急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫院簡急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫院簡1（優選）急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫院簡（優選）急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫院簡2進一步的檢查、治療D-二聚體ECGBNP肌鈣蛋白超聲心動圖胸部CT平掃CTPA抗凝？溶栓？進一步的檢查、治療D-二聚體3急性肺栓塞診治指南解讀教材課件4急性肺栓塞診治指南解讀教材課件5Theclinicalpresentationofacutepulmonaryembolismrangesfromshockorsustainedhypotensiontomilddyspnea.Pulmonaryembolismmayevenbeasymptomaticanddiagnosedbyimagingproceduresperformedforotherpurposes.Dependingontheclinicalpresentation,thecasefatalityrateforacutepulmonaryembolismrangesfromabout60%tolessthan1%.Anticoagulationisthefoundationoftherapyforpulmonaryembolism.Dependingontheestimatedriskofanadverseoutcome,admissiontoanintensivecareunitandtreatmentwiththrombolysisorcatheterorsurgicalembolectomymayberequired,butearlyhospitaldischargeorevenhometreatmentmaybeconsidered.Thisreviewfocusesontheoptimaldiagnosticstrategyandmanagement,accordingtotheclinicalpresentationandestimatedriskofanadverseoutcome.Theclinicalpresentat6急性肺栓塞診治指南解讀教材課件7V/QScan非診斷性異常＋PTP低→排除PE1、臨床肺栓塞可能性評估(依據臨床評分、D-二聚體、血管超聲)發現段以上栓子－－－→確診新的研究:數量眾多2、溶栓治療（Thrombolysis）篇幅為歷次最大，內容長達40頁批準文號：注冊證號H200801112、疾病嚴重程度分層(依據早期死亡風險)評估CTV（舊指南未作介紹）急性靜脈血栓栓塞同時有抗凝絕對禁忌證(如近期手術,出血性中風,活動性或近期出血);急性肺栓塞危險分層的主要標志3、適應癥：僅在能常規較好完成該檢查的醫療中心考慮使用，并僅限于標準檢查有禁忌癥的患者（主要是指有造影劑過敏、放射線禁忌證）使用。（證據級別：1C）高危PE患者有溶栓絕對禁忌證或溶栓失敗。皮下注射，按體重給予劑量固定：抗凝治療期間發生靜脈血栓栓塞。完全性或不完全性RBBBVidasDD（快速ELISA）<500ug/L(即高敏感法陰性)1、提示診斷和除外其它心血管疾患。約80%DVT病例無臨床表現2,3疑似PE病人(新出或呼吸困難加重，胸痛，不能解釋的低血壓)臨床可能性評估血流動力學不穩定血流動力學穩定低到中度臨床可能高度臨床可能非致命性危重致命性危重和高度臨床可能有多層CT無多層CT經胸或經食道超聲心動有右心功能不全無右心功能不全尋找其它可能的診斷D-二聚體正常升高多層CT除外肺栓塞陰性確診肺栓塞V/QScan非診斷性異常＋PTP低→排除PE疑似PE病8

指南背景

9重要的急性肺栓塞診治指南1、2000年歐洲心臟病學會（ESC）2、2001年中華醫學會呼吸病學分會（草案）3、2003年英國胸科學會4、2008年歐洲心臟病學會（ESC）2009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療重要的急性肺栓塞診治指南1、2000年歐洲心臟病學會（ESC102009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療2009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療11

特點：作者均為全球頂級的專家，包括波蘭、英國、法國、意大利、美國、德國、奧地利、瑞士、葡萄牙。篇幅為歷次最大，內容長達40頁可操作性極強PIOPEDII的研究成果已完全融入指南更注重各種指標的量化評價特點：作者均為全球頂級的專家，包括波蘭、英國、法國、意大利12

內容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據臨床評分、D-二聚體、血管超聲)2、疾病嚴重程度分層(依據早期死亡風險)評估3、急性肺栓塞的預后評價指標4、處理流程5、治療更新內容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據臨床評分、D13修正Geneva評分與Wells評分修正Geneva評分與Wells評分14修正Geneva評分與Wells評分修正Geneva評分Wells評分變量分值變量分值易患因素年齡>65歲既往DVT或PE1個月內手術或骨折生長活躍的腫瘤+1+3+2+2易患因素既往DVT或PE

近期手術或制動腫瘤+1.5+1.5+1癥狀單側下肢痛咯血+3+2咯血+1臨床體征心率

75~94次/分

>=94次/分下肢深靜脈觸痛及單側水腫+3+5+4心率>100次/分DVT臨床體征+1.5+3臨床判斷

PE以外其他診斷可能性小+3臨床評估PE發生的可能性低級中級高級0~34~10>=11臨床評估PE發生的可能性低級中級高級0~12~6>=7PE發生的可能性不大可能很可能0~4>4修正Geneva評分與Wells評分修正Geneva評分We152009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療2009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療16D二聚體在肺栓塞診斷中的價值舊指南僅建議ELISA法作D二聚體定量檢測，并認為定量＜500ug/L可基本排除急性肺栓塞。新指南分別對ELISA法、乳膠凝集法、全血紅細胞凝集法D二聚體定量檢測方法作出敘述，并建議用D二聚體定量結合臨床評分排除急性肺栓塞以簡化診斷程序。D二聚體在肺栓塞診斷中的價值舊指南僅建議ELISA法作D二聚17三種D二聚體測定方法在急性肺栓塞診斷中的地位VidasDD（快速ELISA）<500ug/L(即高敏感法陰性)------可排除肺栓塞臨床可能性低、中級的患者。Tinaquant（乳膠凝集法）<500ug/L(即中敏感法陰性)-------可排除肺栓塞臨床可能性低的患者。SimpliRED（全血紅細胞凝集法）<500ug/L(即低敏感法陰性)-------可排除肺栓塞臨床可能性低的患者。那些情況可安全排除急性肺栓塞？三種D二聚體測定方法在急性肺栓塞診斷中的地位VidasDD（18深靜脈血栓的輔助檢查舊指南提及超聲技術、MRI、肢體阻抗容積圖、放射性核素靜脈造影、靜脈造影。新指南增加了CT靜脈造影（CTV），并對加壓超聲（CUS）與CTV在肺栓塞診斷中的地位作出了詳細敘述。深靜脈血栓的輔助檢查舊指南提及超聲技術、MRI、肢體阻抗容積19CUS舊指南：可以發現95%以上的近端下肢靜脈內的血栓。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓,其檢查陽性率較低。新指南：新觀點1、若疑診PE患者（非高危）發現近端DVT即有充分理由開始抗凝治療，不必做進一步檢查。2、降低SDCT的假陰性率。（后述）3、可用于對造影劑或放射線有禁忌癥的患者。CUS舊指南：可以發現95%以上的近端下肢靜脈內的血栓。對20

內容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據臨床評分、D-二聚體、血管超聲)2、疾病嚴重程度分層(依據早期死亡風險)評估3、急性肺栓塞的預后評價指標4、處理流程5、治療更新內容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據臨床評分、D21(不包括在尸檢時首次發現的PE)飛行超過時間6小時，無論有無VTE危險，應該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經常進行腓腸肌伸縮作者均為全球頂級的專家，包括波蘭、英國、法國、意大利、美國、德國、奧地利、瑞士、葡萄牙。0IU/ml，Qd給藥1.致死性PE幾乎沒有全髖置換術伴有高出血風險——血栓預防策略其它輔助檢查的地位最新修改的部分:腦卒中、心肌梗死既往DVT或PE最終入組371例確診/排除PE患者UFH優于LMWH（2C）急性肺栓塞的預后評價（2008指南新增內容）1998;158:585-593.新指南主要介紹了PIOPEDII的研究成果：經溶栓或積極的內科治療無效；1991;151:933-938.新出現的RV負荷增高的表現：V1～V4導聯T波倒置、2010;152:434-443.（2）磺達肝素（術后6~24h開始，2.有充血性心力衰竭或嚴重呼吸道疾病2、溶栓治療（Thrombolysis）舊指南將肺栓塞的嚴重程度分為“大面積”與“非大面積”，而在“非大面積”又分出“次大面積”新指南認為評價肺栓塞的嚴重程度應依據肺栓塞早期死亡風險的評估，而不是依據肺動脈內血栓形狀、分布及解剖學負荷。因此，建議以早期死亡風險評估取代以往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”等容易使人誤解的術語。依據危險分層指標對肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的風險進行危險分層。危險分層指標包括：臨床特征、右心功能不全表現及心肌損傷標記物（見下表）。(不包括在尸檢時首次發現的PE)舊指南將肺栓塞的嚴重程度分為22急性肺栓塞危險分層的主要標志臨床特征休克低血壓右心室功能不全標志超聲心動圖示右室擴大、運動減弱或壓力負荷過重螺旋CT示右室擴大BNP或NT-proBNP升高右心導管示右室壓力升高心肌損傷標志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性急性肺栓塞危險分層的主要標志臨床特征休克右心室功能不全標志超23根據上述指標存在與否，可在床旁快速區分高危及非高危PE患者（見下表）。這種危險分層也用于疑診肺栓塞的患者。危險分層將有助于針對不同的患者選擇最佳的診斷措施及治療方案。根據上述指標存在與否，可在床旁快速區分高危及非高危PE患者（24基于肺栓塞早期病死率的危險分層肺栓塞相關早期死亡風險

危險分層指標

治療推薦臨床表現(休克或低血壓)右心室功能不全

心肌損傷

高危＞15％

＋

a（＋）

a（＋）溶栓或栓子切除術非高危

中危3-15%

_++

住院治療+--+

低危＜1％

—

－

－

早期出院或家庭治療a:如出現休克或低血壓，則不必確認右心室功能不全或心肌損傷。基于肺栓塞早期病死率的危險分層25依據臨床評分對沒有休克和低血壓PTE的診斷

---(除外PTE)Validcriterion(nofurthertestingrequired),1,green;invalidcriterion(furthertestingnecessary),-,red;controversialcriterion(furthertestingtobeconsidered),±,yellow.aNon-diagnosticlungscan:loworintermediateprobabilitylungscanaccordingtothePIOPEDclassification.依據PIOPED研究分類：綠色：不需進一步檢查。紅色：需進一步檢查。.黃色：進一步檢查需考慮除外肺栓塞依據臨床評分對沒有休克和低血壓PTE的診斷

---(除外PT26根據臨床評分確診:非高危PE確診肺栓塞依據PIOPED研究分類：綠色：不需進一步檢查。紅色：需進一步檢查。.黃色：進一步檢查需考慮根據臨床評分確診:非高危PE確診肺栓塞依據PIOPED研究27

內容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據臨床評分、D-二聚體、血管超聲)2、疾病嚴重程度分層(依據早期死亡風險)評估3、急性肺栓塞的預后（高危、低危）的評價指標（2008指南新增內容）4、處理流程5、治療更新內容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據臨床評分、D280)（證據級別：1A）纖溶(fibrinolytic)治療的禁忌證關于診斷策略的一些說明皮下注射，按體重給予劑量固定：適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者（證據級別：2C）。新指南（結合臨床評分）2、右心室功能不全的標志對VKA抗凝療程的認識更加清晰1、臨床肺栓塞可能性評估(依據臨床評分、D-二聚體、血管超聲)第七屆ACCP血栓栓塞預防指南CTPA同時完成。(10)細菌性心內膜炎；不良結局→PPV12～26％黃色：進一步檢查需考慮1、臨床肺栓塞可能性評估(依據臨床評分、D-二聚體、血管超聲)（2008指南新增內容）絕對禁忌證：(1)活動性內出血；未進行預防治療的血栓危險性2、右心室功能不全的標志9)（證據級別：1C）1、血流動力學狀態的臨床評價2、右心室功能不全的標志3、心肌損害的標志4、附加的危險標志5、預后評價的策略急性肺栓塞的預后評價（2008指南新增內容）0)（證據級別：1A）1、血流動力學狀態的臨床評價急性肺栓塞291、血流動力學狀態的臨床評價休克

低血壓

暈厥

心跳驟停超聲心動圖CTPA腦鈉肽其他2、右心室功能不全的標志RV擴大RV運動減弱RV/LV增加三尖瓣反流速度增加但：目前仍未有統一的RVD超聲診斷標準1、血流動力學狀態的臨床評價休克

低血壓

暈厥

心跳驟停超聲30最長的短軸：RV/LV

（30天PE相關的死亡）

RV/LV＞1.0，PPV10％

RV/LV＞1.0＋CT阻塞指數＞40％，PPV18.8％

RV/LV≤1.0，uneventfuloutcome→100％四腔心層面：RV/LV

（30天PE相關死亡）RV/LV＞0.9，NPV92.3％，PPV15.6％其他：室間隔形狀：室間隔弓狀凸出（ISB）

肺動脈內徑→均未發現與預后相關超聲心動圖CTPA腦鈉肽其他2、右心室功能不全的標志CTPA最長的短軸：RV/LV四腔心層面：RV/LV超聲心動圖2、31PA肺動脈阻塞指數（Miller）和CT阻塞指數用于預后評估的相關性不如功能性指標（血流動力學）。現均不推薦用于預后評估。CT在已確診的PE患者中的價值：鑒別出低危患者（無右室擴大）

CTPAPA肺動脈阻塞指數（Miller）和CT阻塞指數用于預后評估32腦鈉肽BNP與NT-proBNP不良結局→PPV12～26％預后良好→NPV94～100％可靠地識別出預后良好的PE患者2、右心室功能不全的標志超聲心動圖CTPA腦鈉肽其他腦鈉肽BNP與NT-proBNP2、右心室功能不全的標志33其他體征：頸靜脈擴張（排除心包填塞、縱隔腫瘤）其他如：三尖瓣反流雜音、右室奔馬律→主觀→容易誤導心電圖新出現的RV負荷增高的表現：V1～V4導聯T波倒置、

V1呈QR、S1Q3T3、完全性或不完全性RBBB

均有一定的參考意義，但敏感性較低。右心導管可測量右心室充盈壓、心輸出量→不推薦常規使用其他體征：34對VKA抗凝療程的認識更加清晰15d內的嚴重創傷適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者（證據級別：2C）。2、皮下注射低分子肝素（LWMH）(4)15天內的嚴重創傷；2、疾病嚴重程度分層(依據早期死亡風險)評估接受無限期抗凝患者，應定期評價繼續治療帶來的風險/獲益（證據級別：1C）休克

低血壓

暈厥

心跳驟停對于血流動力學不穩定者，建議使用溶栓治療Validcriterion(nofurthertestingrequired),1,green;invalidcriterion(furthertestingnecessary),應用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規監測抗Xa因子水平（證據級別：1A）外科：大型普外手術、泌尿及婦科手術2、降低SDCT的假陰性率。證據證明:LDH（小劑量肝素）~LMWH3、外科肺動脈栓子摘除術血小板計數低于100×109/L75~94次/分對于大多數DVT患者，不推薦在抗凝基礎上常規使用腔靜脈濾器（證據級別：1A）單側下肢痛MRPA僅在能常規較好完成該檢查的醫療中心考慮使用，并僅限于標準檢查有禁忌癥的患者（主要是指有造影劑過敏、放射線禁忌證）使用。1、血流動力學狀態的臨床評價2、右心室功能不全的標志3、心肌損害的標志4、附加的危險標志5、預后評價的策略急性肺栓塞的預后評價（2008指南新增內容）對VKA抗凝療程的認識更加清晰1、血流動力學狀態的臨床評價急353、心肌損害的標志肌鈣蛋白CTnI、CTnT心型脂肪酸結合蛋白（hearttypefattyacidbindingprotein，H-FABP),尚待確認。聯合心肌損害與RVD的標志（右心功能不全、心肌損害均未有統一的標準）3、心肌損害的標志肌鈣蛋白CTnI、CTnT36急性肺栓塞30天全因死亡率的預測

4、附加的危險標志急性肺栓塞30天全因死亡率的預測4、附加的危險標志37classI,<65points(0%);classII,66–85points(1%);classIII,86–105points(3.1%);classIV,106–125points(10.4%);classV,>125points(24.4%).Lowrisk=classesIandII(0–1%).急性肺栓塞30天全因死亡率的預測

分數越高、分級也越高，死亡風險越高60分：定向障礙/嗜睡/昏迷30分：癌癥20分：心率>110次/分，呼吸頻率>30次/分，體溫<36℃，SaO2<90%10分：男性，心衰，慢性肺疾病classI,<65points(0%);急性肺栓塞381、血流動力學狀態的臨床評價2、右心室功能不全的標志3、心肌損害的標志4、附加的危險標志5、預后評價的策略急性肺栓塞的預后評價（2008指南新增內容）1、血流動力學狀態的臨床評價急性肺栓塞的預后評價（20039

其它輔助檢查的地位急性肺栓塞診治指南解讀教材課件40肺動脈造影（PA）舊指南：在其它無創性檢查手段能夠確診PTE,而且臨床上擬僅采取內科治療時,則不必進行此項檢查。新指南：相似。肺動脈造影（PA）舊指南：在其它無創性檢查手段能夠確診PTE41CTPA舊指南發現段以上栓子－－－→確診亞段PTE－－－→診斷價值有限新指南段以上PE（SDCT/MDCT）－－－→確診段以下PE（SDCT/MDCT）無DVT－－→unclearSDCT(－)＋PTP低、中＋CUS(－)－→安全排除PEMDCT(－)＋PTP低、中－→安全排除PEMDCT(－)＋PTP高－→？？CTPA舊指南42CTV（舊指南未作介紹）新指南主要介紹了PIOPEDII的研究成果：

1、簡單的DVT診斷方法。因其可以在注射一次造影劑后與

CTPA一同完成。

2、CTV聯合CTA：診斷PE的敏感性83％→90％，特異性相似（95％左右）。

3、NPV的提高無臨床意義，且提高總檢出率有限。

4、輻射劑量顯著增加，尤其對于年輕婦女。并不作為常規與

CTPA同時完成。CTV（舊指南未作介紹）新指南主要介紹了PIOPEDII的43釓增強磁共振血管造影在肺栓塞診斷中的價值

——PIOPED（肺栓塞診斷的前瞻性研究）Ⅲ前瞻性、多中心（7所醫院）研究時間：2006-4-10~2008-9-30篩選了13390例患者最終入組371例確診/排除PE患者AnnInternMed.2010;152:434-443.釓增強磁共振血管造影在肺栓塞診斷中的價值前瞻性、多中心（7所441、鼻導管給氧通常可以改善低氧血癥MRPA僅在能常規較好完成該檢查的醫療中心考慮使用，并僅限于標準檢查有禁忌癥的患者（主要是指有造影劑過敏、放射線禁忌證）使用。舊指南：可以發現95%以上的近端下肢靜脈內的血栓。依據危險分層指標對肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的風險進行危險分層。作者均為全球頂級的專家，包括波蘭、英國、法國、意大利、美國、德國、奧地利、瑞士、葡萄牙。2、右心室功能不全的標志1998;158:585-593.經溶栓或積極的內科治療無效；PIOPEDⅢ研究小結：休克

低血壓

暈厥

心跳驟停RoyalSoc.2010;152:434-443.無論療程長短，VKA用量調整的目標INR為2.ArchInternMed.BNP與NT-proBNP2、劃分次大面積PE。由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當前的危險狀態相適宜的預防性抗栓治療（1A,參照相關內科患者處理的相關建議)ArchInternMed.classIII,86–105points(3.2、疾病嚴重程度分層(依據早期死亡風險)評估研究方法1、鼻導管給氧通常可以改善低氧血癥研究方法45研究流程研究流程46很多疑診PE的患者不符合入組條件最終入組371例研究流程很多疑診PE的患者不符合入組條件最終入組371例研究流程47該研究采用的確診/排除PE的標準以CTPA和VQ肺掃描作為“金標準”該研究采用的確診/排除PE的標準以CTPA和VQ肺掃描作為“48（1）25%（92/371）的病例存在MRA技術不足（2）在技術充足的病例，MRA敏感性78%，特異性99%（3）在技術充足的病例，MRA聯合MRV敏感性92%，特異性96；但是，有52%的病例技術不足。AnnInternMed.2010;152:434-443.（1）25%（92/371）的病例存在MRA技術不足Ann49Limitation:Ahighproportionofpatientswithsuspectedembolismwasnoteligibleordeclinedtoparticipate.該研究的局限性：有較高比例的疑診PE患者不合適或被拒絕參加研究。AnnInternMed.2010;152:434-443.Limitation:Ahighproportion50結論：MRPA僅在能常規較好完成該檢查的醫療中心考慮使用，并僅限于標準檢查有禁忌癥的患者（主要是指有造影劑過敏、放射線禁忌證）使用。在技術充足的情況下，MRPA聯合MRV比單獨MRPA有更高的敏感性，但是獲得充足的成像技術較為困難。AnnInternMed.2010;152:434-443.結論：AnnInternMed.2010;152:4351PIOPEDⅢ研究小結：1、對MRPA的評價不如PIOPEDⅡ對CTPA評價那么高。2、究其原因，還是MRPA的老問題：成像技術較復雜、成像時間相對較長（在危重病人受限）、成像質量相對CTPA差。3、適應癥：僅在能常規較好完成該檢查的醫療中心考慮使用，并僅限于標準檢查有禁忌癥的患者（主要是指有造影劑過敏、放射線禁忌證）使用。PIOPEDⅢ研究小結：1、對MRPA的評價不如PIOPED52核素肺通氣灌注顯像（V/QScan）舊指南（密切結合臨床）V/QScan正常－－－－→排除PEV/QScan高度可能－→確診PEV/QScan非診斷性異常－→進一步檢查新指南（結合臨床評分）V/QScan正常－－－－→安全排除PEV/QScan非診斷性異常＋PTP低→排除PEV/QScan高度可能＋PTP中、高－→確診PEV/QScan高度可能＋PTP低－→進一步檢查核素肺通氣灌注顯像（V/QScan）舊指南（密切結合臨床）53超聲心動圖舊指南：1、提示診斷和除外其它心血管疾患。2、劃分次大面積PE。3、發現肺動脈近端血栓→確診新指南：（新增以下內容）1、休克、低血壓→心超無RV功能不全/高負荷→排除PE引起2、非高危的確診PE患者→預后分層－劃分中、低危超聲心動圖舊指南：54

內容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據臨床評分、D-二聚體、血管超聲)2、疾病嚴重程度分層(依據早期死亡風險)評估3、急性肺栓塞的預后（高危、低危）的評價指標（2008指南新增內容）4、處理流程5、治療更新內容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據臨床評分、D55考慮溶栓或栓子切除術疑似高危肺栓塞如休克、低血壓盡快CTPA心臟超聲右心負荷增加病例穩定考慮溶栓或栓子切除術疑似高危肺栓塞如休克、低血壓盡快CTPA56疑似非高危PTE(如無休克、低血壓)疑似非高危PTE(如無休克、低血壓)57急性肺栓塞診治指南解讀教材課件58急性肺栓塞診治指南解讀教材課件59關于診斷策略的一些說明以SDCT陰性排除PE并不安全，因Se、NPV較低。SDCT陰性必須同時以CUS排除DVT才能排除PE。DD定量在住院起病的疑診PE患者中價值有限。關于診斷策略的一些說明以SDCT陰性排除PE并不安全，因Se60

治療更新急性肺栓塞診治指南解讀教材課件611、血流動力學與呼吸支持2、溶栓治療3、外科肺動脈栓子摘除術4、經皮導管栓子摘除術與碎解術5、初始抗凝治療6、治療策略7、長期抗凝治療與二級預防8、靜脈濾器1、血流動力學與呼吸支持624400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h，維持12～24小時肺動脈內徑→均未發現與預后相關3、適應癥：僅在能常規較好完成該檢查的醫療中心考慮使用，并僅限于標準檢查有禁忌癥的患者（主要是指有造影劑過敏、放射線禁忌證）使用。SDCT陰性必須同時以CUS排除DVT才能排除PE。內科：無活動障礙,住院時間短2、皮下注射低分子肝素（LWMH）高達145/100,0001,2RoyalSoc.danaparoid皮下注射，按體重給予劑量固定：（2008指南新增內容）急性靜脈血栓栓塞同時有抗凝絕對禁忌證(如近期手術,出血性中風,活動性或近期出血);1、提示診斷和除外其它心血管疾患。3、適應癥：僅在能常規較好完成該檢查的醫療中心考慮使用，并僅限于標準檢查有禁忌癥的患者（主要是指有造影劑過敏、放射線禁忌證）使用。因此，建議以早期死亡風險評估取代以往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”等容易使人誤解的術語。聯合心肌損害與RVD的標志在技術充足的情況下，MRPA聯合MRV比單獨MRPA有更高的敏感性，但是獲得充足的成像技術較為困難。2、右心室功能不全的標志患者群：內科：臥床/病重舊指南提及超聲技術、MRI、肢體阻抗容積圖、放射性核素靜脈造影、靜脈造影。已證實的用于PE的溶栓藥物1、血流動力學與呼吸支持正性肌力藥物：異丙腎上腺素去甲腎上腺素多巴酚丁胺多巴胺腎上腺素4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/K63血管擴張劑：

1、尚無靜脈用的特異性作用于肺動脈的藥物

2、吸入NO、前列環素等在PE引起的肺動脈高壓尚無定論。機械通氣，盡量避免：1、鼻導管給氧通常可以改善低氧血癥2、胸廓內正壓影響靜脈回流、加重右心衰。注意點：VT約6ml/kg，Pplat<30cmH2O血管擴張劑：64舊指南適應證：1、大面積PTE2、若次大面積PTE無禁忌證，可以考慮。新指南適應證：1、無絕對禁忌證的高危PE患者2、中危患者在充分評價出血風險后，可以考慮。2、溶栓治療（Thrombolysis）舊指南適應證：2、溶栓治療（Thrombolysis）652、溶栓治療（Thrombolysis）UK：舊指南：12小時方案：負荷量4400IU/KgIV10min，繼以2200IU/Kg/h,維持12小時2小時方案：20000IU/kg持續靜脈滴注2h新指南：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h，維持12～24小時快速給藥：300萬IU靜滴2小時（中國人適合嗎？）2、溶栓治療（Thrombolysis）UK：66rt-PA舊指南：50～l00mg持續靜脈滴注2h（國家“十五”攻關課題推薦50mg）新指南：100mg靜滴2小時或0.6mg/Kg靜滴15min（最大劑量50mg）rt-PA67

已證實的用于PE的溶栓藥物SK25萬IU靜脈負荷，給藥時間30min，繼以10萬IU/小時，維持12～24小時快速給藥：150萬IU靜滴2小時UK4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h，維持12～24小時快速給藥：300萬IU靜滴2小時rt-PA100mg靜滴2小時或0.6mg/Kg靜滴15min（最大劑量50mg）已證實的用于PE的溶栓藥物SK25萬IU靜脈負68纖溶(fibrinolytic)治療的禁忌證絕對禁忌證活動性內出血近期自發性顱內出血相對禁忌證2周內的大手術、分娩、器官活檢不能以壓迫止血部位的血管穿刺;2個月內的缺血性中風;10d內的胃腸道出血;15d內的嚴重創傷1個月內的神經外科或眼科手術難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg)近期曾行心肺復蘇血小板計數低于100×109/L妊娠;細菌性心內膜炎;嚴重肝腎功能不全;糖尿病出血性視網膜病變;出血性疾病

舊指南溶栓治療的禁忌證對于立即危及生命的高危PE患者，上述絕對禁忌證也被視為相對禁忌證。纖溶(fibrinolytic)治療的禁忌證絕對禁忌證相對禁69溶栓適應證

(1)二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者；(3)并發休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現竇性心動過速的患者。溶栓適應證

(1)二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；70溶栓禁忌證絕對禁忌證：(1)活動性內出血；(2)近期自發性顱內出血。相對禁忌證：(1)2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內的缺血性中風；(3)10天內的胃腸道出血；(4)15天內的嚴重創傷；(5)1個月內的神經外科或眼科手術；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復蘇；(8)血小板計數低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細菌性心內膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網膜病變；(13)出血性疾病；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。溶栓禁忌證絕對禁忌證：(1)活動性內出血；(2)近期自發71關于新指南溶栓問題的后續討論K.P.Goran.Thrombolysisduringcardiopulmonaryresuscitationshouldbeaddressedinguidelinesforpulmonaryembolism.EuropeanHeartJournal,2008,29(24):3066-3067.關于新指南溶栓問題的后續討論K.P.Goran.Thro723、外科肺動脈栓子摘除術舊指南適應證：經積極的保守治療無效的緊急情況,要求醫療單位有施行手術的條件與經驗。患者應符合以下標準:(1)大面積PTE,肺動脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓者(盡可能通過血管造影確診);(2)有溶栓禁忌證者;(3)經溶栓和其它積極的內科治療無效者。新指南適應證：高危PE患者有溶栓絕對禁忌證或溶栓失敗。3、外科肺動脈栓子摘除術舊指南適應證：經積極的保守治療無效的734、經皮導管栓子摘除術與碎解術舊指南適應證：肺動脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經溶栓或積極的內科治療無效；缺乏手術條件。新指南適應證：高危PE患者有溶栓絕對禁忌證或溶栓失敗，外科治療以外的選擇。4、經皮導管栓子摘除術與碎解術舊指南適應證：肺動脈主干或主要745、初始抗凝治療舊指南：1、靜脈注射普通肝素（UFH）2、皮下注射低分子肝素（LWMH）新指南：新增皮下注射磺達肝癸鈉（Fondaparinux）5、初始抗凝治療舊指南：75普通肝素用量調整表普通肝素用量調整表76被批準用于治療PE的皮下給藥的LWMH與磺達肝癸鈉enoxaparin依諾肝素鈉(克賽)tinzaparin亭扎肝素鈉；肝素鈉，fondaparinux磺達肝癸鈉被批準用于治療PE的皮下給藥的LWMH與磺達肝癸鈉enoxa77嚴重腎功能不全患者的LMWH治療:

肌酐清除率<30ml/min舊指南→監測抗Xa因子活性→維持在0.4～1.0IU/ml新指南→監測抗Xa因子活性→Bid給藥0.6～1.0IU/ml，Qd給藥1.0～2.0IU/ml或→選擇UFH嚴重腎功能不全患者的LMWH治療:肌酐清除率<30ml786、治療策略高危無溶栓絕對禁忌證→溶栓有溶栓絕對禁忌證→立即危及生命→溶栓→有條件→外科栓子切除、介入治療中危無溶栓禁忌證→溶栓有溶栓禁忌證→單純抗凝低危單純抗凝，早期出院或門診治療6、治療策略高危797、長期抗凝治療與二級預防繼發于可逆性危險因素→VKA治療3月（IA）不明原因PE→VKA至少3月（IA）首次不明原因PE且出血風險低→長期口服抗凝劑治療（IIbB）第二次不明原因PE→長期口服抗凝劑治療（IA）在接受長期口服抗凝治療的患者規律間斷的評價風險/療效比（IC）7、長期抗凝治療與二級預防繼發于可逆性危險因素→VKA治療380在罹患癌癥的PE患者前3～6月建議使用LMWH（IIaB）之后，VKA或LMWH抗凝治療應無限期的繼續或直到癌癥已被認為治愈。（IC）無論療程長短，VKA用量調整的目標INR為2.5（2～3）（IA）在罹患癌癥的PE患者前3～6月建議使用LMWH（IIaB）81推薦常規選用以下方案之一：（1）低分子肝素：通常以高危劑量（如，依諾肝素40mg1/日），術前12h或術后12~24h開始給藥；或以高危劑量的半量在術后4~6h給藥一次，隨后增至高危劑量。（2）磺達肝素（術后6~24h開始，2.5mg皮下注射1/日）（3）調節劑量的維生素K拮抗劑（目標INR2.5；范圍2~3）全髖置換術的血栓預防治療應持續到靜脈血栓栓塞風險消失以后，通常到患者可以下床活動。推薦常規選用以下方案之一：全髖置換術的血栓預防治療應持續到82不推薦單獨使用以下任何一種方法預防血栓：阿司匹林、右旋糖酐、低劑量普通肝素、GCS、足部靜脈泵。全髖置換術的血栓預防GCS＝graduatedcompressionstockings不推薦單獨使用以下任何一種方法預防血栓：全髖置換術的血栓預83推薦：機械性血栓預防！（1A）→VFP：足部靜脈泵

IPC：間歇充氣壓縮泵當出血風險降低時，推薦以藥物代替或加于機械性血栓預防。全髖置換術伴有高出血風險——血栓預防策略推薦：機械性血栓預防！（1A）全髖置換術伴有高出血風險——血84小分子的合成戊糖，是凝血因子Xa抑制劑的代表物。皮下注射，按體重給予劑量固定：＜50kg5mgQd50～100kg7.5mgQd

＞100kg10mgQd不需要進行凝固試驗和調整劑量，可用于門診治療PTE。Xa抑制劑磺達肝素（磺達肝癸鈉，方達帕魯，fondaparinux，

商品名：arixtra，安卓）Arixtra（安卓）小分子的合成戊糖，是凝血因子Xa抑制劑的代表物。Xa抑85磺達肝素（安卓）－－4種規格磺達肝素（安卓）－－4種規格86規格：0.5ml:2.5mg*2支生產廠家：法國GlaxoWellcomeProduction批準文號：注冊證號H20080111單位：盒價格：￥320~338/盒(0.5ml:2.5mg*2支)規格：0.5ml:2.5mg*2支87下腔靜脈濾網下列情況應該考慮放置下腔靜脈濾網急性靜脈血栓栓塞同時有抗凝絕對禁忌證(如近期手術,出血性中風,活動性或近期出血);大塊PE的幸存者(任何復發PE都會有生命危險);抗凝治療期間發生靜脈血栓栓塞。較年輕的患者使用濾網仍要格外小心,因為濾網的最長使用壽命無法肯定。下腔靜脈濾網88美國胸科協會抗栓治療指南

靜脈血栓栓塞性疾病預防和治療建議美國胸科協會抗栓治療指南

靜脈血栓栓塞性疾病預防和治療建議89與2001版指南的不同：74項建議,18個表格,794篇參考文獻放棄了匯總表格新增部分:血管外科通過腹腔鏡進行的手術膝關節成形術長途旅行最新修改的部分:腦卒中、心肌梗死第七屆ACCP血栓栓塞預防指南——靜脈血栓預防與2001版指南的不同：第七屆ACCP血栓栓塞預防指南90

較2001年抗凝理論的進展：新的研究:數量眾多新的抗凝藥物:fondaparinux melagatran/ximelagatran

不再使用的抗凝藥物:調節劑量普通肝素

danaparoid

重組水蛭素低分子右旋糖酐 強烈的負面評論:阿司匹林,口服維生素K拮抗劑第七屆ACCP血栓栓塞預防指南——靜脈血栓預防較2001年抗凝理論的進展：第七屆ACCP血栓栓塞預防指南91VTE（靜脈血栓栓塞癥

）:第3位最常見的血管疾病“實際上等于卒中的發生率"3單純DVTPE伴有或不伴DVT年發生率高達69/100,0003高達145/100,0001,21.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.VTE（靜脈血栓栓塞癥）:第3位最常見的血管疾病“實際上92VTE:經常得不到及時診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%DVT病例無臨床表現2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PEVTE:經常得不到及時診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診93GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性PE后的累積病死率(%)*(不包括在尸檢時首次發現的PE)01020304050607080904026810121416距離診斷的時間(天)VTE:威脅生命的疾病

明確診斷的PE的病死率:3個月17%75%PE死亡發生于首次住院期間GoldhaberSZ,etal.Lancet1994THR（全髖關節置換術）術后VTE發生率未進行血栓預防DVT 50%近端DVT 20%致死性PE <0.5%有癥狀VTE 2-5%*致死性PE幾乎沒有*Commonestcauseofre-admission已進行血栓預防THR（全髖關節置換術）術后VTE發生率未進行DVT 95VTE的干預策略

識別高危患者預防性抗凝VTE的干預策略識別高危患者96機械性預防主要用于高出血危險的患者（證據級別：1C＋）抗凝為基礎的預防治療的輔助（證據級別：2A）為保證正確的使用和最佳的依從性，應采取謹慎的態度（證據級別：1C+）靜脈血栓栓塞的預防一般建議機械性預防主要用于靜脈血栓栓塞的預防一般建議97不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據級別：1A）靜脈血栓栓塞的預防一般建議不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據98骨科大手術致死性PE有癥狀VTE近端DVT腓靜脈DVT骨科大手術致死性PE有癥狀VTE近端DVT腓靜脈DVT99未進行預防治療的血栓危險性危險水平DVT，％PE，％腓腸肌近端臨床致死性低度危險

<40歲、無其它危險因素的小手術患者20.40.2<0.01中度危險有其它危險因素的小手術患者年齡40－60歲、無其它危險因素的手術患者10-202-41-20.1-0.4高度危險

>60歲或40－60歲但合并其它危險因素（VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態）的外科手術患者20-404-82-40.4-1.0極度高危險有多重危險因素的外科手術患者（>40歲、腫瘤、VTE病史）髖或膝關節置換術，HFS

大的創傷，SCI40－8010－204－100.2－5未進行預防治療的血栓危險性危險水平DVT，％PE，％100

患者群：

內科：無活動障礙,住院時間短外科：手術時間<30min,可以活動,

無其他危險因素

推薦的預防措施：無特殊預防治療活動低危患者患者群：低危患者101

患者群：內科：臥床/病重 外科：大型普外手術、泌尿及婦科手術證據證明:LDH（小劑量肝素）~LMWH

可供選擇的抗凝方法:LDH（小劑量肝素）

LMWH（低分子肝素）

IPC（間歇性氣囊加壓）：(高出血危險性)

治療開始：越快越好治療時間：出院(而不是“可以活動”)中危患者患者群：內科：臥床/病重中危患者102

患者群：接受大型骨科手術的患者(THR全髖關節置換術,TKA全膝關節置換術,HFS髖部骨折手術)

證據證明： 靜脈造影：fondaparinux>LMWH>OVKA

臨床：LMWH~OVKA（口服VitK拮抗劑）可供選擇的抗凝藥物：LMWH

fondaparinux

OVKA(INR2-3)

治療開始：術后(若HFS延遲進行，術前即開始預防)

抗凝時間：>10天(2-4周)高危患者患者群：接受大型骨科手術的患者(THR全髖關節置換術,103建議接受外科手術的癌癥患者，采取與其當前危險狀態相匹配的預防性抗栓治療（1A,參照相關外科手術部分的建議)由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當前的危險狀態相適宜的預防性抗栓治療（1A,參照相關內科患者處理的相關建議)對于長期置入中心靜脈導管（CVCs）的癌癥患者，建議無需常規預防血栓形成（2B）.特別建議不使用LMWH(2B),并反對使用固定計量的華發林（1B)癌癥患者的血栓預防建議接受外科手術的癌癥患者，采取與其當前危險狀態相匹配的預防104下列患者建議采取預防措施：住院的急性重癥患者有充血性心力衰竭或嚴重呼吸道疾病臥床＋一種或多種危險因素（癌癥既往VTE病史、膿毒病、急性神經系統疾病或炎癥性腸病）

建議預防性應用：低劑量UHF（證據級別：1A）LMWH（證據級別：1A）內科患者的血栓預防下列患者建議采取預防措施：內科患者的血栓預防105長途旅行血栓栓塞預防飛行超過時間6小時，無論有無VTE危險，應該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經常進行腓腸肌伸縮有VTE危險者應該考慮分級加壓襪或行程前應用一劑LMWH或fondaparinux不建議應用阿司匹林作為旅行相關VTE的預防新增建議長途旅行血栓栓塞預防新增建議106與2001版指南的不同：

VTE已成為一個疾病的概念

LMWH的地位益發重要對VKA抗凝療程的認識更加清晰強烈的負面評價：溶栓治療、腔靜脈濾器、非類固醇抗凝藥物靜脈血栓栓塞治療與2001版指南的不同：靜脈血栓栓塞治療107高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗結果同時開始抗凝治療（證據級別：1C＋）急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施治療首日采用華法林聯合LMWH或UFH，當INR穩定并且>2.0時，停止肝素（證據級別：1A）靜脈血栓栓塞治療高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗結果同時開始抗凝治療（證據108應用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規監測抗Xa因子水平（證據級別：1A）嚴重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優于LMWH（證據級別：2C）DVT患者，不推薦常規應用靜脈溶栓（證據級別：1A）對于大多數DVT患者，不推薦在抗凝基礎上常規使用腔靜脈濾器（證據級別：1A）靜脈血栓栓塞治療應用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規監測抗Xa因子水109存在暫時可逆危險因素的首發DVT，推薦長期華法林（3月），優于短期治療（證據級別：1A）首次發生的特發DVT，推薦使用華法林至少6-12個月（證據級別：1A）首次發生特發性DVT，可考慮無限期抗凝（證據級別：2A）靜脈血栓栓塞治療存在暫時可逆危險因素的首發DVT，推薦長期華法林（3月），優110調整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.0~3.0)（證據級別：1A）不推薦高強度華法林抗凝（INR,3.1~4.0）不推薦INR低于2.0~3.0的低強度華法林治療(INR，1.5~1.9)（證據級別：1C）接受無限期抗凝患者，應定期評價繼續治療帶來的風險/獲益（證據級別：1C）靜脈血栓栓塞治療靜脈血栓栓塞治療111DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動（證據級別：1B）

DVT發作后2年內，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達到30~40mmHg

（證據級別：1A）靜脈血栓栓塞治療DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動（證據級別：1B）靜脈112對于大多數DVT合并癌癥的患者，建議使用LMWH治療至少3－6個月（1A)在隨機臨床試驗中確切證實長期治療有效的LMWH是達肝素，先以200IU/kg體重，每天一次，治療一個月，隨后減至150IU/kg或Tinzaparin175IU/kg,皮下注射，每天一次。癌癥患者血栓栓塞的治療對于大多數DVT合并癌癥的患者，建議使用LMWH治療至少3－113腎功能正常急性肺栓塞治療SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）聯合華發林，INR>2.0并且穩定，中斷肝素治療（1A）嚴重腎功能衰竭LMWH優于UFH（2C）IVUFH，持續靜脈滴注，根據相應于肝素的0.3~0.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic分析）調整劑量，使aPTT達到和維持適當的延長（證據級別：1C+）。需要大劑量UFH而不能達到治療范圍aPTT的患者，推薦測定抗Xa因子水平以指導治療（證據級別：1B）。證實為非大塊肺栓塞高度懷疑診斷性檢查同時抗凝治療（1C＋）UFH優于LMWH（2C）腎功能正常急性肺栓塞治療SCLMWH/IVUFH（1A）114全身和局部溶栓

大多數PE患者，不要使用全身溶栓治療（證據級別：1A）對于血流動力學不穩定者，建議使用溶栓治療

(證據級別：2B)建議不要使用經導管局部溶栓治療（證據級別：1C）接受溶栓藥物的PE患者，短期使用靜滴溶栓優于長時間靜滴（證據級別：2C）急性肺栓塞治療全身和局部溶栓急性肺栓塞治療115導管抽吸或粉碎術大多數PE患者，不推薦（證據級別：1C）。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者（證據級別：2C）。肺動脈血栓切除術大多數PE患者，不推薦(證據級別：1C)。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者（證據級別：2C）。腔靜脈阻斷-腔靜脈濾器適用：存在抗凝治療禁忌證或并發癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發者（證據級別：2C）。急性肺栓塞治療導管抽吸或粉碎術急性肺栓塞治療116急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫院簡急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫院簡117（優選）急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫院簡（優選）急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫院簡118進一步的檢查、治療D-二聚體ECGBNP肌鈣蛋白超聲心動圖胸部CT平掃CTPA抗凝？溶栓？進一步的檢查、治療D-二聚體119急性肺栓塞診治指南解讀教材課件120急性肺栓塞診治指南解讀教材課件121Theclinicalpresentationofacutepulmonaryembolismrangesfromshockorsustainedhypotensiontomilddyspnea.Pulmonaryembolismmayevenbeasymptomaticanddiagnosedbyimagingproceduresperformedforotherpurposes.Dependingontheclinicalpresentation,thecasefatalityrateforacutepulmonaryembolismrangesfromabout60%tolessthan1%.Anticoagulationisthefoundationoftherapyforpulmonaryembolism.Dependingontheestimatedriskofanadverseoutcome,admissiontoanintensivecareunitandtreatmentwiththrombolysisorcatheterorsurgicalembolectomymayberequired,butearlyhospitaldischargeorevenhometreatmentmaybeconsidered.Thisreviewfocusesontheoptimaldiagnosticstrategyandmanagement,accordingtotheclinicalpresentationandestimatedriskofanadverseoutcome.Theclinicalpresentat122急性肺栓塞診治指南解讀教材課件123V/QScan非診斷性異常＋PTP低→排除PE1、臨床肺栓塞可能性評估(依據臨床評分、D-二聚體、血管超聲)發現段以上栓子－－－→確診新的研究:數量眾多2、溶栓治療（Thrombolysis）篇幅為歷次最大，內容長達40頁批準文號：注冊證號H200801112、疾病嚴重程度分層(依據早期死亡風險)評估CTV（舊指南未作介紹）急性靜脈血栓栓塞同時有抗凝絕對禁忌證(如近期手術,出血性中風,活動性或近期出血);急性肺栓塞危險分層的主要標志3、適應癥：僅在能常規較好完成該檢查的醫療中心考慮使用，并僅限于標準檢查有禁忌癥的患者（主要是指有造影劑過敏、放射線禁忌證）使用。（證據級別：1C）高危PE患者有溶栓絕對禁忌證或溶栓失敗。皮下注射，按體重給予劑量固定：抗凝治療期間發生靜脈血栓栓塞。完全性或不完全性RBBBVidasDD（快速ELISA）<500ug/L(即高敏感法陰性)1、提示診斷和除外其它心血管疾患。約80%DVT病例無臨床表現2,3疑似PE病人(新出或呼吸困難加重，胸痛，不能解釋的低血壓)臨床可能性評估血流動力學不穩定血流動力學穩定低到中度臨床可能高度臨床可能非致命性危重致命性危重和高度臨床可能有多層CT無多層CT經胸或經食道超聲心動有右心功能不全無右心功能不全尋找其它可能的診斷D-二聚體正常升高多層CT除外肺栓塞陰性確診肺栓塞V/QScan非診斷性異常＋PTP低→排除PE疑似PE病124

指南背景

125重要的急性肺栓塞診治指南1、2000年歐洲心臟病學會（ESC）2、2001年中華醫學會呼吸病學分會（草案）3、2003年英國胸科學會4、2008年歐洲心臟病學會（ESC）2009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療重要的急性肺栓塞診治指南1、2000年歐洲心臟病學會（ESC1262009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療2009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療127

特點：作者均為全球頂級的專家，包括波蘭、英國、法國、意大利、美國、德國、奧地利、瑞士、葡萄牙。篇幅為歷次最大，內容長達40頁可操作性極強PIOPEDII的研究成果已完全融入指南更注重各種指標的量化評價特點：作者均為全球頂級的專家，包括波蘭、英國、法國、意大利128

內容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據臨床評分、D-二聚體、血管超聲)2、疾病嚴重程度分層(依據早期死亡風險)評估3、急性肺栓塞的預后評價指標4、處理流程5、治療更新內容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據臨床評分、D129修正Geneva評分與Wells評分修正Geneva評分與Wells評分130修正Geneva評分與Wells評分修正Geneva評分Wells評分變量分值變量分值易患因素年齡>65歲既往DVT或PE1個月內手術或骨折生長活躍的腫瘤+1+3+2+2易患因素既往DVT或PE

近期手術或制動腫瘤+1.5+1.5+1癥狀單側下肢痛咯血+3+2咯血+1臨床體征心率

75~94次/分

>=94次/分下肢深靜脈觸痛及單側水腫+3+5+4心率>100次/分DVT臨床體征+1.5+3臨床判斷

PE以外其他診斷可能性小+3臨床評估PE發生的可能性低級中級高級0~34~10>=11臨床評估PE發生的可能性低級中級高級0~12~6>=7PE發生的可能性不大可能很可能0~4>4修正Geneva評分與Wells評分修正Geneva評分We1312009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療2009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療132D二聚體在肺栓塞診斷中的價值舊指南僅建議ELISA法作D二聚體定量檢測，并認為定量＜500ug/L可基本排除急性肺栓塞。新指南分別對ELISA法、乳膠凝集法、全血紅細胞凝集法D二聚體定量檢測方法作出敘述，并建議用D二聚體定量結合臨床評分排除急性肺栓塞以簡化診斷程序。D二聚體在肺栓塞診斷中的價值舊指南僅建議ELISA法作D二聚133三種D二聚體測定方法在急性肺栓塞診斷中的地位VidasDD（快速ELISA）<500ug/L(即高敏感法陰性)------可排除肺栓塞臨床可能性低、中級的患者。Tinaquant（乳膠凝集法）