病史摘要（骨科實習、進修、住院醫師問診）住院號143087男性患者14歲漢族、學生、郴州市蘇仙區人病史摘要（骨科實習、進修、住院醫師問診）1主訴---------癥狀主訴：外傷后左下肢疼痛畸形、流血1小時。伴隨癥狀：

1、左下肢呈屈曲、外旋短縮畸形，左大腿明顯腫脹；2、左下肢皮膚痛、溫覺及深部定位覺存在；

主訴---------癥狀2入院前經過

患者自訴于入院前小時，坐摩托車行走時不慎發生車禍，當時即感全身多處疼痛劇烈，尤其左下肢為甚，活動受限，不能站立行走，伴左足第二趾流血不止，制動后疼痛緩解。頭、胸、腹部未傷及，未出現頭痛頭暈，胸悶、氣短，惡心、嘔吐及大小便失禁等癥狀。入院前經過3主治醫師查房詳細追問未及異常陽性史既往史：既往體健。否認肝炎、結核等傳染病史，無糖尿病、高血壓病史。無外傷、手術及輸血史，無食物及藥物過敏史，按計劃預防接種。個人史：生于原籍，長于原籍，未到過疫區。無長期用藥史，無明確毒物、放射性物質直接接觸史，生活規律，無不良嗜好。婚育史：未婚未育。家族史：否認有家族遺傳病史。主治醫師查房詳細追問未及異常陽性史4入院查體心、肺陰性。皮膚、鞏膜無黃染，各淺表淋巴結未觸及腫大。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，Murphy征陰性，腎區無壓痛及叩擊痛，腹水征陰性，腸鳴音3-5次/分。專科檢查：患者神志清，精神欠佳，平車推入病室。左下肢呈屈曲、外旋短縮畸形，左大腿明顯腫脹，可觸及骨擦感及異常活動，可聞及骨擦音，左足第二趾跟部內側有一長約2CM的橫行傷口，可見外露的骨質，左下肢皮膚痛溫覺及深部定位覺存在，末梢血運良好，膝反射、跟健反射正常引出。入院查體心、肺陰性。5實驗室、輔助檢查血常規：白細胞數目10.4x10^9/L;紅細胞數目3.25x10^12/L;血紅蛋白104g/L;紅細胞壓積27.2﹪；尿常規：無異常。心電圖：正常。胸片：正常。上腹部CT平掃：肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。本院左股骨CR線片檢查示：左股骨粉碎性骨折。左膝關節CT平掃+三維重建示：左側股骨粉碎性骨折，斷端錯位，周圍軟組織腫脹，左膝關節脛骨平臺骨折，建議MRI檢查，進一步明確半月板及側副韌帶情況。左膝關節MRI平掃示：左股骨下段骨折。實驗室、輔助檢查6術前拍片檢查術前拍片檢查74.無污染或污染很輕的開放性骨折。漢族、學生、郴州市蘇仙區人由于全身系統性或局灶性因素忌行內固定治療者。家族史：否認有家族遺傳病史。3、股骨干下1/3骨折：骨折遠折端由于膝后方的關節囊及腓腸肌的牽拉致向后上傾斜，有損傷血管、神經的危險；老年人股骨干骨折多是間接暴力引起，造成長斜形、螺旋形或帶碟形骨折片骨折，軟組織損傷較輕。1、股骨干上1/3骨折：骨折近折端因受髂腰肌、臀中及臀小肌及外旋肌的作用，而產生屈曲及外旋移位；老年人股骨干骨折多是間接暴力引起，造成長斜形、螺旋形或帶碟形骨折片骨折，軟組織損傷較輕。作為臨時固定或最終固定用。手術當天（8月14日）：一級護理、心電監護、禁食水，6小時后指導功能訓練。陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合；3、下肢深靜脈血栓形成近端股骨骨折內固定后，應伸展髖關節以防屈曲攣縮。家族史：否認有家族遺傳病史。2.中后期逐漸做髖、膝活動待骨痂豐富時方可患肢負重。C（circulation，循環）：所有肢體有良好的毛細血管充盈反應并維持正常血壓；血常規：白細胞數目10.主訴---------癥狀診斷及治療方案診斷：1.右股骨粉碎性骨折2.左足第二趾不全離斷傷治療方案：手術復位固定治療4.診斷及治療方案8術前評估（2012年08月x日骨一科+麻醉科）綜合評估良好。

（美國麻醉醫師學會）ASA病情評估分級：Ⅰ級術前評估（2012年08月x日骨一科+麻醉科）9手術方案制定患者14歲，骨骺未閉，固定方式選用：鋼板內固定術。手術方案制定10術中麻醉滿意生命體征平穩輸血400ml歷時2小時手術名稱：右股骨粉碎性骨折切開復位內固定術。術中11術后恢復（骨科+護理組）手術當天（8月14日）：一級護理、心電監護、禁食水，6小時后指導功能訓練。術后第二天（8月15日）：患者生命體征平穩，停一級護理，切口換藥，拔出引流管，功能訓練（主、被動訓練），因患者術前創傷出血以及術中輸血，復查血常規。術后第三天（8月16日）：拍片復查手術復位情況，功能訓練。術后恢復（骨科+護理組）12術后實驗室、輔助檢查血常規：白細胞:14.1x10^9/L紅細胞：3.56x10^12/L；血紅蛋白：113g/L紅細胞壓積0.320L/L。本院左股骨正側位片示：左股骨干骨折內固定術后。術后實驗室、輔助檢查13術后左股骨DR術后左股骨DR14治療評價治療評價15定義股骨干骨折：股骨小轉子下2～5cm至股骨髁上2～4cm之間的骨折。

股骨：是體內最長、最大的骨骼,而且是下肢主要負重骨,如果治療不當,將引起下肢畸形及功能障礙。

其髓腔呈圓形，上、中1/3的內徑大體一致，下1/3的內徑較膨大。定義股骨干骨折：股骨小轉子下2～5cm至股骨髁上2～4c16解剖解剖17病例教學環節

股骨干骨折病例教學環節18致傷原因及病理股骨干骨折由強大的直接暴力或間接暴力所致，多見于男性，任何年齡均可發生。直接暴力可造成橫形、短斜形、粉碎骨折和多段骨折以及較嚴重的軟組織損傷，其中骨折粉碎程度取決于損傷瞬間吸收暴力的大小。老年人股骨干骨折多是間接暴力引起，造成長斜形、螺旋形或帶碟形骨折片骨折，軟組織損傷較輕。一般應用AO分類。致傷原因及病理19不同部位骨折的移位機制股骨干骨折的移位，受外力方向以及肌牽拉的影響：1、股骨干上1/3骨折：骨折近折端因受髂腰肌、臀中及臀小肌及外旋肌的作用，而產生屈曲及外旋移位；遠折端則向后上、內移位。2、股骨干中1/3骨折：骨折端移位是暴力方向而異，無一定規律性。3、股骨干下1/3骨折：骨折遠折端由于膝后方的關節囊及腓腸肌的牽拉致向后上傾斜，有損傷血管、神經的危險；近折端內收向前移位。不同部位骨折的移位機制股骨干骨折的移位20各部位骨折圖片及移位情況各部位骨折圖片及移位情況21作為臨時固定或最終固定用。股骨干骨折加壓鋼板固定股骨干骨折帶鎖髓內釘固定5.優點：保持了普通髓內釘的優點,又克服了普通髓內釘的一些缺點,鎖式髓內釘通過橫穿的鎖釘與股骨皮質相嵌,使髓內釘與整個股骨形成一個整體,因此具有很大的穩定性,并能限制骨折斷端旋轉、移位。5.病史摘要（骨科實習、進修、住院醫師問診）兒童愈合及塑形能力強，骨折斷端重疊1—2cm，輕度向前外成角是可以接受的。多發損傷病人血壓不穩定或合并一些特殊損傷急需作股骨骨折固定者無污染或污染很輕的開放性骨折。股骨干骨折Winquist分型適用：股骨中1/3的橫型、短斜型、短螺旋型骨折,對于髓腔峽部的橫行、短斜行、短螺旋形骨折最為適合。Ⅱ型：較大骨碎片，但骨折的近、遠端仍保持50%以上皮質接觸。由于全身系統性或局灶性因素忌行內固定治療者。2、創口包扎X-ray：股骨正側位片、同側髖關節及膝關節正側片，定骨折類型和伴隨損傷。初期可作踝、跖趾關節屈伸和股四頭肌舒縮活動。主訴：外傷后左下肢疼痛畸形、流血1小時。4.老年人股骨干骨折多是間接暴力引起，造成長斜形、螺旋形或帶碟形骨折片骨折，軟組織損傷較輕。老年人股骨干骨折多是間接暴力引起，造成長斜形、螺旋形或帶碟形骨折片骨折，軟組織損傷較輕。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，Murphy征陰性，腎區無壓痛及叩擊痛，腹水征陰性，腸鳴音3-5次/分。骨折的急救處理骨折急救的目的是用簡單而有效的方法搶救病人生命、保護患肢、安全而迅速的轉運，以便獲得妥善的治療。1、搶救生命2、創口包扎3、妥善固定4、迅速轉運作為臨時固定或最終固定用。骨折的急救處理骨折急22評價由美國外科醫師學院設計的ATLS是最廣泛的用于評價創傷患者的方法。

A（airway，氣道）：氣道應該保持通暢；

B（breathing，呼吸）：在正常給氧的情況下，呼吸應該盡可能保持正常；

C（circulation，循環）：所有肢體有良好的毛細血管充盈反應并維持正常血壓；

D（disabitity，功能障礙）：包括神經系統、骨骼肌肉系統、泌尿生殖系統損傷，盡管很少危及生命，但可以導致嚴重的長期功能障礙；

E（environment，環境）：很多損傷并非發生在隔離的環境中，這可能造成感染，使醫護人員染病。評價由美國外科醫師學院設計的ATLS是23Winquist分型Ⅰ型：小碟形骨折，對骨折穩定性無影響。Ⅱ型：較大骨碎片，但骨折的近、遠端仍保持50%以上皮質接觸。Ⅲ型：較大骨碎片，但骨折的近、遠端少于50%接觸。Ⅳ型：節段性粉碎骨折，骨折的近、遠端無接觸。Winquist分型24股骨干骨折Winquist分型股骨干骨折Winquist分型25診斷股骨干骨折一般是由高能量損傷引起的,診斷起來相對比較容易,但須謹防遺漏股骨頸（股骨粗隆部體征）、膝關節（膝部體征）等其他部位的損傷（及其他合并傷）。診斷26臨床表現、體征及輔助檢查一般有明顯的受傷史。有并發癥者伴相應癥狀及體征。專科體征：傷肢的劇痛、活動障礙、局部腫脹及壓痛，有異常活動，骨擦感及骨擦音；畸形（如患肢短縮、遠端肢體外旋）。X-ray：股骨正側位片、同側髖關節及膝關節正側片，定骨折類型和伴隨損傷。臨床表現、體征及輔助檢查一般有明顯的受傷史。27骨科教學查房股骨干骨折課件28橫行骨折---------------------------術后一月------------------------術后三月由美國外科醫師學院設計的ATLS是最廣泛的用于評價創傷患者的方法。Ⅰ型：小碟形骨折，對骨折穩定性無影響。Ⅱ型：較大骨碎片，但骨折的近、遠端仍保持50%以上皮質接觸。1x10^9/L紅細胞：3.5.3.中后期逐漸做髖、膝活動待骨痂豐富時方可患肢負重。患者14歲，骨骺未閉，固定方式選用：鋼板內固定術。初期可作踝、跖趾關節屈伸和股四頭肌舒縮活動。E（environment，環境）：很多損傷并非發生在隔離的環境中，這可能造成感染，使醫護人員染病。E（environment，環境）：很多損傷并非發生在隔離的環境中，這可能造成感染，使醫護人員染病。2、創口包扎家族史：否認有家族遺傳病史。否認肝炎、結核等傳染病史，無糖尿病、高血壓病史。3、長螺旋型、長斜型骨折由于整個支架被懸吊，既保證斷端穩定又利于牽引期間活動髖膝及踝關節。優點：依靠彈性相嵌原理固定骨折,能促進骨痂大量生成。股骨：是體內最長、最大的骨骼,而且是下肢主要負重骨,如果治療不當,將引起下肢畸形及功能障礙。術后第三天（8月16日）：拍片復查手術復位情況，功能訓練。橫行骨折--------------------------29骨科教學查房股骨干骨折課件30骨科教學查房股骨干骨折課件31骨科教學查房股骨干骨折課件32骨科教學查房股骨干骨折課件33治療兒童和成人股骨干骨折的治療有所不同一、兒童股骨干骨折的治療：懸吊皮牽引法1.適用于3歲以下患兒。2.一般牽引3—4周。3.兒童愈合及塑形能力強，骨折斷端重疊1—2cm，輕度向前外成角是可以接受的。4.不能有旋轉畸形3—12歲兒童可采用Russel牽引治療，直至骨折愈合，同樣強調維持對線容許1—2cm短縮。一般牽引4—6周。治療兒童和成人股骨干骨折的治療有所不同1.適用于3歲以下患34直接暴力可造成橫形、短斜形、粉碎骨折和多段骨折以及較嚴重的軟組織損傷，其中骨折粉碎程度取決于損傷瞬間吸收暴力的大小。1、股骨干上1/3骨折：骨折近折端因受髂腰肌、臀中及臀小肌及外旋肌的作用，而產生屈曲及外旋移位；股骨干骨折加壓鋼板固定股骨干骨折帶鎖髓內釘固定3—12歲兒童可采用Russel牽引治療，直至骨折愈合，同樣強調維持對線容許1—2cm短縮。D（disabitity，功能障礙）：包括神經系統、骨骼肌肉系統、泌尿生殖系統損傷，盡管很少危及生命，但可以導致嚴重的長期功能障礙；適用于3歲以下患兒。本院左股骨CR線片檢查示：左股骨粉碎性骨折。股骨干骨折Winquist分型優點：依靠彈性相嵌原理固定骨折,能促進骨痂大量生成。這是一種常見的傳統方法,由于達到了堅強內固定,術后可早期活動,但鋼板為偏心性內固定,抗旋轉與側彎應力差,易發生鋼板折彎、斷裂或螺釘松動。陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合；2.漢族、學生、郴州市蘇仙區人初期可作踝、跖趾關節屈伸和股四頭肌舒縮活動。股骨干骨折加壓鋼板固定股骨干骨折帶鎖髓內釘固定Ⅰ型：小碟形骨折，對骨折穩定性無影響。作為臨時固定或最終固定用。優點：依靠彈性相嵌原理固定骨折,能促進骨痂大量生成。兒童愈合及塑形能力強，骨折斷端重疊1—2cm，輕度向前外成角是可以接受的。3、妥善固定二、成人股骨干骨折的治療

1.牽引：行持續股骨髁上或脛骨結節骨牽引，直到骨折臨床愈合，一般需6—8周。由于整個支架被懸吊，既保證斷端穩定又利于牽引期間活動髖膝及踝關節。直接暴力可造成橫形、短斜形、粉碎骨折和多段骨折以及較嚴重的軟35骨牽引時的注意事項隨時注意調整牽引針方向、重量及肢體位置,以防成角畸形。注意患肢遠端的血液循環,密切觀察皮膚的顏色、溫度,足背動脈的搏動及足趾活動情況等;預防腓總神經受壓;加強功能鍛煉鼓勵并指導患者主動活動踝關節及足趾屈伸,以促進血液循環,利于機體修復,促進骨折愈合。骨牽引時的注意事項隨時注意調整牽引針方向、重量及肢體位置,36臨床操作臨床操作37手術治療2.手術內固術指征：1.非手術失敗；

2.同一肢體或其他部位有多處骨折；

3.合并神經血管損傷；

4.老年人的骨折，不易長期臥床者；

5.陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合；

6.無污染或污染很輕的開放性骨折。方法：1.加壓鋼板螺釘內固定

2.帶鎖髓內釘固定手術治療2.手術內固術38

股骨干骨折加壓鋼板固定股骨干骨折帶鎖髓內釘固定

39鋼板螺釘內固定

這是一種常見的傳統方法,由于達到了堅強內固定,術后可早期活動,但鋼板為偏心性內固定,抗旋轉與側彎應力差,易發生鋼板折彎、斷裂或螺釘松動。鋼板螺釘內固定這是一種常見的傳統方法,由40髓內針內固定的發展

從梅花髓內釘擴髓髓內鎖釘不擴髓髓內鎖釘髓內擴張自鎖釘髓內針內固定的發展從梅花髓內釘41普通髓內針內固定

優點：依靠彈性相嵌原理固定骨折,能促進骨痂大量生成。

缺點：但其抗壓及抗旋轉應力較帶鎖髓內釘差。

適用：股骨中1/3的橫型、短斜型、短螺旋型骨折,對于髓腔峽部的橫行、短斜行、短螺旋形骨折最為適合。

分類：普通髓內針主要有V型和梅花型2種。普通髓內針內固定42帶鎖髓內釘內固定

優點：保持了普通髓內釘的優點,又克服了普通髓內釘的一些缺點,鎖式髓內釘通過橫穿的鎖釘與股骨皮質相嵌,使髓內釘與整個股骨形成一個整體,因此具有很大的穩定性,并能限制骨折斷端旋轉、移位。帶鎖髓內釘內固定43分類：順行擴髓型和非擴髓型帶鎖髓內釘逆行擴髓型和非擴髓型帶鎖髓內釘直型和解剖型髓內釘分類：44適用于3歲以下患兒。血常規：白細胞數目10.陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合；畸形（如患肢短縮、遠端肢體外旋）。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，Murphy征陰性，腎區無壓痛及叩擊痛，腹水征陰性，腸鳴音3-5次/分。無污染或污染很輕的開放性骨折。4x10^9/L;紅細胞數目3.順行擴髓型和非擴髓型帶鎖髓內釘5.股骨干骨折一般是由高能量損傷引起的,診斷起來相對比較容易,但須謹防遺漏股骨頸（股骨粗隆部體征）、膝關節（膝部體征）等其他部位的損傷（及其他合并傷）。股骨干骨折加壓鋼板固定股骨干骨折帶鎖髓內釘固定臨床表現、體征及輔助檢查橫行骨折---------------------------術后一月------------------------術后三月血常規：白細胞數目10.C（circulation，循環）：所有肢體有良好的毛細血管充盈反應并維持正常血壓；優點：依靠彈性相嵌原理固定骨折,能促進骨痂大量生成。漢族、學生、郴州市蘇仙區人行持續股骨髁上或脛骨結節骨牽引，直到骨折臨床愈合，一般需6—8周。中后期逐漸做髖、膝活動待骨痂豐富時方可患肢負重。本院左股骨正側位片示：左股骨干骨折內固定術后。特別適應于治療1、粉碎性骨折2、多段骨折3、長螺旋型、長斜型骨折4、股骨兩端的骨折5、骨缺損如股骨順行帶鎖髓內釘適用于:股骨干中段陳舊性骨折移位或鋼板螺釘等內固定術后骨折不愈合或病理性骨折者。而股骨轉子間至小轉子下2cm內的骨折宜用動力髖釘板或Gamma釘,股骨下端至髁上6cm的骨折宜用逆行(倒打)帶鎖髓內釘。適用于3歲以下患兒。特別適應于治療45旋入式自鎖髓內針內固定它治療股骨干骨折有其獨到的優點,近年已在臨床廣泛使用。優點:

置旋入針簡單,不需X線機和瞄準裝置,不再另切口安裝鎖釘,簡化了手術操作,縮短了手術時間,減少了對患者的創傷;無需擴髓,對骨髓的血運影響小;旋入針旋入時阻力小,無震動,容易通過骨折斷段,不易造成再骨折；由于主針兩端螺紋和鎖針側刃起了架空針體作用,能減少主針與髓內骨皮質接觸面積,增大髓內固定徑線,有效控制斷端擺動,利于骨痂生長。旋入針的螺紋可起到斷端加壓和防止分離作用,早期具備相對動力固定,對骨折愈合和防止金屬疲勞折斷起到重要意義;旋入式自鎖髓內針內固定它治療股骨干骨折有其獨到的優點,近年46外固定支架的應用

作為臨時固定或最終固定用。特點：具有復位和固定的雙向作用且均為非超關節固定,體積小,固定牢固,裝置輕便,為患肢功能鍛煉創造了條件,便于換藥與護理,并在骨折端產生一定的生理應力刺激,達到了愈合快、功能好,并發癥少的目的。外固定支架的應用

作為臨時固定或最終固定用。47應用:嚴重的股骨開放性骨折而不宜行內固定者。多發損傷病人血壓不穩定或合并一些特殊損傷急需作股骨骨折固定者股骨干骨折合并血管損傷急需修復者兒童和青少年股骨干骨折由于全身系統性或局灶性因素忌行內固定治療者。對感染性和伴有血管神經損傷治療有獨到之處,彌補了小夾板的不足。應用:48髓內釘內固定術圖片髓內釘內固定術圖片49骨科教學查房股骨干骨折課件50動力髖螺釘（DHS

）動力髖螺釘（DHS）51骨科教學查房股骨干骨折課件52骨科教學查房股骨干骨折課件53骨科教學查房股骨干骨折課件54骨科教學查房股骨干骨折課件55骨科教學查房股骨干骨折課件56外固定支架外固定支架57術后護理近端股骨骨折內固定后，應伸展髖關節以防屈曲攣縮。股骨干骨折內固定術后，肢體應取90o—90o（髖關節屈曲90o，膝關節屈曲90o）位置，防止攣縮，便于膝關節活動。股骨遠端內固定后，應將膝關節屈曲30o--60o置于CPM操作機上，以便活動。要即時開始理療，不遲于術后第二天。術后護理近端股骨骨折內固定后，應伸展髖關節以防屈曲攣縮。股骨58術后功能鍛煉初期可作踝、跖趾關節屈伸和股四頭肌舒縮活動。中后期逐漸做髖、膝活動待骨痂豐富時方可患肢負重。術后功能鍛煉初期可作踝、跖趾關節屈伸和股四頭肌舒縮活動。59骨折早期并發癥一、早期1、休克2、感染3、重要內臟器官損傷4、重要血管損傷5、脂肪栓塞綜合征7、骨筋膜室綜合征骨折早期并發癥一、早期60骨折中晚期并發癥1、墜積性肺炎2、褥瘡3、下肢深靜脈血栓形成4、骨化性肌炎5、創傷性關節炎6、關節僵硬7、急性骨萎縮8、缺血性骨壞死9、缺血性肌攣縮10、骨發育障礙骨折中晚期并發癥1、墜積性肺炎61橫行骨折---------------------------術后一月------------------------術后三月橫行骨折--------------------------62本院左股骨正側位片示：左股骨干骨折內固定術后。25x10^12/L;血紅蛋白104g/L;紅細胞壓積27.Ⅱ型：較大骨碎片，但骨折的近、遠端仍保持50%以上皮質接觸。3、股骨干下1/3骨折：骨折遠折端由于膝后方的關節囊及腓腸肌的牽拉致向后上傾斜，有損傷血管、神經的危險；上腹部CT平掃：肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。4、迅速轉運2、股骨干中1/3骨折：骨折端移位是暴力方向而異，無一定規律性。老年人股骨干骨折多是間接暴力引起，造成長斜形、螺旋形或帶碟形骨折片骨折，軟組織損傷較輕。多發損傷病人血壓不穩定或合并一些特殊損傷急需作股骨骨折固定者股骨遠端內固定后，應將膝關節屈曲30o--60o置于CPM操作機上，以便活動。否認肝炎、結核等傳染病史，無糖尿病、高血壓病史。3、下肢深靜脈血栓形成行持續股骨髁上或脛骨結節骨牽引，直到骨折臨床愈合，一般需6—8周。不同部位骨折的移位機制股骨：是體內最長、最大的骨骼,而且是下肢主要負重骨,如果治療不當,將引起下肢畸形及功能障礙。這是一種常見的傳統方法,由于達到了堅強內固定,術后可早期活動,但鋼板為偏心性內固定,抗旋轉與側彎應力差,易發生鋼板折彎、斷裂或螺釘松動。分類：普通髓內針主要有V型和梅花型2種。頭、胸、腹部未傷及，未出現頭痛頭暈，胸悶、氣短，惡心、嘔吐及大小便失禁等癥狀。Ⅱ型：較大骨碎片，但骨折的近、遠端仍保持50%以上皮質接觸。股骨干骨折由強大的直接暴力或間接暴力所致，多見于男性，任何年齡均可發生。A（airway，氣道）：氣道應該保持通暢；

敬請批評指正！！謝謝！本院左股骨正側位片示：左股骨干骨折內固定術后。63解剖解剖64評價由美國外科醫師學院設計的ATLS是最廣泛的用于評價創傷患者的方法。

A（airway，氣道）：氣道應該保持通暢；

B（breathing，呼吸）：在正常給氧的情況下，呼吸應該盡可能保持正常；

C（circulation，循環）：所有肢體有良好的毛細血管充盈反應并維持正常血壓；

D（disabitity，功能障礙）：包括神經系統、骨骼肌肉系統、泌尿生殖系統損傷，盡管很少危及生命，但可以導致嚴重的長期功能障礙；

E（environment，環境）：很多損傷并非發生在隔離的環境中，這可能造成感染，使醫護人員染病。評價由美國外科醫師學院設計的ATLS是65骨科教學查房股骨干骨折課件66手術治療2.手術內固術指征：1.非手術失敗；

2.同一肢體或其他部位有多處骨折；

3.合并神經血管損傷；

4.老年人的骨折，不易長期臥床者；

5.陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合；

6.無污染或污染很輕的開放性骨折。方法：1.加壓鋼板螺釘內固定

2.帶鎖髓內釘固定手術治療2.手術內固術67帶鎖髓內釘內固定

優點：保持了普通髓內釘的優點,又克服了普通髓內釘的一些缺點,鎖式髓內釘通過橫穿的鎖釘與股骨皮質相嵌,使髓內釘與整個股骨形成一個整體,因此具有很大的穩定性,并能限制骨折斷端旋轉、移位。帶鎖髓內釘內固定68外固定支架的應用

作為臨時固定或最終固定用。特點：具有復位和固定的雙向作用且均為非超關節固定,體積小,固定牢固,裝置輕便,為患肢功能鍛煉創造了條件,便于換藥與護理,并在骨折端產生一定的生理應力刺激,達到了愈合快、功能好,并發癥少的目的。外固定支架的應用

作為臨時固定或最終固定用。69骨科教學查房股骨干骨折課件70外固定支架外固定支架71病史摘要（骨科實習、進修、住院醫師問診）住院號143087男性患者14歲漢族、學生、郴州市蘇仙區人病史摘要（骨科實習、進修、住院醫師問診）72主訴---------癥狀主訴：外傷后左下肢疼痛畸形、流血1小時。伴隨癥狀：

1、左下肢呈屈曲、外旋短縮畸形，左大腿明顯腫脹；2、左下肢皮膚痛、溫覺及深部定位覺存在；

主訴---------癥狀73入院前經過

患者自訴于入院前小時，坐摩托車行走時不慎發生車禍，當時即感全身多處疼痛劇烈，尤其左下肢為甚，活動受限，不能站立行走，伴左足第二趾流血不止，制動后疼痛緩解。頭、胸、腹部未傷及，未出現頭痛頭暈，胸悶、氣短，惡心、嘔吐及大小便失禁等癥狀。入院前經過74主治醫師查房詳細追問未及異常陽性史既往史：既往體健。否認肝炎、結核等傳染病史，無糖尿病、高血壓病史。無外傷、手術及輸血史，無食物及藥物過敏史，按計劃預防接種。個人史：生于原籍，長于原籍，未到過疫區。無長期用藥史，無明確毒物、放射性物質直接接觸史，生活規律，無不良嗜好。婚育史：未婚未育。家族史：否認有家族遺傳病史。主治醫師查房詳細追問未及異常陽性史75入院查體心、肺陰性。皮膚、鞏膜無黃染，各淺表淋巴結未觸及腫大。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，Murphy征陰性，腎區無壓痛及叩擊痛，腹水征陰性，腸鳴音3-5次/分。專科檢查：患者神志清，精神欠佳，平車推入病室。左下肢呈屈曲、外旋短縮畸形，左大腿明顯腫脹，可觸及骨擦感及異常活動，可聞及骨擦音，左足第二趾跟部內側有一長約2CM的橫行傷口，可見外露的骨質，左下肢皮膚痛溫覺及深部定位覺存在，末梢血運良好，膝反射、跟健反射正常引出。入院查體心、肺陰性。76實驗室、輔助檢查血常規：白細胞數目10.4x10^9/L;紅細胞數目3.25x10^12/L;血紅蛋白104g/L;紅細胞壓積27.2﹪；尿常規：無異常。心電圖：正常。胸片：正常。上腹部CT平掃：肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。本院左股骨CR線片檢查示：左股骨粉碎性骨折。左膝關節CT平掃+三維重建示：左側股骨粉碎性骨折，斷端錯位，周圍軟組織腫脹，左膝關節脛骨平臺骨折，建議MRI檢查，進一步明確半月板及側副韌帶情況。左膝關節MRI平掃示：左股骨下段骨折。實驗室、輔助檢查77術前拍片檢查術前拍片檢查784.無污染或污染很輕的開放性骨折。漢族、學生、郴州市蘇仙區人由于全身系統性或局灶性因素忌行內固定治療者。家族史：否認有家族遺傳病史。3、股骨干下1/3骨折：骨折遠折端由于膝后方的關節囊及腓腸肌的牽拉致向后上傾斜，有損傷血管、神經的危險；老年人股骨干骨折多是間接暴力引起，造成長斜形、螺旋形或帶碟形骨折片骨折，軟組織損傷較輕。1、股骨干上1/3骨折：骨折近折端因受髂腰肌、臀中及臀小肌及外旋肌的作用，而產生屈曲及外旋移位；老年人股骨干骨折多是間接暴力引起，造成長斜形、螺旋形或帶碟形骨折片骨折，軟組織損傷較輕。作為臨時固定或最終固定用。手術當天（8月14日）：一級護理、心電監護、禁食水，6小時后指導功能訓練。陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合；3、下肢深靜脈血栓形成近端股骨骨折內固定后，應伸展髖關節以防屈曲攣縮。家族史：否認有家族遺傳病史。2.中后期逐漸做髖、膝活動待骨痂豐富時方可患肢負重。C（circulation，循環）：所有肢體有良好的毛細血管充盈反應并維持正常血壓；血常規：白細胞數目10.主訴---------癥狀診斷及治療方案診斷：1.右股骨粉碎性骨折2.左足第二趾不全離斷傷治療方案：手術復位固定治療4.診斷及治療方案79術前評估（2012年08月x日骨一科+麻醉科）綜合評估良好。

（美國麻醉醫師學會）ASA病情評估分級：Ⅰ級術前評估（2012年08月x日骨一科+麻醉科）80手術方案制定患者14歲，骨骺未閉，固定方式選用：鋼板內固定術。手術方案制定81術中麻醉滿意生命體征平穩輸血400ml歷時2小時手術名稱：右股骨粉碎性骨折切開復位內固定術。術中82術后恢復（骨科+護理組）手術當天（8月14日）：一級護理、心電監護、禁食水，6小時后指導功能訓練。術后第二天（8月15日）：患者生命體征平穩，停一級護理，切口換藥，拔出引流管，功能訓練（主、被動訓練），因患者術前創傷出血以及術中輸血，復查血常規。術后第三天（8月16日）：拍片復查手術復位情況，功能訓練。術后恢復（骨科+護理組）83術后實驗室、輔助檢查血常規：白細胞:14.1x10^9/L紅細胞：3.56x10^12/L；血紅蛋白：113g/L紅細胞壓積0.320L/L。本院左股骨正側位片示：左股骨干骨折內固定術后。術后實驗室、輔助檢查84術后左股骨DR術后左股骨DR85治療評價治療評價86定義股骨干骨折：股骨小轉子下2～5cm至股骨髁上2～4cm之間的骨折。

股骨：是體內最長、最大的骨骼,而且是下肢主要負重骨,如果治療不當,將引起下肢畸形及功能障礙。

其髓腔呈圓形，上、中1/3的內徑大體一致，下1/3的內徑較膨大。定義股骨干骨折：股骨小轉子下2～5cm至股骨髁上2～4c87解剖解剖88病例教學環節

股骨干骨折病例教學環節89致傷原因及病理股骨干骨折由強大的直接暴力或間接暴力所致，多見于男性，任何年齡均可發生。直接暴力可造成橫形、短斜形、粉碎骨折和多段骨折以及較嚴重的軟組織損傷，其中骨折粉碎程度取決于損傷瞬間吸收暴力的大小。老年人股骨干骨折多是間接暴力引起，造成長斜形、螺旋形或帶碟形骨折片骨折，軟組織損傷較輕。一般應用AO分類。致傷原因及病理90不同部位骨折的移位機制股骨干骨折的移位，受外力方向以及肌牽拉的影響：1、股骨干上1/3骨折：骨折近折端因受髂腰肌、臀中及臀小肌及外旋肌的作用，而產生屈曲及外旋移位；遠折端則向后上、內移位。2、股骨干中1/3骨折：骨折端移位是暴力方向而異，無一定規律性。3、股骨干下1/3骨折：骨折遠折端由于膝后方的關節囊及腓腸肌的牽拉致向后上傾斜，有損傷血管、神經的危險；近折端內收向前移位。不同部位骨折的移位機制股骨干骨折的移位91各部位骨折圖片及移位情況各部位骨折圖片及移位情況92作為臨時固定或最終固定用。股骨干骨折加壓鋼板固定股骨干骨折帶鎖髓內釘固定5.優點：保持了普通髓內釘的優點,又克服了普通髓內釘的一些缺點,鎖式髓內釘通過橫穿的鎖釘與股骨皮質相嵌,使髓內釘與整個股骨形成一個整體,因此具有很大的穩定性,并能限制骨折斷端旋轉、移位。5.病史摘要（骨科實習、進修、住院醫師問診）兒童愈合及塑形能力強，骨折斷端重疊1—2cm，輕度向前外成角是可以接受的。多發損傷病人血壓不穩定或合并一些特殊損傷急需作股骨骨折固定者無污染或污染很輕的開放性骨折。股骨干骨折Winquist分型適用：股骨中1/3的橫型、短斜型、短螺旋型骨折,對于髓腔峽部的橫行、短斜行、短螺旋形骨折最為適合。Ⅱ型：較大骨碎片，但骨折的近、遠端仍保持50%以上皮質接觸。由于全身系統性或局灶性因素忌行內固定治療者。2、創口包扎X-ray：股骨正側位片、同側髖關節及膝關節正側片，定骨折類型和伴隨損傷。初期可作踝、跖趾關節屈伸和股四頭肌舒縮活動。主訴：外傷后左下肢疼痛畸形、流血1小時。4.老年人股骨干骨折多是間接暴力引起，造成長斜形、螺旋形或帶碟形骨折片骨折，軟組織損傷較輕。老年人股骨干骨折多是間接暴力引起，造成長斜形、螺旋形或帶碟形骨折片骨折，軟組織損傷較輕。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，Murphy征陰性，腎區無壓痛及叩擊痛，腹水征陰性，腸鳴音3-5次/分。骨折的急救處理骨折急救的目的是用簡單而有效的方法搶救病人生命、保護患肢、安全而迅速的轉運，以便獲得妥善的治療。1、搶救生命2、創口包扎3、妥善固定4、迅速轉運作為臨時固定或最終固定用。骨折的急救處理骨折急93評價由美國外科醫師學院設計的ATLS是最廣泛的用于評價創傷患者的方法。

A（airway，氣道）：氣道應該保持通暢；

B（breathing，呼吸）：在正常給氧的情況下，呼吸應該盡可能保持正常；

C（circulation，循環）：所有肢體有良好的毛細血管充盈反應并維持正常血壓；

D（disabitity，功能障礙）：包括神經系統、骨骼肌肉系統、泌尿生殖系統損傷，盡管很少危及生命，但可以導致嚴重的長期功能障礙；

E（environment，環境）：很多損傷并非發生在隔離的環境中，這可能造成感染，使醫護人員染病。評價由美國外科醫師學院設計的ATLS是94Winquist分型Ⅰ型：小碟形骨折，對骨折穩定性無影響。Ⅱ型：較大骨碎片，但骨折的近、遠端仍保持50%以上皮質接觸。Ⅲ型：較大骨碎片，但骨折的近、遠端少于50%接觸。Ⅳ型：節段性粉碎骨折，骨折的近、遠端無接觸。Winquist分型95股骨干骨折Winquist分型股骨干骨折Winquist分型96診斷股骨干骨折一般是由高能量損傷引起的,診斷起來相對比較容易,但須謹防遺漏股骨頸（股骨粗隆部體征）、膝關節（膝部體征）等其他部位的損傷（及其他合并傷）。診斷97臨床表現、體征及輔助檢查一般有明顯的受傷史。有并發癥者伴相應癥狀及體征。專科體征：傷肢的劇痛、活動障礙、局部腫脹及壓痛，有異常活動，骨擦感及骨擦音；畸形（如患肢短縮、遠端肢體外旋）。X-ray：股骨正側位片、同側髖關節及膝關節正側片，定骨折類型和伴隨損傷。臨床表現、體征及輔助檢查一般有明顯的受傷史。98骨科教學查房股骨干骨折課件99橫行骨折---------------------------術后一月------------------------術后三月由美國外科醫師學院設計的ATLS是最廣泛的用于評價創傷患者的方法。Ⅰ型：小碟形骨折，對骨折穩定性無影響。Ⅱ型：較大骨碎片，但骨折的近、遠端仍保持50%以上皮質接觸。1x10^9/L紅細胞：3.5.3.中后期逐漸做髖、膝活動待骨痂豐富時方可患肢負重。患者14歲，骨骺未閉，固定方式選用：鋼板內固定術。初期可作踝、跖趾關節屈伸和股四頭肌舒縮活動。E（environment，環境）：很多損傷并非發生在隔離的環境中，這可能造成感染，使醫護人員染病。E（environment，環境）：很多損傷并非發生在隔離的環境中，這可能造成感染，使醫護人員染病。2、創口包扎家族史：否認有家族遺傳病史。否認肝炎、結核等傳染病史，無糖尿病、高血壓病史。3、長螺旋型、長斜型骨折由于整個支架被懸吊，既保證斷端穩定又利于牽引期間活動髖膝及踝關節。優點：依靠彈性相嵌原理固定骨折,能促進骨痂大量生成。股骨：是體內最長、最大的骨骼,而且是下肢主要負重骨,如果治療不當,將引起下肢畸形及功能障礙。術后第三天（8月16日）：拍片復查手術復位情況，功能訓練。橫行骨折--------------------------100骨科教學查房股骨干骨折課件101骨科教學查房股骨干骨折課件102骨科教學查房股骨干骨折課件103骨科教學查房股骨干骨折課件104治療兒童和成人股骨干骨折的治療有所不同一、兒童股骨干骨折的治療：懸吊皮牽引法1.適用于3歲以下患兒。2.一般牽引3—4周。3.兒童愈合及塑形能力強，骨折斷端重疊1—2cm，輕度向前外成角是可以接受的。4.不能有旋轉畸形3—12歲兒童可采用Russel牽引治療，直至骨折愈合，同樣強調維持對線容許1—2cm短縮。一般牽引4—6周。治療兒童和成人股骨干骨折的治療有所不同1.適用于3歲以下患105直接暴力可造成橫形、短斜形、粉碎骨折和多段骨折以及較嚴重的軟組織損傷，其中骨折粉碎程度取決于損傷瞬間吸收暴力的大小。1、股骨干上1/3骨折：骨折近折端因受髂腰肌、臀中及臀小肌及外旋肌的作用，而產生屈曲及外旋移位；股骨干骨折加壓鋼板固定股骨干骨折帶鎖髓內釘固定3—12歲兒童可采用Russel牽引治療，直至骨折愈合，同樣強調維持對線容許1—2cm短縮。D（disabitity，功能障礙）：包括神經系統、骨骼肌肉系統、泌尿生殖系統損傷，盡管很少危及生命，但可以導致嚴重的長期功能障礙；適用于3歲以下患兒。本院左股骨CR線片檢查示：左股骨粉碎性骨折。股骨干骨折Winquist分型優點：依靠彈性相嵌原理固定骨折,能促進骨痂大量生成。這是一種常見的傳統方法,由于達到了堅強內固定,術后可早期活動,但鋼板為偏心性內固定,抗旋轉與側彎應力差,易發生鋼板折彎、斷裂或螺釘松動。陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合；2.漢族、學生、郴州市蘇仙區人初期可作踝、跖趾關節屈伸和股四頭肌舒縮活動。股骨干骨折加壓鋼板固定股骨干骨折帶鎖髓內釘固定Ⅰ型：小碟形骨折，對骨折穩定性無影響。作為臨時固定或最終固定用。優點：依靠彈性相嵌原理固定骨折,能促進骨痂大量生成。兒童愈合及塑形能力強，骨折斷端重疊1—2cm，輕度向前外成角是可以接受的。3、妥善固定二、成人股骨干骨折的治療

1.牽引：行持續股骨髁上或脛骨結節骨牽引，直到骨折臨床愈合，一般需6—8周。由于整個支架被懸吊，既保證斷端穩定又利于牽引期間活動髖膝及踝關節。直接暴力可造成橫形、短斜形、粉碎骨折和多段骨折以及較嚴重的軟106骨牽引時的注意事項隨時注意調整牽引針方向、重量及肢體位置,以防成角畸形。注意患肢遠端的血液循環,密切觀察皮膚的顏色、溫度,足背動脈的搏動及足趾活動情況等;預防腓總神經受壓;加強功能鍛煉鼓勵并指導患者主動活動踝關節及足趾屈伸,以促進血液循環,利于機體修復,促進骨折愈合。骨牽引時的注意事項隨時注意調整牽引針方向、重量及肢體位置,107臨床操作臨床操作108手術治療2.手術內固術指征：1.非手術失敗；

2.同一肢體或其他部位有多處骨折；

3.合并神經血管損傷；

4.老年人的骨折，不易長期臥床者；

5.陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合；

6.無污染或污染很輕的開放性骨折。方法：1.加壓鋼板螺釘內固定

2.帶鎖髓內釘固定手術治療2.手術內固術109

股骨干骨折加壓鋼板固定股骨干骨折帶鎖髓內釘固定

110鋼板螺釘內固定

這是一種常見的傳統方法,由于達到了堅強內固定,術后可早期活動,但鋼板為偏心性內固定,抗旋轉與側彎應力差,易發生鋼板折彎、斷裂或螺釘松動。鋼板螺釘內固定這是一種常見的傳統方法,由111髓內針內固定的發展

從梅花髓內釘擴髓髓內鎖釘不擴髓髓內鎖釘髓內擴張自鎖釘髓內針內固定的發展從梅花髓內釘112普通髓內針內固定

優點：依靠彈性相嵌原理固定骨折,能促進骨痂大量生成。

缺點：但其抗壓及抗旋轉應力較帶鎖髓內釘差。

適用：股骨中1/3的橫型、短斜型、短螺旋型骨折,對于髓腔峽部的橫行、短斜行、短螺旋形骨折最為適合。

分類：普通髓內針主要有V型和梅花型2種。普通髓內針內固定113帶鎖髓內釘內固定

優點：保持了普通髓內釘的優點,又克服了普通髓內釘的一些缺點,鎖式髓內釘通過橫穿的鎖釘與股骨皮質相嵌,使髓內釘與整個股骨形成一個整體,因此具有很大的穩定性,并能限制骨折斷端旋轉、移位。帶鎖髓內釘內固定114分類：順行擴髓型和非擴髓型帶鎖髓內釘逆行擴髓型和非擴髓型帶鎖髓內釘直型和解剖型髓內釘分類：115適用于3歲以下患兒。血常規：白細胞數目10.陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合；畸形（如患肢短縮、遠端肢體外旋）。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，Murphy征陰性，腎區無壓痛及叩擊痛，腹水征陰性，腸鳴音3-5次/分。無污染或污染很輕的開放性骨折。4x10^9/L;紅細胞數目3.順行擴髓型和非擴髓型帶鎖髓內釘5.股骨干骨折一般是由高能量損傷引起的,診斷起來相對比較容易,但須謹防遺漏股骨頸（股骨粗隆部體征）、膝關節（膝部體征）等其他部位的損傷（及其他合并傷）。股骨干骨折加壓鋼板固定股骨干骨折帶鎖髓內釘固定臨床表現、體征及輔助檢查橫行骨折---------------------------術后一月------------------------術后三月血常規：白細胞數目10.C（circulation，循環）：所有肢體有良好的毛細血管充盈反應并維持正常血壓；優點：依靠彈性相嵌原理固定骨折,能促進骨痂大量生成。漢族、學生、郴州市蘇仙區人行持續股骨髁上或脛骨結節骨牽引，直到骨折臨床愈合，一般需6—8周。中后期逐漸做髖、膝活動待骨痂豐富時方可患肢負重。本院左股骨正側位片示：左股骨干骨折內固定術后。特別適應于治療1、粉碎性骨折2、多段骨折3、長螺旋型、長斜型骨折4、股骨兩端的骨折5、骨缺損如股骨順行帶鎖髓內釘適用于:股骨干中段陳舊性骨折移位或鋼板螺釘等內固定術后骨折不愈合或病理性骨折者。而股骨轉子間至小轉子下2cm內的骨折宜用動力髖釘板或Gamma釘,股骨下端至髁上6cm的骨折宜用逆行(倒打)帶鎖髓內釘。適用于3歲以下患兒。特別適應于治療116旋入式自鎖髓內針內固定它治療股骨干骨折有其獨到的優點,近年已在臨床廣泛使用。優點:

置旋入針簡單,不需X線機和瞄準裝置,不再另切口安裝鎖釘,簡化了手術操作,縮短了手術時間,減少了對患者的創傷;無需擴髓,對骨髓的血運影響小;旋入針旋入時阻力小,無震動,容易通過骨折斷段,不易造成再骨折；由于主針兩端螺紋和鎖針側刃起了架空針體作用,能減少主針與髓內骨皮質接觸面積,增大髓內固定徑線,有效控制斷端擺動,利于骨痂生長。旋入針的螺紋可起到斷端加壓和防止分離作用,早期具備相對動力固定,對骨折愈合和防止金屬疲勞折斷起到重要意義;旋入式自鎖髓內針內固定它治療股骨干骨折有其獨到的優點,近年117外固定支架的應用

作為臨時固定或最終固定用。特點：具有復位和固定的雙向作用且均為非超關節固定,體積小,固定牢固,裝置輕便,為患肢功能鍛煉創造了條件,便于換藥與護理,并在骨折端產生一定的生理應力刺激,達到了愈合快、功能好,并發癥少的目的。外固定支架的應用

作為臨時固定或最終固定用。118應用:嚴重的股骨開放性骨折而不宜行內固定者。多發損傷病人血壓不穩定或合并一些特殊損傷急需作股骨骨折固定者股骨干骨折合并血管損傷急需修復者兒童和青少年股骨干骨折由于全身系統性或局灶性因素忌行內固定治療者。對感染性和伴有血管神經損傷治療有獨到之處,彌補了小夾板的不足。應用:119髓內釘內固定術圖片髓內釘內固定術圖片120骨科教學查房股骨干骨折課件121動力髖螺釘（DHS

）動力髖螺釘（DHS）122骨科教學查房股骨干骨折課件123骨科教學查房股骨干骨折課件124骨科教學查房股骨干骨折課件125骨科教學查房股骨干骨折課件126骨科教學查房股骨干骨折課件127外固定支架外固定支架128術后護理近端股骨骨折內