危重病人的營養支持原因和適應癥危重病人的營養支持原因和適應癥1為什么要進行營養支持嚴重創傷或感染等應激后，體內神經內分泌發生改變，腫瘤壞死因子、白細胞介素1、白細胞介素6等細胞因子大量釋放，導致蛋白質分解增加，亦導致能量代謝增加，表現為CO2生成增多，氧耗增多。營養支持能供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能，調理代謝紊亂，增強危重癥患者抗病能力。為什么要進行營養支持嚴重創傷或感染等應激后，體內神經內分2為什么要進行營養支持應該指出，營養支持并不能完全阻止和逆轉危重病人嚴重應激的分解代謝狀態和人體組成改變。病人對于補充的蛋白質的保存能力很差。但合理的營養支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，糾正潛在和已發生的營養不良及其并發癥。為什么要進行營養支持應該指出，營養支持并不能完全阻止和逆轉危3為什么要進行營養支持腸黏膜具有屏障功能,能阻斷腸腔內的細菌、內毒素進入到腸黏膜下的淋巴管、門靜脈。當腸黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因發生障礙時,腸內細菌、內毒素等即進入至淋巴管、門靜脈,甚至全身。這一現象稱為腸道細菌易位(entericbacterialtranslocation)。由此可繼發全身炎癥反應綜合征(SIRS),以至膿毒癥(sepsis)或多器官功能障礙綜合征(MODS)。同時,腸道系統含有全身淋巴細胞的60%,是個重要的免疫器官。它直接參與了全身的炎性反應。腸是應激時的一個中心器官。胃腸道是MODS的發動機,腸黏膜具有需直接與食糜接觸才能促進增殖、生長的生理特性。為什么要進行營養支持腸黏膜具有屏障功能,能阻斷腸腔內的細菌4營養支持的適應癥1高代謝的病人:嚴重創傷、嚴重燒傷、敗血癥。2胃腸道不能進食超過5天以上的病人，急性胰腺炎，腸瘺病人。3肺部疾病應用機械輔助呼吸的病人。4胃腸道功能減退、食欲差、進食量不足超過1周。營養支持的適應癥1高代謝的病人:嚴重創傷、嚴重燒傷、5危重病人營養支持時間當病人的循環量和水、電解質與酸堿失衡得到初步糾正后，即應開始營養支持，一般在24∽48小時進行。危重病人營養支持時間當病人的循環量和水、電解質與酸堿失衡得到6危重病人營養支持的原則1；給予的營養量應計算。2；腸內營養應是首選，在胃無張力或血容量不穩定、內臟血流量減少的病人，應限制腸內營養量以防止胃滯留或誤吸。3；當胃腸道功能紊亂或進食量不足，應及早應用腸外營養。危重病人營養支持的原則1；給予的營養量應計算。7危重病人能量補充原則重癥患者急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則，20~25kcal/kg?day(84~105kJ/kg?day)被認為是多數病人能夠實現的能量供給目標。但低熱量營養供給的時間稍長后,所產生的負平衡將增加并發癥的發生率，所以在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加，至30~35kcal/kg?day(125~146kJ/kg?day)。危重病人能量補充原則重癥患者急性應激期營養支持應掌握“允許性8臨床營養支持的金標準

應用全營養支持,首選腸內營養,必要時與腸外營養聯合應用

臨床營養支持的金標準應用全營養支持,首選腸內營養,必9營養支持的應用程序

需要營養支持胃腸功能？無有

PNEN胃腸功能合適？熱量合適有無可否試EN繼續PN補充耐受？可否ENPN營養支持的應用程序需要營養支持10營養支持的途徑腸外營養腸內營養營養支持的途徑腸外營養腸內營養11腸內營養腸內營養12營養支持途徑胃造瘺腸造瘺鼻腸鼻胃口服腸內營養營養支持途徑胃造瘺腸造瘺鼻腸鼻胃口服腸內營養13危重病人的營養支持原因和適應癥課件14選擇合適的喂養途徑管飼喂養預測>6周否是鼻胃（腸）管飼高度肺吸入風險？胃腸造口術高度肺吸入風險？否是否是鼻胃管飼鼻腸管飼胃造口術空腸造口術選擇合適的喂養途徑管飼喂養否是鼻胃（腸）管飼高度肺吸入風險？15危重病人的營養支持原因和適應癥課件16腸內營養制劑的種類腸內營養制劑（醫療食品）medicalfoods，MF勻漿制劑大分子聚合物腸內營養配方預消化腸內營養配方特殊腸內營養配方單體腸內營養配方腸內營養制劑的種類腸內營養制劑勻漿制劑大分子聚合預消化特殊單17勻漿制劑特點：

1正常人飲食（牛奶、魚、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后，用高速搗碎機攪成糊狀，所含營養素與正常飲食相似，但在體外粉碎，故易消化吸收；

2口感良好，滲透壓不高，對胃腸無刺激；

3可避免長期以牛奶、雞蛋、蔗糖等為主飲食中動物脂肪和膽固醇偏高，牛奶和蔗糖過過所致的腹脹、腹瀉等等反應；

4含有較多粗纖維，可預防便秘；

5在醫院或家庭中均可長期使用，且無不良反應。

勻漿制劑特點：

1正常人飲食（牛奶、魚、肉、水果、蔬菜等食品18大分子聚合物腸內營養配方以全蛋白質、脂肪和糖等大分子為主要成分的營養制劑，含有多種維生素和礦物質，通常不含乳糖。有些還含有膳食纖維，可經口攝入或經喂養管注入，適合于有完整胃或胃腸功能基本正常者。

大分子聚合物腸內營養配方以全蛋白質、脂肪和糖等大分子為主要成19大分子聚合物腸內營養配方標準型：不含乳糖、等滲、殘渣少、宜通過小孔徑的腸內喂養管，含有完整的蛋白、多聚糖、長鏈和（或）中鏈脂肪酸，適用于多數病人。

主要制劑：能全素（Nutrison，紐迪希亞）

安素（Ensure，雅培）

瑞素（Fresubin，華瑞）

立適康（普通型）（LESCON，西安力邦）大分子聚合物腸內營養配方標準型：不含乳糖、等滲、殘渣少、宜通20大分子聚合物腸內營養配方高能量、高氮型

高能量配方以較少容量提供較高能量，能量密度為1.5~2kcal(6.27~8.36kJ)/ml，適用于需限制液體入量的病人。高氮配方中的熱氮比約為313kJ∶1g，適用于需補充大量蛋白質的病人。

主要制劑：瑞高（Fresubin750MCT，華瑞）

倍力安力加（EnercalPlus，惠氏）

大分子聚合物腸內營養配方高能量、高氮型

高能量配方以較少容量21大分子聚合物腸內營養配方含膳食纖維型

特點：在標準型中加入從肉、水果、蔬菜和谷物中提取出來的纖維素，尤適用于腹瀉或便秘患者。使用時應采用口徑較大的輸注管。

主要制劑：能全力（NutrisonMultiFibre，紐迪希亞）

瑞先（FresubinEnergyFibre，華瑞大分子聚合物腸內營養配方含膳食纖維型

特點：在標準型中加入從22預消化腸內營養配方含有1種或1種以上的部分消化的大分子營養素。其中氮以氨基酸和短肽型形式存在，糖類為部分水解的淀粉（麥芽糖糊精和葡萄糖寡糖），脂肪常為植物來源的MCT和LCT，少數制劑含有短鏈脂肪酸；不含乳糖和膳食纖維。這類配方亦含有足夠的礦物質、微量元素和維生素。適用于胃腸道消化功能不全的病人，如吸收不良綜合征、Crohn病、腸瘺、小腸切除術后、胰腺炎、腸粘膜萎縮等。

預消化腸內營養配方含有1種或1種以上的部分消化的大分子營養23預消化腸內營養配方1、以氨基酸為基礎的配方

特點:（1）蛋白質來源于結晶氨基酸；

（2）糖來源于多聚糖或雙糖；

（3）脂肪來源于植物油；

（4）組成分子量最小，滲透壓高。

主要制劑：維沃（VivonexTEN，北京諾華）

愛倫多（Elental，日本味之素）

預消化腸內營養配方1、以氨基酸為基礎的配方

特點:（1）蛋24預消化腸內營養配方2、以肽類為基礎的配方

特點:（1）氮源為雙肽或三肽；

（2）脂肪主要來源于植物油；

（3）糖主要來源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。

主要制劑：百普素（Pepti-2000，紐迪希亞）

百普力（Peptison，紐迪希亞）

立適康（短肽型）（LESCON，西安力邦）

預消化腸內營養配方2、以肽類為基礎的配方

特點:（1）氮源25特殊腸內營養配方為臟器功能不全或衰竭、代謝障礙、機體對某一營養素的需求增加或機體限制某一營養素的攝入，而設計的腸內營養配方稱為疾病特殊腸內營養配方。

特殊腸內營養配方為臟器功能不全或衰竭、代謝障礙、機體對某一26特殊腸內營養配方1、肝功能衰竭用腸內營養配方

特點為支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸）的濃度較高，約占總氨基酸量的35%~40%以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的濃度較低。支鏈氨基酸可經肌肉代謝、增加其濃度但不增加肝臟負擔，且可與芳香族氨基酸競爭性進入血腦屏障，有助于防治肝性腦病和提供營養支持。如Hepatic-Aid，TravasorbHepatic等。

特殊腸內營養配方1、肝功能衰竭用腸內營養配方

特點為支鏈氨基27特殊腸內營養配方2、腎功能衰竭用腸內營養配方

該類配方含有足夠的能量、必需氨基酸、組氨酸、少量脂肪和電解質，適用于腎衰竭病人。目的是通過提供適合腎衰竭代謝特點的營養物質，使體內氮質性產物通過再利用，將受損腎臟處理代謝產物的負荷降至最低。如立適康（腎臟疾病專用），Amin-Aid，TravasorbRenal等。

特殊腸內營養配方2、腎功能衰竭用腸內營養配方

該類配方含有足28特殊腸內營養配方3、糖尿病用腸內營養配方

主要涉及碳水化合物來源和脂肪構成。較合適的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉為宜，再加上足夠的膳食纖維，有利于減緩血糖的上升速度和幅度。此外，含相對高比例的單不飽和脂肪酸可延緩營養液在胃內的排空速度。

如：瑞代（Fresubindiabetes，華瑞）

安素益力佳（GLUCERNA，雅培）

立適康（纖維型）（LESCON，西安力邦）

特殊腸內營養配方3、糖尿病用腸內營養配方

主要涉及碳水化合物29特殊腸內營養配方4、肺疾患用腸內營養配方

特點是脂肪含量較高，糖類含量很低，蛋白質含量應足以維持瘦體組織（leanbodymass）并滿足合成代謝需要。如安素益菲佳（PULMOCARE，雅培）,NutriVent，Respalor等。

5、高代謝腸內營養配方

適用于大手術、燒傷、多發性創傷及膿毒病等高代謝的患者，以盡快維持正氮平衡。如TraumaCal，Traum-Aid，Stresstein等。

6、癌癥病人營養配方

這種配方添加了ω-3多不飽和脂肪酸、RNA、鋅和精氨酸，可增強患者免疫防御能力。

如：瑞能（Supportan，華瑞）

7、嬰兒腸內營養配方

仿造人乳設計，以確保嬰兒正常的生長發育。如Nutramigen，Pregestimil等。

特殊腸內營養配方4、肺疾患用腸內營養配方

特點是脂肪含量較高30單體腸內營養配方由單一營養素組成的腸內營養配方稱為單體腸內營養配方。臨床上，常用以增加某一營養素的含量或對腸內營養配方進行個體化設計。

1、蛋白質配方

氮源為氨基酸混合物、蛋白質水解物或整蛋白，適用于創（燒）傷、大手術等需要增加蛋白質的情況。亦可用于腎功能衰竭或肝性腦病需限制蛋白質病人。如立適康（乳清蛋白粉），Casec，Pro-MixRDP，ProMod，Gerval等。

單體腸內營養配方由單一營養素組成的腸內營養配方稱為單體腸內營31單體腸內營養配方2、脂肪配方

原料包括長鏈甘油三酯（LCT）及中鏈甘油三酯（MCT）。LCT的熱值為9kcal/g，且含較為豐富的必需脂肪酸，如Microlipid，Lipomol等。MCT的熱值為，且不含必需脂肪酸，主要用于脂肪吸收不良患者，不宜用于糖尿病酮癥酸中毒病人。

3、糖類配方

原料可采用單糖、雙糖、低聚糖或多糖。如Moducal（麥芽糊精）、Polycose（葡萄糖多聚體）、NutrisouseCHO（玉米糖漿固體）、Sumacal（麥芽糊精）、Hycal（葡萄糖）等。

4、維生素及礦物質配方

如Ketovite（維生素），Nutrisource（維生素與礦物質）等。單體腸內營養配方2、脂肪配方

原料包括長鏈甘油三酯（LCT）32危重病人的營養支持原因和適應癥課件33

吃哪個呢？百普力能全力瑞能瑞素瑞代瑞先吃哪個呢？百普力34危重病人的營養支持原因和適應癥課件35腸內營養的禁忌癥1）短腸綜合癥：空腸<1m、回腸，且沒有回盲辦.2）胃腸道的機械性梗阻。3）持久的腸麻痹。4）嚴重腹瀉。5）難治性嘔吐。6）嚴重小腸結腸炎。7）急性胰腺炎8）EN后嚴重腹脹，返流9）EN后胃潴留>20010）增加腹部并發癥風險腸內營養的禁忌癥1）短腸綜合癥：空腸<1m、回腸，且沒有回盲36腸內營養的并發癥1）管道堵塞7）急性鼻竇炎2）腹瀉8）腹脹3）惡心嘔吐9）喂養管周圍瘺或感染4）胃潴留10）食物固化5)代謝紊亂11）腸梗阻6）急性中耳炎12）誤吸或吸入性肺炎喂養管粗細和放置位置體位量腸內營養的并發癥1）管道堵塞7）急性鼻竇炎37腹瀉腹脹腸蠕動亢進1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方與管飼喂養有關應用含纖維配方灌注速度由低到高衛生規范的操作盡可能用等滲配方應用水解程度更高的配方應用不含乳糖的配方應用低脂配方延緩胃排空將配方稍加溫腹瀉1.纖維攝入不足與管飼應用含纖維配方38腹瀉腹脹腸蠕動亢進與管飼喂養無關1.同時進行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等停用可能會引起腹瀉的藥物應從小劑量及低濃度的腸內營養液開始實施，滴速由低到高。3.必要時補充胰酶。改用要素配方；加用腸外營養直至充分耐受腸內營養腹瀉與管飼1.同時進行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群39惡心嘔吐1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內配方的氣味灌注速度由低到高用低脂配方脂肪熱量<30-40%改用無乳糖配方盡可能用整蛋白配方1.盡量使用等滲配方2.床頭抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃動力藥5.改變喂養途徑惡心1.胃滁留灌注速度由低到高1.盡量使用等滲配方40喂養管堵塞1.沖洗不夠2.喂養管口徑過小，不適合該營養液濃度3.經常給予不適當的藥物每次輸注后或每輸注2-8h用20-50ml清水沖洗使用復爾凱喂養泵持續

勻速輸注盡可能應用液體藥物，經管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管,給藥時應暫停腸內營養。喂養管堵塞1.沖洗不夠每次輸注后或每輸注2-8h用20-5041吸入性肺炎1.誤置喂養管,或喂養管退入食道2.胃食道反流,常與胃排空延緩同時發生；嘔吐反射減弱重新置管,并確定喂養管的位置2.定時檢查胃滁留量，必要時改用空腸管吸入性肺炎1.誤置喂養管,或喂養管退入食道重新置管,并確定喂42腸外營養腸外營養43營養支持途徑腸外營養中心靜脈外周靜脈營養支持途徑腸外營養中心靜脈外周靜脈44營養支持途徑

靜脈營養預計時間>2周預計時間<2周中心靜脈外周靜脈營養支持途徑

靜脈營養預計時間>2周預計時間<2周中心靜脈外45腸外營養制劑（糖類蛋白質（氨基酸)脂肪

維生素微量元素礦物質

腸外營養制劑的種類腸外糖類蛋白質脂肪維生素微量元素腸外營養制劑的種類46葡萄糖溶液葡萄糖是人體主要供能物質，它能在所有組織中代謝，并且是蛋白質合成代謝所必須的物質。是紅細胞、白細胞、腦神經系統、周圍神經系統所必所必需的能量物質，配方中應用高濃度葡萄糖一般占總能量的60%-70%，補充100g/d可起到節省蛋白質的作用，一般情況6-8g/kg.d。由于機體利用葡萄糖的能力有限，輸入太快，即可發生高血糖。超量補充葡萄糖，多余的糖可能轉化為脂肪而沉積在組織內，引起脂肪變性。葡萄糖溶液葡萄糖是人體主要供能物質，它能在所有組織中代謝，并47蛋白質（氨基酸）包括必須氨基酸（EAA）和非必須氨基酸（NEAA）。主要用于提供氮源，維持正氮平衡，促進體內蛋白質合成、組織愈合及合成酶和激素，也可提供能量。補充氨基酸必須注意氨基酸的成分與含氮量及患者的耐受程度。一般為0.15-0.2g/(kg.d)。蛋白質（氨基酸）包括必須氨基酸（EAA）和非必須氨基酸（NE4818AA普通氨基酸包括除谷氨酰胺和天門冬酰胺之外的其他18種氨基酸。18AA普通氨基酸4915AA(肝胺)其內支連氨基酸較多(包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸)，芳香族氨基酸（酪氨酸、色氨酸、苯丙氨酸）較少。支鏈氨基酸能直接在骨骼肌中代謝。3氨基酸1L輸注速度10~12小時15AA(肝胺)其內支連氨基酸較多(包括亮氨酸、異亮氨酸、纈509AA（腎胺）包括8種必需氨基酸和組氨酸，用于治療腎功能不全病人。機理：使腎衰病人體內潴留的BUN被轉化為NEAA而再利用，即可增加蛋白質合成，又可減輕氮質血癥。9AA（腎胺）包括8種必需氨基酸和組氨酸，用于治療腎功能不全513AA支鏈氨基酸，用于嚴重肝功能損害，肝性腦病3AA支鏈氨基酸，用于嚴重肝功能損害，肝性腦病52谷氨酰胺Gln是人體內含量最高的氨基酸，具有重要的生理作用：1.它是人體蛋白質與氨基酸的重要來源，對不能進食的患者尤為重要；2.它是腸黏膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物，是防止胃腸道衰竭的重要營養素，對避免及恢復腸絨毛萎縮、增強免疫功能有顯著作用；3.它是迄今為止用來判斷機體是否發生胃腸功能衰竭唯一可靠的指標，機體發生胃腸功能衰竭時，血中谷氨酰胺水平下降。Gln在水溶液中不穩定，通常需現配現用。谷氨酰胺Gln是人體內含量最高的氨基酸，具有重要的生理作用：53脂肪乳脂肪乳劑：主要目的是供能及提供必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸）。脂肪供能應占總熱量比例15％，非蛋白質能量的30∽50%。成人需要量1－脂肪乳劑Φ<1um，目前臨床上常用的脂肪乳劑有長鏈甘油三酯（18碳鏈），中鏈甘油三酯（6-12碳鏈）。脂肪乳脂肪乳劑：主要目的是供能及提供必須脂肪酸（亞油酸、亞麻541可促進脂溶性微生素吸收。2創傷時能全部被機體利用。3可提供必須脂肪酸。4代謝后呼吸商低（）有利于呼吸衰竭著。5與葡萄糖合用，能起節氮作用。6PH值為，且為等滲溶液，對靜脈無刺激，故可用外周靜脈輸入。7脂肪乳劑含熱量高。8代謝不依賴胰島素。9能量濃度高，為葡萄糖的2倍。脂肪乳劑優點1可促進脂溶性微生素吸收。脂肪乳劑優點55脂肪乳劑缺點輸入6-8周后會引起GPT、TB升高禁用于高脂血癥、嚴重的肝損害病人輸入速度太快，導致體溫升高和寒顫MCT禁用于有酸中毒的病人和糖尿病病人脂肪乳劑缺點輸入6-8周后會引起GPT、TB升高56常用脂肪乳為MCT/LCTMCT/LCT脂肪乳比LCT更易消化吸收，水解速度更快，氧化完全，可減輕肝、膽、胰疾病患者的負擔，促進脂肪的吸收、轉運。但MCT生酮較快，故需限制加入比例，一般以25%-50%為宜。常用脂肪乳為MCT/LCTMCT/LCT脂肪乳比LCT更易消57配置營養液的混合順序1.微量元素和電解質加入氨基酸溶液中。2.磷酸鹽加入葡萄糖溶液中。3.將上述兩液轉入3L輸液袋中。如需要，可將另外數量的氨基酸和葡萄糖在此步驟中加入。4.將水溶性維生素和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳劑。5.將脂肪乳劑、維生素混合液轉入3L袋中。6.排氣，輕輕搖動3L輸液袋中的混合物，備用。配置營養液的混合順序1.微量元素和電解質加入氨基酸溶液中。58腸外營養配方氨基酸+脂肪+葡萄糖容積比2：1：1混合液要求：1.總容量2.最終葡萄糖濃度<25%，脂肪乳劑穩定性破壞4.鈉+鉀總濃度<150mmol/L鈣+鎂<45.含有足夠的氨基酸腸外營養配方氨基酸+脂肪+葡萄糖容積比2：1：159腸外營養適應癥胃腸道功能障礙或衰竭的患者，凡患者存在營養不良，或估計2周內無法正常飲食者，都有腸外營養的指證。許多外科情況，例如營養不良者的圍手術期、癱瘓、大面積燒傷、炎性腸道疾病、克隆氏病或潰瘍性結腸炎，重癥胰腺炎等病程多長達1月以上，過早恢復腸內營養可能時病程加重。腸外營養適應癥胃腸道功能障礙或衰竭的患者，凡患者存在營養不良60腸外營養禁忌癥嚴重循環、呼吸功能衰竭，嚴重水、電解質平衡紊亂，肝腎功能衰竭者確為不可治愈，盲目拖延時間者有腸內營養適應癥者，及早過渡一般情況好，估計需腸外營養少于5天者需急診手術者預計腸外營養并發癥危險性大于其益處者腸外營養禁忌癥嚴重循環、呼吸功能衰竭，嚴重水、電解質平衡紊亂61腸外營養的并發癥及對策1.置管并發癥：氣胸、血胸、血腫、損傷胸導管、動脈、神經、空氣栓塞，導管脫出、折斷、堵塞。——技術問題2.感染并發癥：常見：導管性敗血癥。導管置入，營養液配置，輸入中是否足夠無菌，營養液本身是良好的培養基。嚴格無菌操作，根據導管培養，血培養運用抗生素。腸外營養的并發癥及對策1.置管并發癥：氣胸、血胸、血腫、損傷62腸外營養的并發癥及對策3.代謝性并發癥①液體量超負荷-心肺衰竭②糖代謝紊亂：※低血糖反應(停用高滲葡萄糖后發生-用等滲溶液過渡)；※高血糖反應（治療前胰島素不足狀態，輸入過快過多，患糖尿病，感染-速度逐步遞增，補充外源性胰島素）※高滲性非酮性昏迷（高血糖未及時發現及控制，大量利尿，脫水，最后昏迷-立即給于大量低滲鹽水糾正高滲環境，同時加用適量胰島素以降低血糖，防止過量造成腦水腫）腸外營養的并發癥及對策3.代謝性并發癥63腸外營養的并發癥及對策③肝臟損害：長期大劑量應用可損害肝臟——去除誘因，護肝治療，運用支鏈氨基酸和中鏈甘油三脂④酸堿平衡失調，主要是代酸，腎衰者可能代堿⑤電解質紊亂：低鉀、低鎂、低磷-監測補充腸外營養的并發癥及對策③肝臟損害：長期大劑量應用可損害肝臟—64腸外營養的并發癥及對策4.腸黏膜萎縮，細菌移位-運用谷氨酰胺，盡早恢復腸內營養。腸外營養的并發癥及對策4.腸黏膜萎縮，細菌移位-運用谷氨酰胺65總結選擇腸內營養、腸外營養或者兩者聯合應用，在很大程度上取決于患者胃腸道功能和對營養供給方式的耐受程度。腸內外營養最關鍵和最重要的原則是嚴格控制適應癥，精確計算營養支持的時間和量，合理選擇營養支持的途徑。總結選擇腸內營養、腸外營養或者兩者聯合應用，在很大程度上取決66危重病人的營養支持原因和適應癥危重病人的營養支持原因和適應癥67為什么要進行營養支持嚴重創傷或感染等應激后，體內神經內分泌發生改變，腫瘤壞死因子、白細胞介素1、白細胞介素6等細胞因子大量釋放，導致蛋白質分解增加，亦導致能量代謝增加，表現為CO2生成增多，氧耗增多。營養支持能供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能，調理代謝紊亂，增強危重癥患者抗病能力。為什么要進行營養支持嚴重創傷或感染等應激后，體內神經內分68為什么要進行營養支持應該指出，營養支持并不能完全阻止和逆轉危重病人嚴重應激的分解代謝狀態和人體組成改變。病人對于補充的蛋白質的保存能力很差。但合理的營養支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，糾正潛在和已發生的營養不良及其并發癥。為什么要進行營養支持應該指出，營養支持并不能完全阻止和逆轉危69為什么要進行營養支持腸黏膜具有屏障功能,能阻斷腸腔內的細菌、內毒素進入到腸黏膜下的淋巴管、門靜脈。當腸黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因發生障礙時,腸內細菌、內毒素等即進入至淋巴管、門靜脈,甚至全身。這一現象稱為腸道細菌易位(entericbacterialtranslocation)。由此可繼發全身炎癥反應綜合征(SIRS),以至膿毒癥(sepsis)或多器官功能障礙綜合征(MODS)。同時,腸道系統含有全身淋巴細胞的60%,是個重要的免疫器官。它直接參與了全身的炎性反應。腸是應激時的一個中心器官。胃腸道是MODS的發動機,腸黏膜具有需直接與食糜接觸才能促進增殖、生長的生理特性。為什么要進行營養支持腸黏膜具有屏障功能,能阻斷腸腔內的細菌70營養支持的適應癥1高代謝的病人:嚴重創傷、嚴重燒傷、敗血癥。2胃腸道不能進食超過5天以上的病人，急性胰腺炎，腸瘺病人。3肺部疾病應用機械輔助呼吸的病人。4胃腸道功能減退、食欲差、進食量不足超過1周。營養支持的適應癥1高代謝的病人:嚴重創傷、嚴重燒傷、71危重病人營養支持時間當病人的循環量和水、電解質與酸堿失衡得到初步糾正后，即應開始營養支持，一般在24∽48小時進行。危重病人營養支持時間當病人的循環量和水、電解質與酸堿失衡得到72危重病人營養支持的原則1；給予的營養量應計算。2；腸內營養應是首選，在胃無張力或血容量不穩定、內臟血流量減少的病人，應限制腸內營養量以防止胃滯留或誤吸。3；當胃腸道功能紊亂或進食量不足，應及早應用腸外營養。危重病人營養支持的原則1；給予的營養量應計算。73危重病人能量補充原則重癥患者急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則，20~25kcal/kg?day(84~105kJ/kg?day)被認為是多數病人能夠實現的能量供給目標。但低熱量營養供給的時間稍長后,所產生的負平衡將增加并發癥的發生率，所以在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加，至30~35kcal/kg?day(125~146kJ/kg?day)。危重病人能量補充原則重癥患者急性應激期營養支持應掌握“允許性74臨床營養支持的金標準

應用全營養支持,首選腸內營養,必要時與腸外營養聯合應用

臨床營養支持的金標準應用全營養支持,首選腸內營養,必75營養支持的應用程序

需要營養支持胃腸功能？無有

PNEN胃腸功能合適？熱量合適有無可否試EN繼續PN補充耐受？可否ENPN營養支持的應用程序需要營養支持76營養支持的途徑腸外營養腸內營養營養支持的途徑腸外營養腸內營養77腸內營養腸內營養78營養支持途徑胃造瘺腸造瘺鼻腸鼻胃口服腸內營養營養支持途徑胃造瘺腸造瘺鼻腸鼻胃口服腸內營養79危重病人的營養支持原因和適應癥課件80選擇合適的喂養途徑管飼喂養預測>6周否是鼻胃（腸）管飼高度肺吸入風險？胃腸造口術高度肺吸入風險？否是否是鼻胃管飼鼻腸管飼胃造口術空腸造口術選擇合適的喂養途徑管飼喂養否是鼻胃（腸）管飼高度肺吸入風險？81危重病人的營養支持原因和適應癥課件82腸內營養制劑的種類腸內營養制劑（醫療食品）medicalfoods，MF勻漿制劑大分子聚合物腸內營養配方預消化腸內營養配方特殊腸內營養配方單體腸內營養配方腸內營養制劑的種類腸內營養制劑勻漿制劑大分子聚合預消化特殊單83勻漿制劑特點：

1正常人飲食（牛奶、魚、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后，用高速搗碎機攪成糊狀，所含營養素與正常飲食相似，但在體外粉碎，故易消化吸收；

2口感良好，滲透壓不高，對胃腸無刺激；

3可避免長期以牛奶、雞蛋、蔗糖等為主飲食中動物脂肪和膽固醇偏高，牛奶和蔗糖過過所致的腹脹、腹瀉等等反應；

4含有較多粗纖維，可預防便秘；

5在醫院或家庭中均可長期使用，且無不良反應。

勻漿制劑特點：

1正常人飲食（牛奶、魚、肉、水果、蔬菜等食品84大分子聚合物腸內營養配方以全蛋白質、脂肪和糖等大分子為主要成分的營養制劑，含有多種維生素和礦物質，通常不含乳糖。有些還含有膳食纖維，可經口攝入或經喂養管注入，適合于有完整胃或胃腸功能基本正常者。

大分子聚合物腸內營養配方以全蛋白質、脂肪和糖等大分子為主要成85大分子聚合物腸內營養配方標準型：不含乳糖、等滲、殘渣少、宜通過小孔徑的腸內喂養管，含有完整的蛋白、多聚糖、長鏈和（或）中鏈脂肪酸，適用于多數病人。

主要制劑：能全素（Nutrison，紐迪希亞）

安素（Ensure，雅培）

瑞素（Fresubin，華瑞）

立適康（普通型）（LESCON，西安力邦）大分子聚合物腸內營養配方標準型：不含乳糖、等滲、殘渣少、宜通86大分子聚合物腸內營養配方高能量、高氮型

高能量配方以較少容量提供較高能量，能量密度為1.5~2kcal(6.27~8.36kJ)/ml，適用于需限制液體入量的病人。高氮配方中的熱氮比約為313kJ∶1g，適用于需補充大量蛋白質的病人。

主要制劑：瑞高（Fresubin750MCT，華瑞）

倍力安力加（EnercalPlus，惠氏）

大分子聚合物腸內營養配方高能量、高氮型

高能量配方以較少容量87大分子聚合物腸內營養配方含膳食纖維型

特點：在標準型中加入從肉、水果、蔬菜和谷物中提取出來的纖維素，尤適用于腹瀉或便秘患者。使用時應采用口徑較大的輸注管。

主要制劑：能全力（NutrisonMultiFibre，紐迪希亞）

瑞先（FresubinEnergyFibre，華瑞大分子聚合物腸內營養配方含膳食纖維型

特點：在標準型中加入從88預消化腸內營養配方含有1種或1種以上的部分消化的大分子營養素。其中氮以氨基酸和短肽型形式存在，糖類為部分水解的淀粉（麥芽糖糊精和葡萄糖寡糖），脂肪常為植物來源的MCT和LCT，少數制劑含有短鏈脂肪酸；不含乳糖和膳食纖維。這類配方亦含有足夠的礦物質、微量元素和維生素。適用于胃腸道消化功能不全的病人，如吸收不良綜合征、Crohn病、腸瘺、小腸切除術后、胰腺炎、腸粘膜萎縮等。

預消化腸內營養配方含有1種或1種以上的部分消化的大分子營養89預消化腸內營養配方1、以氨基酸為基礎的配方

特點:（1）蛋白質來源于結晶氨基酸；

（2）糖來源于多聚糖或雙糖；

（3）脂肪來源于植物油；

（4）組成分子量最小，滲透壓高。

主要制劑：維沃（VivonexTEN，北京諾華）

愛倫多（Elental，日本味之素）

預消化腸內營養配方1、以氨基酸為基礎的配方

特點:（1）蛋90預消化腸內營養配方2、以肽類為基礎的配方

特點:（1）氮源為雙肽或三肽；

（2）脂肪主要來源于植物油；

（3）糖主要來源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。

主要制劑：百普素（Pepti-2000，紐迪希亞）

百普力（Peptison，紐迪希亞）

立適康（短肽型）（LESCON，西安力邦）

預消化腸內營養配方2、以肽類為基礎的配方

特點:（1）氮源91特殊腸內營養配方為臟器功能不全或衰竭、代謝障礙、機體對某一營養素的需求增加或機體限制某一營養素的攝入，而設計的腸內營養配方稱為疾病特殊腸內營養配方。

特殊腸內營養配方為臟器功能不全或衰竭、代謝障礙、機體對某一92特殊腸內營養配方1、肝功能衰竭用腸內營養配方

特點為支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸）的濃度較高，約占總氨基酸量的35%~40%以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的濃度較低。支鏈氨基酸可經肌肉代謝、增加其濃度但不增加肝臟負擔，且可與芳香族氨基酸競爭性進入血腦屏障，有助于防治肝性腦病和提供營養支持。如Hepatic-Aid，TravasorbHepatic等。

特殊腸內營養配方1、肝功能衰竭用腸內營養配方

特點為支鏈氨基93特殊腸內營養配方2、腎功能衰竭用腸內營養配方

該類配方含有足夠的能量、必需氨基酸、組氨酸、少量脂肪和電解質，適用于腎衰竭病人。目的是通過提供適合腎衰竭代謝特點的營養物質，使體內氮質性產物通過再利用，將受損腎臟處理代謝產物的負荷降至最低。如立適康（腎臟疾病專用），Amin-Aid，TravasorbRenal等。

特殊腸內營養配方2、腎功能衰竭用腸內營養配方

該類配方含有足94特殊腸內營養配方3、糖尿病用腸內營養配方

主要涉及碳水化合物來源和脂肪構成。較合適的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉為宜，再加上足夠的膳食纖維，有利于減緩血糖的上升速度和幅度。此外，含相對高比例的單不飽和脂肪酸可延緩營養液在胃內的排空速度。

如：瑞代（Fresubindiabetes，華瑞）

安素益力佳（GLUCERNA，雅培）

立適康（纖維型）（LESCON，西安力邦）

特殊腸內營養配方3、糖尿病用腸內營養配方

主要涉及碳水化合物95特殊腸內營養配方4、肺疾患用腸內營養配方

特點是脂肪含量較高，糖類含量很低，蛋白質含量應足以維持瘦體組織（leanbodymass）并滿足合成代謝需要。如安素益菲佳（PULMOCARE，雅培）,NutriVent，Respalor等。

5、高代謝腸內營養配方

適用于大手術、燒傷、多發性創傷及膿毒病等高代謝的患者，以盡快維持正氮平衡。如TraumaCal，Traum-Aid，Stresstein等。

6、癌癥病人營養配方

這種配方添加了ω-3多不飽和脂肪酸、RNA、鋅和精氨酸，可增強患者免疫防御能力。

如：瑞能（Supportan，華瑞）

7、嬰兒腸內營養配方

仿造人乳設計，以確保嬰兒正常的生長發育。如Nutramigen，Pregestimil等。

特殊腸內營養配方4、肺疾患用腸內營養配方

特點是脂肪含量較高96單體腸內營養配方由單一營養素組成的腸內營養配方稱為單體腸內營養配方。臨床上，常用以增加某一營養素的含量或對腸內營養配方進行個體化設計。

1、蛋白質配方

氮源為氨基酸混合物、蛋白質水解物或整蛋白，適用于創（燒）傷、大手術等需要增加蛋白質的情況。亦可用于腎功能衰竭或肝性腦病需限制蛋白質病人。如立適康（乳清蛋白粉），Casec，Pro-MixRDP，ProMod，Gerval等。

單體腸內營養配方由單一營養素組成的腸內營養配方稱為單體腸內營97單體腸內營養配方2、脂肪配方

原料包括長鏈甘油三酯（LCT）及中鏈甘油三酯（MCT）。LCT的熱值為9kcal/g，且含較為豐富的必需脂肪酸，如Microlipid，Lipomol等。MCT的熱值為，且不含必需脂肪酸，主要用于脂肪吸收不良患者，不宜用于糖尿病酮癥酸中毒病人。

3、糖類配方

原料可采用單糖、雙糖、低聚糖或多糖。如Moducal（麥芽糊精）、Polycose（葡萄糖多聚體）、NutrisouseCHO（玉米糖漿固體）、Sumacal（麥芽糊精）、Hycal（葡萄糖）等。

4、維生素及礦物質配方

如Ketovite（維生素），Nutrisource（維生素與礦物質）等。單體腸內營養配方2、脂肪配方

原料包括長鏈甘油三酯（LCT）98危重病人的營養支持原因和適應癥課件99

吃哪個呢？百普力能全力瑞能瑞素瑞代瑞先吃哪個呢？百普力100危重病人的營養支持原因和適應癥課件101腸內營養的禁忌癥1）短腸綜合癥：空腸<1m、回腸，且沒有回盲辦.2）胃腸道的機械性梗阻。3）持久的腸麻痹。4）嚴重腹瀉。5）難治性嘔吐。6）嚴重小腸結腸炎。7）急性胰腺炎8）EN后嚴重腹脹，返流9）EN后胃潴留>20010）增加腹部并發癥風險腸內營養的禁忌癥1）短腸綜合癥：空腸<1m、回腸，且沒有回盲102腸內營養的并發癥1）管道堵塞7）急性鼻竇炎2）腹瀉8）腹脹3）惡心嘔吐9）喂養管周圍瘺或感染4）胃潴留10）食物固化5)代謝紊亂11）腸梗阻6）急性中耳炎12）誤吸或吸入性肺炎喂養管粗細和放置位置體位量腸內營養的并發癥1）管道堵塞7）急性鼻竇炎103腹瀉腹脹腸蠕動亢進1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方與管飼喂養有關應用含纖維配方灌注速度由低到高衛生規范的操作盡可能用等滲配方應用水解程度更高的配方應用不含乳糖的配方應用低脂配方延緩胃排空將配方稍加溫腹瀉1.纖維攝入不足與管飼應用含纖維配方104腹瀉腹脹腸蠕動亢進與管飼喂養無關1.同時進行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等停用可能會引起腹瀉的藥物應從小劑量及低濃度的腸內營養液開始實施，滴速由低到高。3.必要時補充胰酶。改用要素配方；加用腸外營養直至充分耐受腸內營養腹瀉與管飼1.同時進行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群105惡心嘔吐1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內配方的氣味灌注速度由低到高用低脂配方脂肪熱量<30-40%改用無乳糖配方盡可能用整蛋白配方1.盡量使用等滲配方2.床頭抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃動力藥5.改變喂養途徑惡心1.胃滁留灌注速度由低到高1.盡量使用等滲配方106喂養管堵塞1.沖洗不夠2.喂養管口徑過小，不適合該營養液濃度3.經常給予不適當的藥物每次輸注后或每輸注2-8h用20-50ml清水沖洗使用復爾凱喂養泵持續

勻速輸注盡可能應用液體藥物，經管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管,給藥時應暫停腸內營養。喂養管堵塞1.沖洗不夠每次輸注后或每輸注2-8h用20-50107吸入性肺炎1.誤置喂養管,或喂養管退入食道2.胃食道反流,常與胃排空延緩同時發生；嘔吐反射減弱重新置管,并確定喂養管的位置2.定時檢查胃滁留量，必要時改用空腸管吸入性肺炎1.誤置喂養管,或喂養管退入食道重新置管,并確定喂108腸外營養腸外營養109營養支持途徑腸外營養中心靜脈外周靜脈營養支持途徑腸外營養中心靜脈外周靜脈110營養支持途徑

靜脈營養預計時間>2周預計時間<2周中心靜脈外周靜脈營養支持途徑

靜脈營養預計時間>2周預計時間<2周中心靜脈外111腸外營養制劑（糖類蛋白質（氨基酸)脂肪

維生素微量元素礦物質

腸外營養制劑的種類腸外糖類蛋白質脂肪維生素微量元素腸外營養制劑的種類112葡萄糖溶液葡萄糖是人體主要供能物質，它能在所有組織中代謝，并且是蛋白質合成代謝所必須的物質。是紅細胞、白細胞、腦神經系統、周圍神經系統所必所必需的能量物質，配方中應用高濃度葡萄糖一般占總能量的60%-70%，補充100g/d可起到節省蛋白質的作用，一般情況6-8g/kg.d。由于機體利用葡萄糖的能力有限，輸入太快，即可發生高血糖。超量補充葡萄糖，多余的糖可能轉化為脂肪而沉積在組織內，引起脂肪變性。葡萄糖溶液葡萄糖是人體主要供能物質，它能在所有組織中代謝，并113蛋白質（氨基酸）包括必須氨基酸（EAA）和非必須氨基酸（NEAA）。主要用于提供氮源，維持正氮平衡，促進體內蛋白質合成、組織愈合及合成酶和激素，也可提供能量。補充氨基酸必須注意氨基酸的成分與含氮量及患者的耐受程度。一般為0.15-0.2g/(kg.d)。蛋白質（氨基酸）包括必須氨基酸（EAA）和非必須氨基酸（NE11418AA普通氨基酸包括除谷氨酰胺和天門冬酰胺之外的其他18種氨基酸。18AA普通氨基酸11515AA(肝胺)其內支連氨基酸較多(包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸)，芳香族氨基酸（酪氨酸、色氨酸、苯丙氨酸）較少。支鏈氨基酸能直接在骨骼肌中代謝。3氨基酸1L輸注速度10~12小時15AA(肝胺)其內支連氨基酸較多(包括亮氨酸、異亮氨酸、纈1169AA（腎胺）包括8種必需氨基酸和組氨酸，用于治療腎功能不全病人。機理：使腎衰病人體內潴留的BUN被轉化為NEAA而再利用，即可增加蛋白質合成，又可減輕氮質血癥。9AA（腎胺）包括8種必需氨基酸和組氨酸，用于治療腎功能不全1173AA支鏈氨基酸，用于嚴重肝功能損害，肝性腦病3AA支鏈氨基酸，用于嚴重肝功能損害，肝性腦病118谷氨酰胺Gln是人體內含量最高的氨基酸，具有重要的生理作用：1.它是人體蛋白質與氨基酸的重要來源，對不能進食的患者尤為重要；2.它是腸黏膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物，是防止胃腸道衰竭的重要營養素，對避免及恢復腸絨毛萎縮、增強免疫功能有顯著作用；3.它是迄今為止用來判斷機體是否發生胃腸功能衰竭唯一可靠的指標，機體發生胃腸功能衰竭時，血中谷氨酰胺水平下降。Gln在水溶液中不穩定，通常需現配現用。谷氨酰胺Gln是人體內含量最高的氨基酸，具有重要的生理作用：119脂肪乳