPAPPSV第18頁/共55頁機械通氣—兩大流派【容量】VolumeCMVA/C、VCVSIMV……【壓力】PressurePCVP-SIMVBIPAPAPRVPSV【混合】Dual-Control

ASVPRVCPAVNoisy

PSV……第19頁/共55頁《AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine》2000年

一項通氣模式應用情況的橫斷面調研第20頁/共55頁呼吸機參數第21頁/共55頁機械通氣的目的改善通氣功能，維持有效的肺泡通氣；改善氣體交換功能，保障組織氧合；減少呼吸功消耗，緩解呼吸肌肉疲勞；其它臨床目的：防止肺不張、穩定胸壁，為安全使用鎮靜劑和肌松劑提供通氣保障等。第22頁/共55頁參數設置和調節的主要原則維持基本通氣和氧合避免呼吸機相關并發癥的發生呼吸機相關肺損傷（VALI）循環抑制等提高人機協調性第23頁/共55頁機械通氣主要參數通氣量：

分鐘通氣量（VE）、潮氣量（VT）呼吸頻率（f）吸氣時間（Ti）/吸呼比（I：E）吸氣流速及其波形（flowwaveforms）呼氣末正壓（PEEP）觸發靈敏度吸入氧濃度（FiO2）吸氣觸發(trigger)吸氣階段(control)呼氣切換(cycle)呼氣階段(baseline)呼吸周期第24頁/共55頁通氣量的設置正常分鐘通氣量5~10L/min分鐘通氣量由體表面積決定代謝率與體表面積相關約等于4倍的體表面積

4×BSA(男性）或3.5×BSA(女性）VE=Vt×fBSA計算圖第25頁/共55頁不同疾病對通氣量的要求ARDS慢性阻塞性肺疾病單側肺通氣術后高代謝低溫體外循環（體溫每升高1℃，VE增加10%）第26頁/共55頁潮氣量潮氣量：每次吸入或呼出氣體的量Tidalvolume，VT主要作用：改善通氣和氧合設置和調節需考慮的因素身高不同疾病的呼吸力學改變，如氣道阻力和順應性等通氣和氧合狀態避免氣壓傷的發生第27頁/共55頁VT初始設置和調節初始設置：正常肺功能的患者：

成人一般5~15ml/kg，8~12ml/kg最常用ARDS患者應小潮氣量通氣：6~8ml/kgCOPD患者潮氣量：

8~10ml/kg嬰兒、兒童：5~10ml/kg平臺壓<30cmH2O第28頁/共55頁呼吸頻率與潮氣量共同決定每分通氣量每分肺泡通氣量=（VT-VD）×RR設置成人一般12~18次/分或f=VE/VT與VT相匹配以保證MV，根據ABG評估，調節初始設置PaCO2>45(MVviaforVT)PaCO2<35(MVviaforVT)第29頁/共55頁吸氣時間（Ti）/吸呼比（I：E）的設置呼吸機無法完全控制患者自主的呼氣時間吸氣時間包括送氣時間吸氣末屏氣

（呼吸周期的5~10%

或0.1~0.3s）I:E=TI:TETiTE

第30頁/共55頁吸氣時間（Ti）/吸呼比（I：E）的設置設置方法可以通過設置潮氣量，呼吸頻率和吸氣流速可以通過設置呼吸頻率，吸氣時間或直接設定吸呼比吸氣時間=潮氣量/吸氣流速（Ti=VT/flow）一般設置Ti0.8～1.2秒I:E常用1:2～1:1.5，1:4～1:1.5第31頁/共55頁吸氣時間（Ti）/吸呼比（I：E）的設置主要作用延長吸氣時間，增加平均氣道壓改善氧合實施反比通氣監測平臺壓縮短吸氣時間，延長呼氣時間減輕氣體陷閉促進二氧化碳排出第32頁/共55頁壓力設置初始壓力的設定壓力設定與容控時的平臺壓相同，以便達到類似的VT開始設定壓力為容控時的吸氣峰壓減去5cmH2O(PIP–5)，

逐漸調節至所需要的VT如果未獲得先前的容控參數，初始壓力設定為10–15cmH2O，逐漸調節至所需要的VT

在PCV模式下肺泡壓力不可能超過設定的壓力，因此保持PIP<30cmH2O可以預防肺泡過度膨脹第33頁/共55頁吸氣流速及其波形吸氣流速和吸氣時間決定潮氣量大小VT=flow×Ti

flow=VT/Ti主要作用滿足患者吸氣初期的通氣需求調節吸氣時間的長短初始設置時一般設置吸氣氣流時間為1s設置初始氣體流速為60L/min(40~80L/min)峰流速峰流速第34頁/共55頁吸氣流速的評估PawcmH2O-1030Flow設置太低合適的flowTime(s)123第35頁/共55頁流速波形的設置流速波形種類：第36頁/共55頁EffectsofAlterationinInspiratoryFlowWaveformsonBreathingMechanicsinCOPDPatientsYangSC,etal.Chest,2002,122:2096-2104第37頁/共55頁流速波形的設置遞減波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低，促進氣體分布、減少死腔，降低呼吸功耗，改善人際協調性，因而臨床應用越來越廣泛。第38頁/共55頁觸發靈敏度觸發靈敏度的設置原則：

在避免假觸發的情況下盡可能小壓力觸發：

-0.5~-1.5cmH2O流量觸發：

1~3L/min吸氣觸發過程第39頁/共55頁流量觸發機制流量觸發靈敏度2L/min8L/min10L/min2L/min基礎氣流（baseflow）第40頁/共55頁呼氣末正壓（PEEP）PEEP的生理學效應：提高平均氣道壓；使萎陷肺泡重新開放，肺表面活性物質釋放增加，減輕肺水腫，增加肺容積，改善肺順應性；抵消內源性PEEP（PEEPi）；功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區間趨于一致，V/Q改善；第41頁/共55頁呼氣末正壓（PEEP）PEEP的副作用：血流動力學影響：使回心血流減少、心排量下降、血壓下降；氣壓傷：PEEP可能使肺泡破裂和氣胸的發生機會增加；PEEP還可能壓迫肺泡血細血管，使肺血流量減少，有可能增加無效通氣。第42頁/共55頁設置原則：擴張陷閉肺泡，對抗內源性PEEP，改善肺水腫最佳PEEP的設置：獲得最大氧輸送的PEEP水平一般采用初始3~5cmH2O80%~90%PEEPi需要注意控制PEEP的情況：

血容量不足，顱內高壓

嚴重肺過度充氣，氣胸呼氣末正壓（PEEP）第43頁/共55頁呼氣末正壓（PEEP）最佳PEEP水平：

吸入氧濃度、吸氣時間、

動脈氧分壓水平及目標水平、

氧輸送水平等因素綜合考慮。肺力學監測（P-V環）指導

P-V曲線低位拐點上2cmH2O第44頁/共55頁吸入氧濃度的設置設置原則：SaO2>90%,，盡可能降低FiO2初始設置100%嚴重低氧血癥心肺功能異常：心肺復蘇，煙霧吸入，ARDS穩定后，保持FiO2＜50%

避免發生氧氣相關性肺損傷（吸收性肺不張、氧中毒）痰前給予純氧若不能達到目標，可加用PEEP、增加Pmean，應用鎮靜劑或肌松劑第45頁/共55頁不同模式的參數設置1.P-A/C：吸氣壓力、吸氣時間、通氣頻率、觸發敏感度、PEEP、氧濃度2.V-A/C：潮氣量、吸氣流速/流速波形、通氣頻率、觸發敏感度、PEEP、氧濃度3.P-SIMV：吸氣壓力、吸氣時間、壓力支持、控制頻率、觸發敏感度、PEEP、氧濃度4.V-SIMV：潮氣量、吸氣流速、壓力支持、控制頻率、觸發敏感度、PEEP、氧濃度5.CPAP：CPAP水平、氧濃度6.BiPAP：高壓、低壓、高壓時間、低壓時間、頻率、觸發靈敏度、PEEP、氧濃度7.PSV：支持壓力值，流量切換值，觸發靈敏度，窒息通氣8.S/T：IPAP,EPAP,呼吸頻率，吸氧濃度第46頁/共55頁呼吸參數調整原則保持合適的人機協調性維持合適的動脈血氣保留一定的自主呼吸能力盡可能發揮機械通氣的治療作用減少副反應第47頁/共55頁常規呼吸參數調整PaO2<60mmHgPaCO2↑(>50mmHg)PaCO2正常PaCO2↓(<35mmHg)1、延長吸氣時間2、增加吸氣平臺或延長平臺時間3、加PEEP4、提高FiO25、適當鎮靜6、ECMO1、延長吸氣時間2、增加吸氣平臺或延長平臺時間3、加PEEP4、提高FiO25、必要時適當降低Vt或MV1