人類輔助生殖技術(shù)淺談

主講：林玫

輔助生殖技術(shù)(ART)是近幾十年來發(fā)展起來的具有較大發(fā)展前景的一門新技術(shù)。是治療不孕不育癥最有效的方法。是包括婦產(chǎn)科、男科、遺傳學(xué)、組織胚胎學(xué)、分子生物學(xué)和動物學(xué)等多學(xué)科交叉的一個新領(lǐng)域。廣義的輔助生殖技術(shù)，包括人類對生殖的干預(yù)和促進(jìn)及自我調(diào)控等方面的內(nèi)容。而我們常說的輔助生殖技術(shù)，主要是指人工授精技術(shù)、體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)。一、 人工授精技術(shù)：在針對不孕癥的輔助生殖技術(shù)中，人工授精是一種簡單、經(jīng)濟(jì)而非手術(shù)性的治療方式，它主要是針對男方因素，比如少、弱、畸形精子癥、精液不液化或液化不良、性功能障礙不能正常性交、逆行射精、不射精等等，無精癥患者也可以采用供精人工授精，此外，女方陰道、宮頸畸形精液不能正常進(jìn)入生殖道的以及免疫性不孕均可用人工授精助孕。人工授精技術(shù)按照精液來源可以分為夫精人工授精（AIH）和供精人工授精(AID)。所謂夫精人工授精是指收集丈夫的精液，將其經(jīng)過洗滌分離處理，通過醫(yī)生操作，將洗滌處理好的精液借助人工授精管緩緩注入妻子的內(nèi)生殖器官,使之達(dá)到受孕目的的一種技術(shù)；而供精人工授精則是在丈夫存在嚴(yán)重的男性不育問題經(jīng)各種方法治療無效而其配偶生育力正常者，為了生育目的，采用國家精子庫中的精子實(shí)施的供者精液人工授精。人工授精應(yīng)用于臨床已有兩百年歷史，開始主要應(yīng)用于解剖異常如嚴(yán)重尿道下裂，逆行射精以及陽痿、早泄等，近幾十年應(yīng)用于精液量減少，精子活動力低以及精液不液化的患者。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，環(huán)境污染，男性工作壓力大、應(yīng)酬多等因素的影響，男性不育的發(fā)生更顯突出。目前已經(jīng)有很多不育夫婦通過人工授精技術(shù)獲得妊娠。人工授精必備條件：一是女方的輸卵管至少有一側(cè)通常且功能良好；二是女方有正常的排卵功能；三是男方的精液中必須要有一定的精子數(shù)量。（供精人工授精除外）從事人工授精技術(shù)必須經(jīng)過省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，患者夫婦必須提供相關(guān)證件如準(zhǔn)生證、結(jié)婚證、身份證，不能違反國家計(jì)劃生育政策。從事供精人工授精技術(shù)必須經(jīng)過國家衛(wèi)生部審核批準(zhǔn)，并對授精以后妊娠者嚴(yán)格隨訪。二、 體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)，一般被稱為“試管嬰兒”技術(shù)。現(xiàn)在發(fā)展的包括下列各種助孕技術(shù)：常規(guī)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)，卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）,胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD），配子輸卵管移植（GIFT），人類胚胎輔助孵化（AH）,卵子體外成熟技術(shù)（IVM），生育功能的保存技術(shù)（精子冷凍、卵子和卵巢的冷凍、胚胎冷凍）等技術(shù)。世界第一例“試管嬰兒”LouisBrown于1978年7月25日在英國誕生，她的出生震驚了世界。在隨后的三十年間，“試管嬰兒”技術(shù)發(fā)展迅速，成功率明顯提高。1985年我國臺灣省出生第1例“試管嬰兒”1986年香港也出生第1例“試管嬰兒”。大陸首例“試管嬰兒”在北醫(yī)三院于1988年3月10日誕生，目前已經(jīng)二十歲了，聰明、健康。目前，借助“試管嬰兒”技術(shù)誕生的孩子每年數(shù)萬余。許許多多各種原因不孕不育的患者通過“試管嬰兒”技術(shù)圓了自己的生育夢。“試管嬰兒”并不是真正在試管里長大的嬰兒，而是從女方的卵巢內(nèi)取出幾個卵子，在實(shí)驗(yàn)室里讓它們與男方的精子結(jié)合，形成胚胎，然后轉(zhuǎn)移胚胎到子宮內(nèi)，使之在媽媽的子宮內(nèi)著床、妊娠。一般正常的受孕需要精子和卵子在輸卵管相遇，二者結(jié)合，形成受精卵，然后受精卵再回到子宮腔，繼續(xù)妊娠。而“試管嬰兒”技術(shù)是把本來見不到面的卵子和精子取出體外，受精培養(yǎng)，故可以簡單地理解成由實(shí)驗(yàn)室的試管代替了輸卵管的功能，因而稱為“試管嬰兒”。“試管嬰兒”技術(shù)適用于哪些人群？盡管體外受精-胚胎移植技術(shù)原用于治療由輸卵管阻塞引起的不孕癥，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)體外受精對由于子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙、精子異常（數(shù)目異常或形態(tài)異常）引起的不孕癥，甚至原因不明性不孕癥都有所幫助。“試管嬰兒”技術(shù)一般是針對嚴(yán)重不孕患者的一種治療方法，常見的適用人群包括：﹙1﹚女方因各種因素導(dǎo)致的配子運(yùn)輸障礙：包括輸卵管梗阻，輸卵管梗阻或者粘連積水經(jīng)過手術(shù)疏通造口以后仍然不能受孕，手術(shù)無法解決的盆腔嚴(yán)重粘連導(dǎo)致輸卵管功能不正常，反復(fù)宮外孕等等。無論是炎癥、結(jié)核或子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的輸卵管梗阻或蠕動能力差、先天性的輸卵管缺如還是宮外孕等原因?qū)е螺斅压芮谐咕褵o法相遇，“試管嬰兒”技術(shù)為這些患者架起了一座橋梁。可以說雙側(cè)輸卵管不通是“試管嬰兒”的絕對適應(yīng)癥。﹙2﹚排卵障礙。包括多囊卵巢綜合征經(jīng)過反復(fù)促排卵治療無效者，卵泡未破裂黃素化綜合征經(jīng)過治療無效者等。﹙3﹚子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥對不孕的影響是多方面的：包括輸卵管可因異位癥而變形、部分阻塞或因粘連而與卵巢表面阻隔；卵巢又可因異位癥而移位，引起排卵障礙或黃體功能不足；以及一些免疫方面的影響等等。也可以通過該技術(shù)獲得妊娠機(jī)會。﹙4﹚男性少、弱精子癥。對于因男性少、弱精子癥但無法通過人工授精受孕的夫婦可以實(shí)施“試管嬰兒”，而對于嚴(yán)重的少、弱、畸形精子癥，不可逆的梗阻性無精子癥，排除遺傳缺陷疾病所致的生精功能障礙，體外受精失敗，精子頂體功能異常等的患者，可以選擇體外實(shí)施卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）技術(shù)受精。﹙5﹚不明原因的不育。（6）免疫性不孕。什么人群不適宜“試管嬰兒”技術(shù)？1、女方有重要的臟器功能異常者，如心臟、肝臟、腎臟疾病等而不能經(jīng)受妊娠及分娩。2、夫婦的任何一方患有嚴(yán)重的精神疾患、泌尿生殖系統(tǒng)急性感染、性傳播疾病。3、女方有卵巢、子宮或乳腺惡性腫瘤者。4、因先天性或后天性因素子宮缺如或嚴(yán)重受損不能接受胚胎著床、生長者等。5、患有《母嬰保健法》規(guī)定的不宜生育的、目前無法進(jìn)行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷的遺傳性疾病。6、夫婦任何一方具有吸毒等嚴(yán)重不良嗜好。7、夫婦任何一方接觸致畸量射線、毒物、藥品并處于作用期。體外受精-胚胎移植技術(shù)流程大致包括：1、術(shù)前常規(guī)檢查：明確不孕的病因，了解是否適合做“試管嬰兒”。2.藥物誘發(fā)排卵：正常狀況下，下丘腦-垂體與卵巢的聯(lián)系通過激素調(diào)節(jié)，最終導(dǎo)致每個月卵巢僅產(chǎn)生一個卵泡，而為了獲得一定數(shù)目的卵子，可以通過抑制腦垂體自然的活動，同時使用藥物刺激卵巢內(nèi)產(chǎn)生一定合理數(shù)目的卵泡，以獲得適宜受精的卵子。這就是“控制性促排卵”。目前促排卵方案很多常見的有長方案、短方案、抑制劑方案等。由于經(jīng)過藥物抑制腦垂體分泌，因此，取出卵子后必須要及時補(bǔ)充適量的孕激素以維持黃體功能，一般黃體酮的肌注用量在40-80mg不等，持續(xù)用藥至妊娠后胎盤形成。（這里提醒我們婦科大夫們，當(dāng)你看到患者用如此大量的黃體支持，請不要奇怪）。3、B超監(jiān)測卵泡發(fā)育：超聲檢查可測定卵泡的成長和數(shù)目，每一個卵泡內(nèi)含有一個卵子。當(dāng)卵泡足夠大時，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道取出卵子，男方同時進(jìn)行精液采集并經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室處理。4.體外受精：卵子收集后放在一種特殊的培養(yǎng)液里，每個卵子在放入培養(yǎng)皿同精子結(jié)合以前，需要在顯微鏡下對其加以檢查和確認(rèn)。同時，來源于新鮮或冷凍精液的精子也需要特別地處理。一般而言，卵子取出后4-6小時進(jìn)行授精，受精過程的完成大概需12-15小時。授精后第二天，在顯微鏡下觀察，有兩個原核和兩個極體則認(rèn)為受精成功，形成合子。成熟卵母細(xì)胞的受精率約為65%-80%。對于嚴(yán)重少精癥、弱精癥、梗阻性無精子癥的有效方法是卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射受精，它是將單個精子直接注射入卵母細(xì)胞漿中，繞過了透明帶和卵間隙等環(huán)節(jié)使之受精。無精癥的患者如果可以通過附睪或睪丸取精，再進(jìn)行卵胞漿內(nèi)顯微注射也可以獲得自己的孩子。5.胚胎培養(yǎng)：正常受精卵被移入新鮮培養(yǎng)液中，放入培養(yǎng)箱。通常情況下，授精后22-24小時受精卵分裂為2細(xì)胞，授精后36-50小時分裂成4細(xì)胞，48-72小時可以觀察到8細(xì)胞胚胎。沒有受精的卵子、退化的卵子、異常受精卵子均予以丟棄。6、胚胎移植：一般在取卵后第三天到第五天進(jìn)行胚胎子宮腔內(nèi)移植。7、移植后繼續(xù)用藥物支持黃體，一般移植后十四天驗(yàn)?zāi)騂CG或驗(yàn)血β-HCG即可以知道是否妊娠了，移植后二十一天左右可以在陰道B超下觀察到胚胎以確定臨床妊娠。“試管嬰兒”助孕技術(shù)的妊娠率及其安全性：可以說，“試管嬰兒”助孕技術(shù)的妊娠率及其安全性從該技術(shù)出現(xiàn)以來至今，一直都是研究的熱點(diǎn)。體外受精-胚胎移植技術(shù)每一周期的臨床妊娠率從過去的25%-30%已經(jīng)提高到35%-40%，有的輔助生殖中心臨床妊娠率可以達(dá)到45%-55%左右，相對于正常夫婦每一自然周期行房的自然妊娠率15%-20%左右而言，這是一個很令人振奮的消息。目前，尚沒有明確數(shù)據(jù)表明，經(jīng)過“試管嬰兒”技術(shù)生育的孩子其先天畸形率有增加，因此，“試管嬰兒”技術(shù)對于不孕不育夫婦是安全有效的。需要注意的事，由于女性卵巢儲備功能隨年齡呈逐漸下降趨勢，因此，年齡是“試管嬰兒”技術(shù)不可逾越的“鴻溝”，而高齡夫婦生育的不良妊娠率及后代畸形風(fēng)險(xiǎn)增高，因此，建議不孕不育夫婦應(yīng)該積極診治，不要諱疾忌醫(yī)，當(dāng)其他助孕方法失敗時，及時考慮借助“試管嬰兒”技術(shù)受孕。卵巢功能良好是進(jìn)行輔助生殖技術(shù)的前提，由于目前我國對于供卵有較嚴(yán)格的限定，代孕則是禁止的。因此，女性有一個良好的卵巢功能是助孕的前提，在此，希望我們的婦科手術(shù)大夫們，在處理卵巢或附件的手術(shù)中，盡量少損傷卵巢。在患者還有生育要求時，盡量保留子宮，盡量保護(hù)卵巢，當(dāng)然，有指征者除外。另一方面，雖然“試管嬰兒”技術(shù)已經(jīng)日漸成熟，但該技術(shù)仍然存在一些可能的風(fēng)險(xiǎn)，包括遺傳學(xué)方面的風(fēng)險(xiǎn)、促排卵相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、倫理風(fēng)險(xiǎn)等，因此，該技術(shù)適用于有需要的人群，但決不宜濫用。國家衛(wèi)生部先后出臺了多個文件規(guī)范該技術(shù)的實(shí)施，對實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)的中心均必須通過國家衛(wèi)生部專家組的檢查評審，經(jīng)評審合格，方準(zhǔn)許實(shí)施該技術(shù)。影響輔助生育技術(shù)成功率的主要因素年齡，33-35歲后生育能力開始下降；遺傳因素，多數(shù)早期流產(chǎn)胚胎存在遺傳缺陷；移植胚胎的選擇；團(tuán)隊(duì)的訓(xùn)練和質(zhì)控；培養(yǎng)系統(tǒng)的質(zhì)量；實(shí)驗(yàn)室環(huán)境。輔助生育治療中涉及的倫理學(xué)問題有利于患者的原則。例：有義務(wù)告知可供選擇的治療手段、利弊、及其風(fēng)險(xiǎn)；對配子、胚胎擁有的選擇處理權(quán)。社會公益原則。如：計(jì)劃生育政策；非醫(yī)學(xué)需要的性別選擇，不得實(shí)施生殖性克隆；禁止將異種配子和胚胎