第一章、常用護(hù)理臨床技術(shù)操作規(guī)范

一、手衛(wèi)生

1、一般洗手

（一）操作要點(diǎn)

1.洗手指征：

(1)直接接觸患者前后。

(2)

無菌操作

前后。

(3)處理清潔或者無菌物品之前。

(4)穿脫隔離衣前后，摘手套后。

(5)接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。

(6)處理污染物品后。

(7)接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜皮膚或者傷口敷料后。

2.洗手要點(diǎn)：

(1)正確應(yīng)用六步洗手法或七步洗手法清洗雙手。

(2)流動(dòng)水下徹底沖洗，然后用一次性紙巾/毛巾徹底擦干，或者用

干手機(jī)

干燥手。

(3)如水龍頭為手?jǐn)Q式開關(guān)，則應(yīng)采用防止手部再污染的方法關(guān)閉水龍頭。

（二）注意事項(xiàng)

1.認(rèn)真清洗指甲、指尖、指縫和指關(guān)節(jié)等易污染的部位。

2.手部不佩帶戒指等飾物。

3.應(yīng)當(dāng)使用一次性紙巾或者干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應(yīng)當(dāng)一用一消毒。

4.手未受到患者血液、體液等物質(zhì)明顯污染時(shí)，可以使用速干

手消毒劑

消毒雙代替洗手。

外科手消毒

（一）操作要點(diǎn)

1.外科手消毒指征：進(jìn)行外科手術(shù)或者其他按外科手術(shù)洗手要求的操作之前。

2.操作要點(diǎn)：

(1)修剪指甲、銼平甲緣，清除指甲下的污垢。

(2)流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。

(3)取適量皂液或者其他清洗劑按六步洗手法清洗雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌巾擦干。

(4)取適量手消毒劑按六步洗手法揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，至消毒劑干燥。

（二）注意事項(xiàng)

1.沖洗雙手時(shí)，避免水濺濕衣褲。

2.保持手指朝上，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。

3.使用后的海棉、刷子等，應(yīng)當(dāng)放到指定的容器中，一用一消毒。

4.手部皮膚無破損。

5.手部不佩帶戒指、手鐲等飾物。

二、無菌技術(shù)

無菌持物鉗的使用法

（一）操作要點(diǎn)

1.評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。

2.檢查無菌持物鉗包有無破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。

3.打開無菌鉗包，取出無菌持物鉗容器罐置于治療臺(tái)面上。

4.取放無菌鉗時(shí)，鉗端閉合向下，不可觸及容器口邊緣，用后立即放回容器內(nèi)。5.標(biāo)明打開日期及時(shí)間。

（二）注意事項(xiàng)

1.無菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品，也不能夾取油紗布。

2.取遠(yuǎn)處物品時(shí)，應(yīng)當(dāng)連同容器一起搬移到物品旁使用。

3.使用無菌鉗時(shí)不能低于腰部。

4.打開包后的干鑷子罐、持物鉗應(yīng)當(dāng)4小時(shí)更換。

戴無菌手套法

（一）操作要點(diǎn)

1.評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。

2.選擇尺碼合適的無菌手套檢查有無破損潮濕及其有效期。

3.洗手必要時(shí)去下手表。

4.按照無菌技術(shù)原則和方法戴無菌手套。

5.雙手對(duì)合交叉調(diào)整手套位置將手套翻邊扣套在工作服衣袖外面。

（二）注意事項(xiàng)

1.戴手套時(shí)應(yīng)注意未戴手套的手不可觸及手套外面，而戴手套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。

2.戴手套后如發(fā)現(xiàn)破裂，應(yīng)立即更換。

3.脫手套時(shí)，應(yīng)翻轉(zhuǎn)脫下.

取無菌溶液法

（一）操作要點(diǎn)

1.評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求.

2.對(duì)所使用的無菌溶液進(jìn)行檢查、核對(duì)。

3.按照無菌技術(shù)要求取出無菌溶液。

4.手握標(biāo)簽面，先到少量溶液于彎盤內(nèi)，再由原處倒所需液量于無菌容器內(nèi)，蓋好治療巾。

5.取用后立即塞上橡膠塞，消毒瓶塞邊緣。

6.記錄開瓶日期、時(shí)間，已打開的溶液有效使用時(shí)間是24小時(shí)。

（二）注意事項(xiàng)

1．不可將無菌物品或非無菌物品伸入到無菌溶液瓶?jī)?nèi)蘸取或直接接觸瓶口倒液。

2.倒出的無菌溶液不可倒回瓶?jī)?nèi)。

無菌容器使用法

操作要點(diǎn)

評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。

打開無菌容器時(shí)，應(yīng)當(dāng)將容器蓋內(nèi)面朝上置于穩(wěn)妥處，或者拿在手中。

用畢即將容器蓋嚴(yán)。

手持無菌容器時(shí)，應(yīng)當(dāng)托住底部。

從中取物品時(shí)，應(yīng)將蓋子全部打開，避免物品觸碰邊緣而污染。

（二）注意事項(xiàng)

1.使用無菌容器時(shí)，不可污染蓋內(nèi)面、容器邊緣及內(nèi)面。

2.無菌容器打開后，記錄開啟的日期、時(shí)間，有效使用時(shí)間為24小時(shí)。

鋪無菌盤法

一操作要點(diǎn)

1.評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。

2.檢查無菌包有無破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。

3.打開無菌包，用無菌鉗取出1塊治療巾，放于治療盤內(nèi)，剩余按原折痕包好，記錄開包日期及時(shí)間。

4.雙手捏住無菌巾上層兩角的外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤內(nèi)，上層向遠(yuǎn)端呈扇形折疊，開口邊向外。

5.放入無菌物品后，將上層蓋于物品上，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理上下層邊緣對(duì)齊，開口處向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下翻折一次。

（三）注意事項(xiàng)

1.鋪無菌盤區(qū)域必須清潔干燥，無菌巾避免潮濕。

2.非無菌物品不可觸及、跨越無菌面。

3.注明鋪無菌盤的日期、時(shí)間，有效使用時(shí)間為4小時(shí)。

三生命體征的測(cè)量

體溫測(cè)量

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度

2.評(píng)估測(cè)量部位和皮膚狀況

3.觀察患者發(fā)熱狀況，判斷熱型。

(二）操作要點(diǎn)

1.根據(jù)患者病情選擇合適的體溫測(cè)量方式（腋下、口腔、直腸）。

2.腋下測(cè)溫;需擦干腋窩，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處并緊貼皮膚，10miu后取出讀數(shù)。

3.口腔測(cè)溫：將口表水銀端斜放于患者舌下，囑患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出讀數(shù)。

4.直腸測(cè)溫：患者取側(cè)臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤(rùn)滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3～4cm，3min后取出讀數(shù)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.告知患者測(cè)量體溫的必要性和配合方法。

2.告知患者測(cè)量體溫前30min應(yīng)避免進(jìn)食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸。

3.指導(dǎo)患者處理體溫表意外損壞后，防止汞中毒的方法。

4.指導(dǎo)患者切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。

四注意事項(xiàng)

嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作患者測(cè)溫時(shí)，護(hù)士不能離開；

嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測(cè)量口溫；

進(jìn)食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應(yīng)推遲30min后測(cè)口腔溫度；

腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜測(cè)腋溫；沐浴后需待20min后再測(cè)腋溫；

腹瀉、直腸或肛門手術(shù)，心肌梗死患者不宜用直腸測(cè)量法。

6.體溫和病情不相符合時(shí)重復(fù)測(cè)溫，必要時(shí)可同時(shí)采取兩種不同的測(cè)量方式作為對(duì)照。

二、脈搏、呼吸測(cè)量

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度。

2.了解患者用藥情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.用食指、中指、無名指的指腹按于患者橈動(dòng)脈處或其他淺表大動(dòng)脈處測(cè)量。

2.脈率異常應(yīng)測(cè)量1min；如發(fā)現(xiàn)患者有心律不齊或脈搏短絀，應(yīng)兩人同時(shí)分別測(cè)量心率和脈率。

3.保持測(cè)量脈搏姿勢(shì)不動(dòng)，觀察患者胸部、腹部起伏，計(jì)數(shù)呼吸頻次。

4.危重患者呼吸不易被觀察時(shí)，將少許棉絮置于患者鼻孔前，計(jì)數(shù)1min棉絮被吹動(dòng)的次數(shù)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

告知患者測(cè)量前如有劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)，應(yīng)先休息15～20min后再測(cè)量。

（四）注意事項(xiàng)。

1.當(dāng)脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，可用聽診器聽診心率1min代替。

2.偏癱患者選擇健側(cè)肢體測(cè)量脈搏。

3.除橈動(dòng)脈外，可測(cè)顳動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。

4.測(cè)量呼吸時(shí)宜取仰臥位。

5.不可用拇指診脈。

血壓測(cè)量

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、體位及合作程度。

2.評(píng)估患者基礎(chǔ)血壓、治療用藥情況，觀察患者血壓變化。

（二）操作要點(diǎn)。

1.取舒適臥位，協(xié)助患者露出手臂并伸直，排盡袖帶內(nèi)空氣，袖帶纏于上臂，下緣距肘窩2～3cm，松緊以放進(jìn)一指為宜。

2.測(cè)量血壓。

（1）使用臺(tái)式血壓計(jì)測(cè)量時(shí)，使水銀柱“0”點(diǎn)與肱動(dòng)脈、心臟處于同一水平，將聽診器胸件放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處固定，充氣至動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再加壓使壓力升高20～30mmHg（2.6～4kPa），緩慢放氣，測(cè)得血壓數(shù)值并記錄。

（2）使用監(jiān)測(cè)儀時(shí)，根據(jù)患者病情設(shè)置血壓監(jiān)測(cè)模式、間隔時(shí)間、報(bào)警上下限，監(jiān)測(cè)血壓值并記錄。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者無創(chuàng)血壓測(cè)量的目的、意義、注意事項(xiàng)及配合方法。

2.指導(dǎo)患者居家自我監(jiān)測(cè)血壓的方法，藥物的作用和副作用。

（四）注意事項(xiàng)。

1.血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)在患者平靜時(shí)進(jìn)行，遵循四定的原則：定時(shí)間、定體位、定部位、定血壓計(jì)。

2.測(cè)量肢體的肱動(dòng)脈與心臟處于同一水平位置，臥位時(shí)平腋中線，坐位時(shí)平第四肋。

3.偏癱患者選擇健側(cè)上臂測(cè)量。

4.測(cè)量前需檢查血壓計(jì)的有效性，定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)。

5.如發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時(shí)，應(yīng)重測(cè)；先驅(qū)凈袖帶內(nèi)空氣，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行測(cè)量，必要時(shí)作對(duì)照復(fù)查。

四、口腔護(hù)理技術(shù)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、配合程度。

2.觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松動(dòng)，有無活動(dòng)性義齒。

（二）操作要點(diǎn)。

1.核對(duì)患者，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。

2.選擇口腔護(hù)理液，必要時(shí)遵醫(yī)囑選擇藥物。

3.協(xié)助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。

4.頜下墊治療巾，放置彎盤。

5.擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。

6.操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球，溫水漱口。

7.協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者口腔護(hù)理的目的和配合方法。

2.指導(dǎo)患者正確的漱口方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.操作時(shí)避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。

2.昏迷或意識(shí)模糊的患者棉球不能過濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。

3.有活動(dòng)性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。

4.使用開口器時(shí)從磨牙處放入。

五鼻飼技術(shù)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者身體狀況、病情、意識(shí)、合作程度；了解患者既往有無插管經(jīng)歷。

2.評(píng)估患者鼻腔狀況，包括鼻腔粘膜有無腫脹、炎癥、鼻中隔彎曲、息肉等，既往有無鼻部疾病。

（二）操作要點(diǎn)

1.核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。

2.根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備鼻飼液。

3.攜物品至患者旁，為患者取適當(dāng)體位。

4.檢查胃管是否通暢，測(cè)量胃管放置長(zhǎng)度。

5.為患者進(jìn)行插管操作，插入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。

6.選擇合適位置固定胃管。

7.灌注鼻飼液。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.告知患者插管和鼻飼可能造成的不良反應(yīng)。

2.告知患者鼻飼操作過程中的不適及配合方法。

3.指導(dǎo)患者在惡心時(shí)做深呼吸或者吞咽動(dòng)作。

4.指導(dǎo)患者在帶管過程中的注意事項(xiàng)，避免胃管脫出。

（四）注意事項(xiàng)

1.插管過程中患者現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻重插。

2.昏迷患者插管時(shí)，應(yīng)將患者頭向后仰，當(dāng)胃管插入會(huì)厭部時(shí)約15cm，左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需長(zhǎng)度。

3.每天堅(jiān)持胃管插入的深度，鼻飼前堅(jiān)持胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過150ml時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。

4.鼻飼給藥時(shí)應(yīng)先研碎，溶解后注入，鼻飼前后均應(yīng)用20ml水沖洗胃管，防止管道堵塞。

5.鼻飼混合流食，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固。

6.對(duì)長(zhǎng)期鼻飼的患者，應(yīng)當(dāng)定期更換胃管。

六胃腸減壓技術(shù)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情，意識(shí)狀態(tài)及合作程度。

2.評(píng)估口腔黏膜、鼻腔及插管周圍皮膚情況;了解有無食道靜脈曲張。

3.評(píng)估胃管的位置、固定情況及負(fù)壓吸引裝置工作情況。

4.觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。

5.評(píng)估腹部體征及胃腸功能恢復(fù)情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助患者取舒適臥位，清潔鼻腔，測(cè)量插管長(zhǎng)度（從鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處的距離）。

2.潤(rùn)滑胃管前端，沿一側(cè)鼻孔輕輕插入，到咽喉部（插入14～15cm）時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，隨后迅速將胃管插入。

3.證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，固定，并做好標(biāo)記。

4.正確連接負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓吸力不可過強(qiáng)，以免堵塞管口和損傷胃黏膜。

5.保持胃管通暢，定時(shí)回抽胃液或向胃管內(nèi)注入10～20ml生理鹽水沖管。

6.固定管路，防止?fàn)坷⒈ＷC管路通暢。

7.記錄24h引流量。

8.口服給藥時(shí)，先將藥片碾碎溶解后注入，并用溫水沖洗胃管，夾管30min。

9.給予口腔護(hù)理。

10.必要時(shí)霧化吸入，保持呼吸道的濕潤(rùn)及通暢。

11.定時(shí)更換引流裝置。

12.拔管時(shí)，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑患者吸氣并屏氣，迅速拔出。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者胃腸減壓的目的和配合方法。

2.告知患者及家屬防止胃管脫出的措施。

（四）注意事項(xiàng)。

1.給昏迷患者插胃管時(shí)，應(yīng)先撤去枕頭，頭向后仰，當(dāng)胃管插入15cm時(shí)，將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管順利通過會(huì)厭部。

2.插管時(shí)患者出現(xiàn)惡心，應(yīng)休息片刻，囑患者深呼吸再插入，出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，立即拔出，休息后重新插入。

3.食管和胃部手術(shù)后，沖洗胃管有阻力時(shí)不可強(qiáng)行沖洗，通知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。

4.長(zhǎng)期胃腸減壓者，每月更換胃管1次，從另一側(cè)鼻孔插入。

七導(dǎo)尿技術(shù)及護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度及耐受力。

2.評(píng)估患者病情、意識(shí)、膀胱充盈度、會(huì)陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.準(zhǔn)備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。

2.擺好體位，按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。

3.戴無菌手套，鋪孔巾。

4.檢查尿管氣囊有無漏氣，潤(rùn)滑尿管前端至氣囊后4～6cm（男患者至氣囊后20～22cm）。

5.再次按無菌原則消毒尿道口。

6.插入尿道內(nèi)4～6cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈60°角，插入約20～22cm），見尿后再插入5～7cm，夾閉尿管開口。

7.按照導(dǎo)尿管標(biāo)明的氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無菌生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。

8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識(shí)并注明置管日期。

9.安置患者，整理用物。

10.記錄置管日期，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。

11.留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)該做到：

=1\*GB3

①

保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；

=2\*GB3

②

應(yīng)每日給予會(huì)陰擦洗；

=3\*GB3

③

定期更換引流裝置、更換尿管;

=4\*GB3

④

拔管前采用間歇式夾閉引流管方式;

=5\*GB3

⑤

拔管后注意觀察小便自解情況。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者導(dǎo)尿的目的及配合方法。

2.告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項(xiàng)。

3.告知患者離床活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.導(dǎo)尿過程中,若尿管觸及尿道口以外區(qū)域,應(yīng)重新更換尿管。

2.膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過1000ml。

3.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導(dǎo)尿前要徹底清潔，導(dǎo)尿管插入前建議使用潤(rùn)滑止痛膠，插管遇阻力時(shí)切忌強(qiáng)行插入，必要時(shí)請(qǐng)專科醫(yī)師插管。

八膀胱沖洗護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估病情、意識(shí)狀態(tài)、自理及合作程度。

2.觀察尿液性質(zhì)、出血情況、排尿不適癥狀等。

3.注意患者反應(yīng)，觀察沖洗液出入量、顏色及有無不適主訴。

（二）操作要點(diǎn)。

1.遵醫(yī)囑準(zhǔn)備沖洗液。

2.在留置無菌三腔導(dǎo)尿管后，排空膀胱。

3.將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，液面高于床面約60cm，連接前對(duì)各個(gè)連接部進(jìn)行消毒。

4.將沖洗管與沖洗液連接，三腔尿管一頭連接沖洗管，另一頭連接尿袋。夾閉尿袋，打開沖洗管，使溶液滴入膀胱，速度80～100滴／min；待患者有尿意或滴入200～300ml后，夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液，遵醫(yī)囑如此反復(fù)進(jìn)行。

5.沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端管口并與尿袋連接。

6.固定尿袋，位置低于膀胱。

7.安置患者，整理用物并記錄。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者沖洗的目的和配合方法。

2.告知患者沖洗過程中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。

（四）注意事項(xiàng)。

1.根據(jù)患者反應(yīng)及癥狀調(diào)整沖洗速度和沖洗液用量，必要時(shí)停止，并通知醫(yī)生。

2.沖洗過程中觀察病情變化及引流管是否通暢。

九灌腸技術(shù)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.了解患者病情，評(píng)估意識(shí)、自理情況、合作及耐受程度。

2.了解患者排便情況，評(píng)估肛門周圍皮膚黏膜狀況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.大量不保留灌腸。

（1）核對(duì)醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。

（2）配制灌腸液，溫度39～41℃，用止血鉗夾閉排液管。

（3）患者取左側(cè)臥位，臀部墊防水布，屈膝。

（4）灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高40～60cm。

（5）將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤(rùn)滑肛管，排除管道氣體，將肛管緩緩插入肛門7～10cm。

（6）固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據(jù)患者耐受程度，適當(dāng)調(diào)整灌腸筒高度。

（7）灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門。

（8）囑患者盡量于5～10min后排便。

（9）了解患者排便情況，安置患者，整理用物。

2.甘油灌腸。

（1）核對(duì)醫(yī)囑及患者，準(zhǔn)備環(huán)境和物品。

（2）患者取左側(cè)臥位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊高。

（3）打開甘油灌腸劑，擠出少許液體潤(rùn)滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門7～10cm。

（4）固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐受情況。

（5）灌畢，反折灌腸劑管口同時(shí)拔出，擦凈肛門。

（6）囑患者盡量10min后排便。

（7）安置患者，整理用物，記錄排便情況。

3.保留灌腸。

（1）核對(duì)醫(yī)囑和患者，囑患者先排便，準(zhǔn)備環(huán)境及灌腸藥液，灌腸液量不宜超過200ml。

（2）根據(jù)病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約10cm，必要時(shí)準(zhǔn)備便盆。

（3）潤(rùn)滑并插入肛管15～20cm，液面至肛門的高度應(yīng)＜30cm，緩慢注入藥液。

（4）藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門，囑患者盡可能忍耐，藥液保留20～30min。

（5）安置患者，整理用物。

（6）觀察用藥后的效果并記錄。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

告知患者灌腸的目的及配合方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴(yán)重心臟病等患者不宜灌腸；直腸、結(jié)腸和肛門等手術(shù)后及大便失禁的患者不宜灌腸。

2.傷寒患者灌腸時(shí)溶液不超過500ml，液面不高于肛門30cm，肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。

3.灌腸過程中發(fā)現(xiàn)患者脈搏細(xì)速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應(yīng)立即停止灌腸，并報(bào)告醫(yī)生。

4.保留灌腸時(shí)，肛管宜細(xì)，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進(jìn)入腸道。

十氧氣吸入技術(shù)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。

2.評(píng)估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。

3.動(dòng)態(tài)評(píng)估氧療效果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.嚴(yán)格掌握吸氧指征，選擇適合的吸氧方式。

2.正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密。

3.根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量。

4.用氧的過程中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.向患者解釋用氧目的，以取得合作。

2.告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量，注意用氧安全。

3.根據(jù)用氧方式，指導(dǎo)有效呼吸。

（四）注意事項(xiàng)。

1.保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。

2.保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲。

3.面罩吸氧時(shí)，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。

4.吸氧時(shí)先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時(shí)先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧流量表。

5.注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時(shí)注意防火、防油、防熱、防震。

6.新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氧時(shí)間。

十一霧化吸入療法

（一）.評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度、呼吸道、面部及口腔情況。

2了解患者過敏史、用藥史。

3檢查霧化器各部件性能。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助取舒適體位。

2.配制藥液，置入霧化容器內(nèi)：

①超聲霧化吸入時(shí)，將藥液倒入霧化罐內(nèi)，檢查無漏水后，將其放入水槽，預(yù)熱機(jī)器；

②空氣壓縮泵霧化吸入時(shí)，將藥液倒入噴霧器藥杯內(nèi)；

=3\*GB3

③

氧氣霧化吸入時(shí)，將藥液倒入霧化器的藥杯內(nèi)。

3.設(shè)定霧化時(shí)間、調(diào)節(jié)霧量；氧氣霧化吸入時(shí)，連接霧化器與氧氣裝置，通過調(diào)節(jié)氧流量來調(diào)節(jié)霧量。

4.放置口含嘴或面罩。

5.霧化后，協(xié)助患者擦干面部，指導(dǎo)或協(xié)助患者排痰。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者霧化吸入法的目的、方法、注意事項(xiàng)和配合方法。

2.告知患者出現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

（四）注意事項(xiàng)

1.出現(xiàn)不良反應(yīng)如呼吸困難、發(fā)紺等，應(yīng)暫停霧化吸入，吸氧，及時(shí)通知醫(yī)生。

2.使用激素類藥物霧化后及時(shí)清潔口腔及面部。

3.更換藥液前要清洗霧化罐，以免藥液混淆

十二口服給藥法

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度、用藥史、過敏史、不良反應(yīng)史。

2.評(píng)估有無口腔、食管疾病，吞咽困難等。

3.了解藥物的性質(zhì)、服藥方法、注意事項(xiàng)及藥物之間的相互作用。

4.觀察用藥效果及不良反應(yīng)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.小劑量液體藥物，應(yīng)精確量取，確保劑量準(zhǔn)確。

2.所有藥物應(yīng)一次取離藥盤，不同患者的藥物不可同時(shí)取出。

3.協(xié)助患者服藥，確認(rèn)服下后方可離開，對(duì)危重和不能自行服藥的患者應(yīng)予喂藥。

4.鼻飼給藥時(shí)，應(yīng)將藥物研碎，用水溶解后由胃管注入。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者口服給藥的方法、配合要點(diǎn)、服用特殊要求、注意事項(xiàng)。

2.指導(dǎo)慢性病和出院后繼續(xù)服藥的患者按時(shí)、正確、安全服藥。

（四）注意事項(xiàng)。

1.遵醫(yī)囑及藥品使用說明書服藥。

2.觀察服藥后不良反應(yīng)。

3.患者不在病房或者因故暫不能服藥者，暫不發(fā)藥，做好交班。

十三皮內(nèi)注射技術(shù)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力及合作程度。

2.了解患者過敏史、用藥史、不良反應(yīng)史。

3.評(píng)估注射部位的皮膚狀況。

4.了解用藥反應(yīng)及皮試結(jié)果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.核對(duì)藥物和患者，協(xié)助患者采取適當(dāng)體位，暴露注射部位。

2.消毒皮膚。

3.繃緊皮膚，注射器針頭斜面向上與皮膚呈5°角刺入皮內(nèi)，注入0.1ml藥液，使局部呈半球狀皮丘，皮膚變白并顯露毛孔。

4.迅速拔出針頭，勿按壓注射部位。

5.對(duì)做皮試的患者，按規(guī)定時(shí)間由2名護(hù)士觀察結(jié)果。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者皮內(nèi)注射的目的、方法及配合要點(diǎn)。

2.告知患者出現(xiàn)任何不適，立即通知醫(yī)護(hù)人員。

（四）注意事項(xiàng)。

1.消毒皮膚時(shí)，避免反復(fù)用力涂擦局部皮膚，忌用含碘消毒劑。

2.不應(yīng)抽回血。

3.判斷、記錄皮試結(jié)果，告知醫(yī)生、患者及家屬并標(biāo)注。

4.備好相應(yīng)搶救藥物與設(shè)備，及時(shí)處理過敏反應(yīng)。

5.特殊藥物的皮試，按要求觀察結(jié)果。

十四皮下注射技術(shù)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力及合作程度。

2.了解過敏史、用藥史。

3.評(píng)估注射部位皮膚和皮下組織狀況。

4.觀察患者用藥效果及不良反應(yīng)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.核對(duì)藥物和患者，協(xié)助患者采取適當(dāng)體位，暴露注射部位。

2.消毒皮膚。

3.根據(jù)注射部位選擇正確的注射方法。

4.過度消瘦者，捏起局部組織，減小穿刺角度。

5.抽回血，如無回血，緩慢推注藥液。

6.快速拔針，輕壓進(jìn)針處片刻。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者藥物的作用、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。

2.指導(dǎo)患者勿揉搓注射部位，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

（四）注意事項(xiàng)。

1.遵醫(yī)囑及藥品說明書使用藥品。

2.觀察注射后不良反應(yīng)。

3.需長(zhǎng)期注射者，有計(jì)劃地更換注射部位。

十五肌內(nèi)注射技術(shù)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力及合作程度。

2.了解過敏史、用藥史。

3.評(píng)估注射部位的皮膚和肌肉組織狀況。

4.觀察用藥效果及不良反應(yīng)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.核對(duì)藥物和患者，協(xié)助采取適當(dāng)體位，暴露注射部位，注意保護(hù)患者隱私。

2.消毒皮膚。

3.一手繃緊皮膚，一手持注射器垂直快速刺入肌內(nèi)。

4.抽回血，如無回血，緩慢注入藥液。

5.快速拔針，輕壓進(jìn)針處片刻。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者注射時(shí)配合事項(xiàng)，如側(cè)臥位時(shí)上腿伸直、下腿稍彎曲，俯臥位時(shí)足尖相對(duì)、足跟分開。

2.告知患者藥物作用和注意事項(xiàng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.遵醫(yī)囑及藥品說明書使用藥品。

2.觀察注射后療效和不良反應(yīng)。

3.切勿將針頭全部刺入，以防針梗從根部折斷。

4.2歲以下嬰幼兒不宜選用臀大肌注射，最好選擇臀中肌和臀小肌注射。

5.出現(xiàn)局部硬結(jié)，可采用熱敷、理療等方法。

6.長(zhǎng)期注射者，有計(jì)劃地更換注射部位，并選擇細(xì)長(zhǎng)針頭。

十六靜脈注射法

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度、藥物性質(zhì)、用藥史、過敏史等。

2.評(píng)估穿刺部位的皮膚狀況、靜脈充盈度和管壁彈性。

3.評(píng)估注射過程中局部組織有無腫脹。

4.觀察用藥效果及不良反應(yīng)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.核對(duì)藥物和患者，取舒適體位，暴露注射部位。

2.穿刺部位上方約5～6cm適宜處扎止血帶。

3.消毒皮膚。

4.一手繃緊皮膚，一手持注射器，針頭與皮膚呈15°～30°角刺入靜脈。

5.見回血后，可再順靜脈進(jìn)針少許，松開止血帶后緩慢注入藥液。

6.拔針，輕壓進(jìn)針部位3～5min。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者靜脈注射的目的、方法、藥物的作用和副作用及配合要點(diǎn)。

2.告知患者注射過程及注射后若有不適，及時(shí)通知護(hù)士。

（四）注意事項(xiàng)。

1.選擇粗直、彈性好、易于固定的靜脈，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣。

2.推注刺激性藥物時(shí)，須先用生理鹽水引導(dǎo)穿刺。

3.注射過程中，間斷回抽血液，確保藥液安全注入血管內(nèi)。

4.根據(jù)患者年齡、病情及藥物性質(zhì)以適當(dāng)速度注入藥物，推藥過程中要觀察患者反應(yīng)。

5.凝血功能不良者應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。

十七靜脈采血技術(shù)

評(píng)估觀察要點(diǎn)

1.評(píng)估患者是否按照要求進(jìn)行采血前準(zhǔn)備，例如是否空腹等。

2.評(píng)估穿刺部位的皮膚及血管情況。

（二）操作要點(diǎn)

核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。

協(xié)助患者做好準(zhǔn)備，取舒適體位。

選擇患者適宜的穿刺部位，按照無菌技術(shù)原則進(jìn)行穿刺。

采集適量血液后，松止血帶。

按要求正確處理血標(biāo)本。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

按照檢驗(yàn)的要求，指導(dǎo)患者采血前做好準(zhǔn)備。

采血后，指導(dǎo)患者采取正確按壓方法。

（四）注意事項(xiàng)：

1.若患者正在進(jìn)行靜脈輸液、輸血，不宜在同側(cè)手臂采血。

2.在采血過程中，應(yīng)當(dāng)避免導(dǎo)致溶血的因素。

3.需要抗凝的血標(biāo)本，應(yīng)將血液與抗凝劑混勻。

十八、動(dòng)脈血標(biāo)本的采集技術(shù)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1．評(píng)估患者的體溫、吸氧狀況或者呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置。

2．評(píng)估穿刺部位皮膚及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

（二）操作要點(diǎn)

1．患者取臥位或者坐位，暴露穿刺部位（成人常選擇橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，新生兒宜選擇橈動(dòng)脈）。

2．宜選用血?dú)鈱Ｓ米⑸淦鞑杉獦?biāo)本。若使用常規(guī)注射器，應(yīng)在穿刺前先抽取肝素鈉0.2ml，轉(zhuǎn)動(dòng)注射器針?biāo)ㄊ拐麄€(gè)注射器均勻附著肝素鈉，針尖向上推出多余液體和注射器內(nèi)殘留的氣泡。

選擇并消毒患者穿刺部位和操作者的食、中指，以兩指固定動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，持注射器在兩指間垂直或動(dòng)脈走向呈40°角刺入動(dòng)脈。若穿刺成功，可見血液自動(dòng)流入注射器內(nèi)，采血1ml。

拔針后立即將針尖斜面刺入無菌橡皮塞或?qū)I(yè)凝膠針帽，壓迫穿刺點(diǎn)5~10min。

輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)血?dú)忉槪寡号c抗凝劑充分混勻，以防止凝血。

經(jīng)動(dòng)脈測(cè)壓管取血法：先用注射器抽出沖洗用肝素鹽水并丟棄，緩緩抽出約5ml血液，換2ml肝素化得注射器抽取標(biāo)本1ml。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1．告知患者檢查的目的及配合方法。

2．告知患者按壓穿刺部位及按壓時(shí)間。

（四）注意事項(xiàng)

1．洗澡、運(yùn)動(dòng)后，應(yīng)休息30min再采血。

2．標(biāo)本應(yīng)隔絕空氣，避免混入氣泡或靜脈血。

3．凝血功能障礙者穿刺后應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間至少10min。

4．采集標(biāo)本后30min內(nèi)送檢。

十九、血糖監(jiān)測(cè)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

評(píng)估血糖儀的工作狀態(tài)，檢查試紙有效期。

評(píng)估患者末梢循環(huán)及皮膚情況、進(jìn)食時(shí)間。

（二）操作要點(diǎn)

1.清潔患者雙手并舒適體位。

2.按照血糖儀操作說明使用。

3.用75%酒精消毒穿刺部位，待干后采血。

采血宜選用指血自然流出法，采血后干棉簽按壓。

告知患者血糖值并記錄。

異常結(jié)果應(yīng)重復(fù)監(jiān)測(cè)一次，通知醫(yī)生采取不同的干預(yù)措施，必要時(shí)復(fù)檢靜脈生化血糖。

指導(dǎo)要點(diǎn)

告知患者血糖監(jiān)測(cè)目的，取得合作。

指導(dǎo)末梢循環(huán)差的患者將手下垂擺動(dòng)。

指導(dǎo)患者掌握自我檢測(cè)血糖的技術(shù)和注意事項(xiàng)。

注意事項(xiàng)

測(cè)血糖時(shí)應(yīng)輪換采血部位。

血糖儀應(yīng)按生產(chǎn)商使用要求定期進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)液校正。

避免試紙受潮、污染。

二十密閉式輸液技術(shù)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估病情、年齡、意識(shí)、心肺功能、自理能力、合作程度。

2.了解藥物性質(zhì)、用藥史、過敏史等。

3.評(píng)估穿刺點(diǎn)皮膚、血管的狀況。

4.觀察用藥效果及不良反應(yīng)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.患者取舒適體位，選擇血管。

2.頭皮針穿刺：消毒皮膚，頭皮針與皮膚呈15°～30°角斜行進(jìn)針，見回血后再進(jìn)入少許，妥善固定。

3.留置針穿刺：消毒皮膚，留置針與皮膚呈15°～30°角刺入血管，見回血后再進(jìn)入少許，保證外套管在靜脈內(nèi)，將針尖退入套管內(nèi)，連針帶管送入血管內(nèi)，松開止血帶，撤出針芯，連接無針輸液裝置，用透明敷料妥善固定，注明置管時(shí)間。

4.根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者操作目的、方法及配合要點(diǎn)。

2.告知患者或家屬不可隨意調(diào)節(jié)滴速。

3.告知患者穿刺部位的肢體避免用力過度或劇烈活動(dòng)。

4.出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

（四）注意事項(xiàng)。

1.選擇粗直、彈性好、易于固定的靜脈，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣，下肢靜脈不應(yīng)作為成年人穿刺血管的常規(guī)部位。

2.在滿足治療前提下選用最小型號(hào)、最短的留置針。

3.輸注2種以上藥液時(shí)，注意藥物間的配伍禁忌。

4.不應(yīng)在輸液側(cè)肢體上端使用血壓袖帶和止血帶。

5.定期換藥，如果患者出汗多，或局部有出血或滲血，可選用紗布敷料。

6.敷料、無針接頭或肝素帽的更換及固定均應(yīng)以不影響觀察為基礎(chǔ)。

7.發(fā)生留置針相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)拔管重新穿刺，留置針保留時(shí)間根據(jù)產(chǎn)品使用說明書而定。

二十一密閉式靜脈輸血技術(shù)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度。

2.了解血型、輸血史及不良反應(yīng)史。

3.評(píng)估局部皮膚及血管情況。

4.觀察有無輸血反應(yīng)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.按相關(guān)法規(guī)要求雙人核對(duì)輸血相關(guān)信息。

2.建立靜脈通路。

3.輸注生理鹽水。

4.床邊雙人再次核對(duì)。

5.消毒血袋導(dǎo)管，插入輸血器。

6.調(diào)節(jié)滴速，輸血起始速度宜慢，觀察15min患者無不適后根據(jù)病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速。

7.輸血完畢，用生理鹽水沖管，記錄。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者輸血目的、方法，告知患者及家屬輸血中的注意事項(xiàng)。

2.告知患者輸血反應(yīng)的表現(xiàn)，出現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

（四）注意事項(xiàng)。

1.血制品不得加熱，禁止隨意加入其他藥物，不得自行貯存，盡快應(yīng)用。

2.輸注開始后的15min以及輸血過程應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3.1個(gè)單位的全血或成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完。

4.全血、成分血和其他血液制品應(yīng)從血庫取出后30min內(nèi)輸注。

5.連續(xù)輸入不同供血者血液制品時(shí)，中間輸入生理鹽水。

6.出現(xiàn)輸血反應(yīng)立即減慢或停止輸血，更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈通暢，通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備，保留余血，并記錄。

7.空血袋低溫保存24h，之后按醫(yī)療廢物處理。

二十二、靜脈留置針技術(shù)

評(píng)估和觀察要點(diǎn)

評(píng)估患者病情、年齡、意識(shí)、心肺功能、自理能力、合作程度，向患者解釋并取得配合。

了解藥物性質(zhì)、用藥史、過敏史。

評(píng)估穿刺部位皮膚及血管情況。

觀察用藥效果及不良反應(yīng)。

操作要點(diǎn)

核對(duì)遺囑，做好準(zhǔn)備。

攜用物至患者旁，協(xié)助患者做好準(zhǔn)備，取舒適體位。

選擇患者適宜的穿刺部位進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，松開止血帶，抽出針芯，連接肝素帽或者正壓接頭，用無菌透明膜作封閉式固定。

將輸液器與肝素帽或者正壓接頭連接。

根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)低速。

在無菌透明膜上注明穿刺日期。

協(xié)助患者取舒適體位，將呼叫器放置于病人可及位置。

觀察患者情況。

封管時(shí)消毒肝素帽或者正壓接頭，用5—10ml肝素鹽水正壓封管。

指導(dǎo)要點(diǎn)

告知患者使用靜脈留置針目的和優(yōu)點(diǎn)。

告知患者注意保護(hù)使用留置針的肢體，不輸液時(shí)，也盡量避免肢體下垂姿勢(shì)，以免由于重力作用造成回血堵塞導(dǎo)管。

注意事項(xiàng)

更換透明貼膜后，記錄穿刺日期及更換日期。

靜脈留置針保留時(shí)間可參照使用說明。

每次輸液后應(yīng)當(dāng)檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫，詢問病人有關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)拔除留置針，給予處理。

二十三輸液泵微量泵的使用技術(shù)

輸液泵

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、過敏史、自理能力、合作程度、穿刺肢體血供狀況。

2.了解藥物的作用、副作用及藥物配伍禁忌，觀察用藥后反應(yīng)。

3.評(píng)估輸液泵功能狀態(tài)。

(二）操作要點(diǎn)。

1備好靜脈輸液通路。

2.輸液管路排氣后備用。

3.固定輸液泵，接通電源。

4.打開輸液泵門，固定輸液管路，關(guān)閉輸液泵門。

5.設(shè)置輸液速度、預(yù)輸液量。

6.啟動(dòng)輸液泵，運(yùn)行正常后將輸液泵管與靜脈通路連接。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.指導(dǎo)患者應(yīng)用輸液泵的目的、方法及注意事項(xiàng)。

2.告知患者發(fā)生任何異常情況及時(shí)通知護(hù)士。

（四）注意事項(xiàng)。

1.特殊用藥需有特殊標(biāo)記，避光藥物需用避光輸液泵管。

2.使用中，如需更改輸液速度，則先按停止鍵，重新設(shè)置后再按啟動(dòng)鍵；如需打開輸液泵門，應(yīng)先夾閉輸液泵管。

3.根據(jù)產(chǎn)品說明使用相應(yīng)的輸液管路，持續(xù)使用時(shí)，每24h更換輸液管道。

4.依據(jù)產(chǎn)品使用說明書制定輸液泵維護(hù)周期。

微量注射泵

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力及合作程度。

2.了解患者過敏史、用藥史、藥物的作用和副作用及藥物配伍禁忌，觀察用藥后反應(yīng)。

3.評(píng)估微量注射泵功能。

（二）操作要點(diǎn)。

1.備好靜脈輸液通路。

2.核對(duì)醫(yī)囑和患者，準(zhǔn)備藥液，注明藥名、濃度、劑量、速度。

3.連接微量泵的輔助導(dǎo)管，排氣后安裝到微量泵上。

4.固定微量泵。

5.遵醫(yī)囑設(shè)置輸注速度、量。

6.連接靜脈通路，啟動(dòng)微量泵，記錄。

7.更換藥液時(shí)，應(yīng)先夾閉靜脈通道，暫停微量泵輸注，取出注射器，更換完畢后，放回微量泵，復(fù)查注射程序無誤后，再啟動(dòng)微量泵開始注射。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.指導(dǎo)患者應(yīng)用微量泵的目的、方法及注意事項(xiàng)。

2.告知患者微量泵使用過程中不可自行調(diào)節(jié)。

3.告知患者出現(xiàn)任何異常情況及時(shí)通知護(hù)士。

（四）注意事項(xiàng)。

1.需避光的藥液，應(yīng)用避光注射器抽取藥液，并使用避光泵管。

2.使用中，如需更改輸液速度，則先按停止鍵，重新設(shè)置后再按啟動(dòng)鍵；更換藥液時(shí)，應(yīng)暫停輸注，更換完畢復(fù)查無誤后，再按啟動(dòng)鍵。

3.持續(xù)使用時(shí)，每24h更換微量泵管道及注射器。

4.依據(jù)產(chǎn)品使用說明書制定輸液泵預(yù)防性維護(hù)周期。

二十四、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）護(hù)理技術(shù)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

評(píng)估患者病情、年齡、意識(shí)狀態(tài)、治療需求、心理反應(yīng)及合作程度。

了解血管條件、既往靜脈穿刺史、有無相應(yīng)靜脈的損傷及穿刺側(cè)肢體功能狀況。

評(píng)估是否需要借助影響技術(shù)幫助辨認(rèn)和選擇血管。

了解過敏史、用藥史、凝血功能機(jī)是否安裝起搏器。

置管期間，定期評(píng)估穿刺點(diǎn)局部情況、導(dǎo)管位置、導(dǎo)管內(nèi)回血情況，測(cè)量雙側(cè)上臂臂圍。

（二）操作要點(diǎn)

1.PICC置入

確認(rèn)已簽知情同意書。

擺放體位，充分暴露穿刺部位，手臂外展與軀干呈90°。

測(cè)量預(yù)置導(dǎo)管長(zhǎng)度及上臂臂圍，并記錄。

按照無菌操作原則，使用無菌隔離衣、無粉無菌手套、帽子、口罩、無菌大單。

消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心直徑20cm，兩側(cè)至臂緣；先用乙醇清潔脫脂，待干后，再用碘伏消毒3遍，或選擇取得國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生許可批件的消毒劑進(jìn)行消毒。

置管前檢查導(dǎo)管的完整性，導(dǎo)管及連接管內(nèi)注入生理鹽水，并用生理鹽水濕潤(rùn)導(dǎo)管。

扎止血帶，15°~30°實(shí)施穿刺，確定回血后，降低角度進(jìn)0.5cm再送導(dǎo)入鞘，確保導(dǎo)入鞘進(jìn)入靜脈內(nèi)；放松止血帶，拔出穿刺針芯，再送入導(dǎo)管；到相當(dāng)深度后拔出導(dǎo)入鞘；固定導(dǎo)管，移去導(dǎo)絲，并安裝輸液接頭。

將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀或“L”型彎曲，用免縫膠帶及透明敷料固定。

透明敷料上注明導(dǎo)管的種類、規(guī)格、置管深度，日期和時(shí)間，操作者姓名。

（10）X線確定導(dǎo)管尖端位置，做好記錄。

2．成人PICC維護(hù)

記錄導(dǎo)管刻度、透明敷料更換時(shí)間、置管時(shí)間，測(cè)量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對(duì)照。

輸液接頭每周更換1次，如輸注血漿或胃腸外營(yíng)養(yǎng)液，需24小時(shí)更換1次。

沖、封管遵循SASH原則：S—生理鹽水；A—藥物注射；S—生理鹽水；H—肝素鹽水（若禁用肝素者，則實(shí)施SAS原則），則實(shí)施SAS原則），根據(jù)藥液選擇適當(dāng)?shù)娜芤好}沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，每8小時(shí)沖管1次；輸注脂肪乳、輸血等粘稠液體后，用生理鹽水10~20ml脈沖正壓封管后，再輸其他液體；封管時(shí)使用10~100U/ml肝素鹽水脈沖式正壓封管，封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管+附加裝置容積。

更換敷料時(shí)，由導(dǎo)管遠(yuǎn)心端向近心端除去無菌透明敷料，戴無菌手套，以穿刺點(diǎn)為中心消毒，先用乙醇清潔脫脂，待干后，再用碘伏消毒3遍，或選擇取得國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生許可批件的消毒劑進(jìn)行消毒，消毒面積應(yīng)大于輔料面積。

無菌透明敷料無張力粘貼固定；注明貼無菌輔料的日期、時(shí)間、置管深度和操作者。

記錄穿刺部位情況及更換敷料的日期、時(shí)間。

3．新生兒PICC維護(hù)

輸液前抽回血，見回血后再抽取生理鹽水2ml脈沖式正壓沖管，連接輸液器。

輸液結(jié)束給予生理鹽水2ml脈沖式?jīng)_管后給予10U/ml肝素鹽水1~2ml正壓封管。

間斷給藥，每次給藥后用2ml生理鹽水沖管。

輸注脂肪乳期間，每6~8小時(shí)生理鹽水1~2ml正壓沖管1次。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

告知患者置入PICC的目的、方法、配合要點(diǎn)。

指導(dǎo)患者留置PICC期間穿刺部位防水、防牽拉等注意事項(xiàng)。

指導(dǎo)患者觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，有異常及時(shí)通知護(hù)士。

指導(dǎo)患者置管手臂不可過度用力，避免提重物、拄拐杖，衣服袖口不可過緊，不可測(cè)血壓計(jì)靜脈穿刺。

告知患者避免盆浴、泡浴。

（四）注意事項(xiàng)

護(hù)士需要取得PICC操作的資質(zhì)后，方可進(jìn)行獨(dú)立穿刺。

置管部位皮膚有感染或損傷、有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史或接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)后者，禁止在此置管。

穿刺首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，最后選頭靜脈。肘部靜脈穿刺條件差者科采用B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)。

新生兒置管后體外導(dǎo)管固定牢固，必要時(shí)給予穿刺側(cè)上肢適當(dāng)約束。

禁止使用<10ml注射器給藥及沖、封管，使用脈沖式方法封管。

輸入化療藥物、氨基酸、脂肪乳等高滲、強(qiáng)刺激性藥物或輸血前后，應(yīng)及時(shí)沖管。

常規(guī)PICC導(dǎo)管不能用于高壓注射泵推注造影劑。

PICC置管后24h內(nèi)更換敷料，并根據(jù)使用敷料種類及貼膜使用情況決定更換頻次；滲血、出汗等導(dǎo)致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時(shí)立即更換。

新生兒選用1.9frPICC導(dǎo)管，禁止在PICC導(dǎo)管處抽血、輸血及血制品，嚴(yán)禁使用10ml以下注射器封管、給藥。

禁止將導(dǎo)管體外部分認(rèn)為移入體內(nèi)。

二十五心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全。

2.確認(rèn)患者無意識(shí)、無運(yùn)動(dòng)、無呼吸（終末嘆氣應(yīng)看做無呼吸）。

（二）操作要點(diǎn)。

1.立即呼救，同時(shí)檢查脈搏，時(shí)間＜10s，尋求幫助，記錄時(shí)間。

2.患者仰臥在堅(jiān)實(shí)表面（地面或墊板）。

3.暴露胸腹部，松開腰帶。

4.開始胸外按壓，術(shù)者將一手掌根部緊貼在患者雙乳頭聯(lián)線的胸骨中心，另一手掌根部重疊放于其手背上，雙臂伸直，垂直按壓，使胸骨下陷至少5cm，每次按壓后使胸廓完全反彈，放松時(shí)手掌不能離開胸壁，按壓頻率至少100/min。

5.采取仰頭舉頦法（頸脊柱損傷禁用此方法）開放氣道，簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量至少10～12L/min（有氧情況下）。使面罩與患者面部緊密銜接，擠壓氣囊1s，使胸廓抬舉，連續(xù)2次。通氣頻率8～10/min。

6.按壓和通氣比30:2。

7.反復(fù)5個(gè)循環(huán)后，進(jìn)行復(fù)蘇效果評(píng)估，如未成功則繼續(xù)進(jìn)行CPR，評(píng)估時(shí)間不超過10s。

（三）注意事項(xiàng)。

1.按壓應(yīng)確保足夠的速度與深度，盡量減少中斷，如需安插人工氣道或除顫時(shí)，中斷不應(yīng)超過10s。

2.成人使用1～2L的簡(jiǎn)易呼吸器，如氣道開放，無漏氣，1L簡(jiǎn)易呼吸器擠壓1/2～2/3，2L簡(jiǎn)易呼吸器擠壓1/3。

3.人工通氣時(shí)，避免過度通氣。

4.如患者沒有人工氣道，吹氣時(shí)稍停按壓；如患者插有人工氣道，吹氣時(shí)可不暫停按壓。

二十六心電監(jiān)測(cè)技術(shù)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度及胸部皮膚情況。

2.觀察并記錄心率和心律變化。

3.觀察心電圖波形變化，及時(shí)處理異常情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)患者病情，取平臥位或半臥位，將電極片貼于患者胸部正確位置。

2.選擇恰當(dāng)導(dǎo)聯(lián)，調(diào)節(jié)波幅，設(shè)置監(jiān)測(cè)指標(biāo)的報(bào)警界限。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者心電監(jiān)測(cè)目的，配合事項(xiàng)，取得合作。

2.指導(dǎo)患者不要自行移動(dòng)或者摘除電極片，皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛等情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員說明。

（四）注意事項(xiàng)。

1.放置電極片時(shí)，應(yīng)避開傷口、瘢痕、中心靜脈插管、起搏器及電除顫時(shí)電極板的放置部位。

2.密切監(jiān)測(cè)患者異常心電波形，排除各種干擾和電極脫落，及時(shí)通知醫(yī)生處理；帶有起搏器的患者要區(qū)別正常心律與起搏心律。

3.定期更換電極片及其粘貼位置。

4.心電監(jiān)護(hù)不具有診斷意義，如需更詳細(xì)了解心電圖變化，需做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖。

二十七血氧飽和度監(jiān)測(cè)技術(shù)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者目前意識(shí)狀態(tài)、吸氧濃度、自理能力以及合作程度。

2.評(píng)估患者指（趾）端循環(huán)、皮膚完整性以及肢體活動(dòng)情況。

3.評(píng)估周圍環(huán)境光照條件。

（二）操作要點(diǎn)。

1.準(zhǔn)備脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀。

2.協(xié)助患者取舒適體位，清潔患者局部皮膚及指（趾）甲。

3.正確安放傳感器于患者手指、足趾或耳廓處，接觸良好，松緊度適宜。

4.調(diào)整適當(dāng)?shù)膱?bào)警界限。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者監(jiān)測(cè)目的、方法及注意事項(xiàng)。

2.告知患者及家屬影響監(jiān)測(cè)效果的因素。

（四）注意事項(xiàng)。

1.SPO2監(jiān)測(cè)報(bào)警低限設(shè)置為90%，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

2.注意休克、體溫過低、低血壓或使用血管收縮藥物、貧血、偏癱、指甲過長(zhǎng)、同側(cè)手臂測(cè)量血壓、周圍環(huán)境光照太強(qiáng)、電磁干擾及涂抹指甲油等對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響。

3.注意更換傳感器的位置，以免皮膚受損或血液循環(huán)受阻。

4.懷疑CO中毒的患者不宜選用脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀。

二十八除顫技術(shù)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估是否突然發(fā)生意識(shí)喪失、抽搐、發(fā)紺、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

2.解心電圖示波為室顫、室速圖形。

（二）操作要點(diǎn)。

1.呼叫尋求幫助，記錄時(shí)間。

2.患者取仰臥位。

3.開啟除顫儀調(diào)至監(jiān)護(hù)位置（開機(jī)默認(rèn)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)為PADDLES導(dǎo)聯(lián)，即心電導(dǎo)聯(lián)Ⅱ），手柄電極涂導(dǎo)電膏或?qū)⑸睇}水紗布放于除顫部位：負(fù)極（STERNUM）手柄電極放于右鎖骨中線第二肋間；正極（APEX）手柄電極應(yīng)放于左腋中線平第五肋間。兩電極板之間相距10cm以上。

4.選擇除顫能量，使用制造商為其對(duì)應(yīng)波形建議的能量劑量，一般單相波除顫用200～360焦耳，直線雙相波用120～200焦耳，雙相指數(shù)截?cái)啵˙TE）波用150～200焦耳。確認(rèn)電復(fù)律狀態(tài)為非同步方式。

5.操作者者雙臂伸直，使電極板緊貼胸壁，垂直下壓，充電，確認(rèn)周圍無人員直接或間接與患者接觸，同時(shí)術(shù)者身體離開患者床單位。

6.雙手同時(shí)按壓放電按鈕除顫。

7.觀察心電示波，了解除顫效果和并發(fā)癥。

（三）注意事項(xiàng)。

1.除顫時(shí)遠(yuǎn)離水及導(dǎo)電材料。

2.清潔并擦干皮膚，不能使用酒精、含有苯基的酊劑或止汗劑。

3.手持電極板時(shí)，兩極不能相對(duì)，不能面向自己。

4.放置電極板部位應(yīng)避開瘢痕、傷口。

5.如電極板部位安放有醫(yī)療器械，除顫時(shí)電極板應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療器械至少2.5cm以上。

6.患者右側(cè)臥位時(shí)，STERNUM手柄電極，置于左肩胛下區(qū)與心臟同高處；APEX手柄電極，置于心前區(qū)。

7.安裝有起搏器的患者除顫時(shí)，電極板距起搏器至少10cm。

8.如果一次除顫后不能消除室顫，移開電極板后應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓。

9.操作后應(yīng)保留并標(biāo)記除顫時(shí)自動(dòng)描記的心電圖。

10.使用后將電極板充分清潔，及時(shí)充電備用；定期充電并檢查性能。

二十九經(jīng)鼻/口腔吸痰法

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)：

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、呼吸音、吸氧流量及合作程度。

2.評(píng)估患者口腔及鼻腔有無損傷。

3.評(píng)估患者痰液的顏色、性狀及量。

（二）操作要點(diǎn)：

1.做好準(zhǔn)備，攜物品至患者旁，核對(duì)患者，幫助患者取合適體位。

2.連接導(dǎo)管，接通電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓。

3.檢查患者口腔，取下活動(dòng)義齒。

4.連接吸痰管，滑潤(rùn)沖洗吸痰管。

5.插管深度適宜，吸痰時(shí)輕輕左右旋轉(zhuǎn)吸痰管上提吸痰。

6.如果經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張口。對(duì)昏迷患者可以使用壓舌板或者口咽氣道幫助其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢，取出壓舌板或者口咽氣道。

7.清潔患者的口鼻，幫助患者恢復(fù)舒適體位。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.告知患者吸痰目的、方法及注意事項(xiàng)，清醒患者指導(dǎo)其自主咳嗽，不要緊張。

2.告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液排除。

（四）注意事項(xiàng)：

1.按照無菌操作原則，插管動(dòng)作輕柔，敏捷。

2.吸痰前后應(yīng)當(dāng)給予高流量吸氧，吸痰時(shí)間不宜超過15秒，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔3－5分鐘，患者耐受后再進(jìn)行。一根吸痰管只能使用一次。

3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，休息后再吸。

4.觀察患者痰液性狀、顏色、量。

三十、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1．評(píng)估和觀察要點(diǎn)

2．評(píng)估痰液的性狀、量及顏色。

3．評(píng)估呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、負(fù)壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物準(zhǔn)備情況。

（二）操作要點(diǎn)

1．吸痰前后，聽患者雙肺呼吸音，給予純氧吸入，觀察血氧飽和度變化。

2．調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力0.02~0.04Mpa。

3．經(jīng)口鼻腔吸痰：吸痰管經(jīng)口或鼻進(jìn)入氣道，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。

4．人工氣道內(nèi)吸痰：正確開放氣道，迅速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，每次吸痰時(shí)間不超過15s。

5．吸痰管到達(dá)適宜深度前避免負(fù)壓，逐漸退出的過程中提供負(fù)壓。

6．觀察患者生命體征和血氧飽和度變化，聽診呼吸音，記錄痰液的性狀、量及顏色。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1．告知患者氣道內(nèi)吸引的目的，取得配合。

2．吸痰過程中，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽和咳痰。

（四）注意事項(xiàng)

1．觀察患者生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)變化。

2．遵循無菌操作原則，每次吸痰時(shí)均須更換吸痰管，應(yīng)先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處。

3．吸痰前整理呼吸機(jī)管路，傾倒冷凝水。

4．掌握適宜的吸痰時(shí)間。

5．注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時(shí)，應(yīng)分析原因，不得粗暴操作。

6．選擇型號(hào)適宜的吸痰管，吸痰管外徑應(yīng)≤氣管插管內(nèi)徑的1/2。

三十一、痰標(biāo)本采集法

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1．評(píng)估患者的病情、年齡、治療、排痰情況及合作程度。

2．評(píng)估患者口腔粘膜有無異常。

3．觀察痰液的顏色、性狀、量、分層、氣味、粘稠度和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。

（二）操作要點(diǎn)

1．自行咳痰采集法：晨痰為佳，用冷開水漱口，深吸氣后用力咳出呼吸道深部痰液，標(biāo)本量不少于1ml，痰量少或無痰患者可采用10%鹽水加溫至45℃左右霧化吸入后，將痰液咳出。

2．難于自然咳嗽、不合作或人工輔助呼吸患者的痰液采集法：患者取適當(dāng)臥位，先扣擊患者背部，然后將集痰器與吸引器連接，抽吸痰液2-5ml于集痰器內(nèi)。

3．氣管鏡采集法：患者用清水漱口，取出無菌試子蘸取少量無菌生理鹽水；用壓舌板輕壓舌部，迅速擦拭患者口腔兩側(cè)腭弓及咽、扁桃體的分泌物，避免咽試子觸及其他部位；迅速把咽試子插入無菌試管內(nèi)塞緊。

4．24h痰標(biāo)本采集法：在廣口集痰瓶?jī)?nèi)加少量清水，患者起床后進(jìn)食前漱口后第一口痰開始留取，至次日晨進(jìn)食前漱口后最后一口痰結(jié)束，全部痰液留入集痰瓶?jī)?nèi)，記錄痰標(biāo)本總量、外觀和性狀。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1．告知患者正常留取標(biāo)本對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本的重要性。

2．告知患者痰標(biāo)本留取的方法及注意事項(xiàng)。

3．告知患者避免將唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。

（四）注意事項(xiàng)

1．除24h痰標(biāo)本外，痰液收集時(shí)間宜選擇在清晨。

2．查痰培養(yǎng)及腫瘤細(xì)胞的標(biāo)本應(yīng)立即送檢。

3．避免在進(jìn)食后2h內(nèi)留取咽試子標(biāo)本，以防嘔吐，棉簽不要觸及其他部位以免影響檢驗(yàn)結(jié)果。

三十二洗胃技術(shù)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、有無洗胃

禁忌證。

2.評(píng)估患者為口服毒物中毒，分析攝入毒物的種類、劑量、時(shí)間，詢問是否曾經(jīng)嘔吐以及入院前是否采取其他處理措施，并詢問既往是否有胃部疾病史及心臟病史。

（二）操作要點(diǎn)。

1.備齊用物，配置洗胃液，溫度為35～38℃。

2.患者平臥，頭偏向一側(cè)或取左側(cè)臥位。

3.測(cè)量應(yīng)插入的胃管長(zhǎng)度，經(jīng)口腔或鼻腔將胃管緩慢送入胃內(nèi)，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，固定胃管。

4.吸盡胃內(nèi)容物，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。

5.使用洗胃機(jī)洗胃時(shí)，按照使用說明操作；每次灌洗胃液300～500ml,抽吸，反復(fù)沖洗直至洗凈為止。

6.遵醫(yī)囑拔管并記錄,拔管時(shí)先將胃管反折或?qū)⑵淝岸藠A住，以免管內(nèi)液體誤入氣管。

（三）注意事項(xiàng)。

1.呼吸心跳驟停者，應(yīng)先復(fù)蘇，后洗胃。

2.洗胃前應(yīng)檢查生命體征，如有呼吸道分泌物增多或缺氧，應(yīng)先吸痰，再插胃管洗胃。

3.盡早開放靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。

4.當(dāng)中毒性質(zhì)不明時(shí)，抽出胃內(nèi)容物送檢，洗胃液可選用溫開水或等滲鹽水，待毒物性質(zhì)明確后，再使用拮抗藥。

5.洗胃時(shí)，注意觀察灌入液與排出液是否相等，排出液

的顏色、氣味、性質(zhì)，一旦排出液呈血性或患者感覺腹痛，血壓下降，應(yīng)立即停止洗胃，及時(shí)通知醫(yī)生予以處理。

洗胃完畢，胃管宜保留一定時(shí)間，以利再次洗胃，尤其是有機(jī)磷中毒者，胃管應(yīng)保留24h以上，便于反復(fù)洗胃。

7.強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及腐蝕性藥物中毒時(shí)禁忌洗胃，胃癌、食道阻塞、胃底食道靜脈曲張及消化性潰瘍患者慎洗胃。

三十三患者入∕出院護(hù)理

患者入院護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1.了解患者入院原因，觀察患者目前的疾病情況。

2.評(píng)估患者皮膚、意識(shí)狀態(tài)、飲食、睡眠及大小便情況。

3.評(píng)估患者有無過敏史。

（二）操作要點(diǎn)

1.擺好床單位，根據(jù)病情準(zhǔn)備好急救物品和藥品。

2.向患者進(jìn)行自我介紹，妥善安置患者于病床。

3.填寫患者入院相關(guān)資料。

4.通知醫(yī)師接診。

5.測(cè)量患者生命體征并記錄。

6.遵醫(yī)囑實(shí)施相關(guān)治療及護(hù)理。

7.完成患者清理護(hù)理。

8.完成入院護(hù)理評(píng)估。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.告知患者主管醫(yī)師、護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。

2告知病區(qū)環(huán)境、作息時(shí)間及探視制度。

患者出院護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

評(píng)估患者疾病恢復(fù)狀況，作好記錄。

（二）操作要點(diǎn)

1.確認(rèn)出院日期，完成出院護(hù)理記錄。

2.誠(chéng)懇聽取患者住院期間的意見和建議，以便改進(jìn)工作。

3.患者出院后終止各種治療和護(hù)理，做好出院登記。

4.整理出院病歷。

5.送患者出病房。

6.患者床單位按出院常規(guī)處理。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.出院健康指導(dǎo)。

2.針對(duì)患者病情及健康程度制定康復(fù)計(jì)劃，包括出院后注意事項(xiàng)、帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉等。

3.告知患者復(fù)診時(shí)間及地點(diǎn)。

三十四、鋪床法

評(píng)估和觀察要點(diǎn)

評(píng)估環(huán)境是否有患者進(jìn)餐，是否有無菌操作。

評(píng)估床單位安全、方便、整潔程度。

操作要點(diǎn)

備用床和暫空床

1.1移開床旁桌椅于適宜位置，將鋪床用物放于床旁椅上。

1.2從床頭至床尾鋪平床褥后，鋪上床單或床罩。

1.3將棉胎或毛毯逃入被套內(nèi)。

1.4兩側(cè)內(nèi)折后與床沿平齊，尾端內(nèi)折后與床墊尾端平齊。

1.5暫空床的蓋被上端內(nèi)折1∕4，再扇形三折后于床尾并使之平齊。

1.6套枕套，將枕頭平放于床頭正中。

1.7移回床旁桌、椅。

1.8處理用物。

2.麻醉床

2.1同“備用床和暫空床”步驟的1.1和1.2。

2.2根據(jù)患者手術(shù)麻醉情況和手術(shù)部位鋪單。

2.3蓋被放置應(yīng)方便患者搬運(yùn)。

2.4套枕套后，將枕頭橫立于床頭正中

2.5移回床旁桌、椅。

2.6處理用物。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.告知患者床單位管理的目的及配合方法。

2.指導(dǎo)患者及家屬正確使用床單位輔助設(shè)施。

（四）注意事項(xiàng)

1.評(píng)估操作難易程度，運(yùn)用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損傷。

2.操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況、注意保暖，保護(hù)患者隱私，避免牽拉管路。

3.操作中合理使用床檔保護(hù)患者，避免墜床。

4.使用橡膠單或防水布時(shí)，避免直接接觸患者皮膚。

5.避免在室內(nèi)同時(shí)進(jìn)行無菌操作。

三十五、臥床病人更換床單法

評(píng)估和觀察要點(diǎn)

評(píng)估環(huán)境是否有患者進(jìn)餐，是否有無菌操作。

評(píng)估床單位安全、方便、整潔程度。

操作要點(diǎn)

與患者溝通，取得配合。

移開床旁桌、椅。

將枕頭及患者移向?qū)?cè)。

松開近側(cè)各層床單，將其上卷于中線處塞與患者身下，清掃整理近側(cè)床褥，依次鋪近側(cè)各層床單。

將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥。

松開對(duì)側(cè)各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃和鋪單。

患者平臥，更換清潔被套及枕套。

移回床旁桌、椅。

根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。

處理用物。

指導(dǎo)要點(diǎn)

告知患者床單位管理的目的及配合方法。

指導(dǎo)患者及家屬正確適用床單位輔助設(shè)施。

注意事項(xiàng)

評(píng)估操作難易程度，運(yùn)用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損傷。

操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護(hù)患者隱私，避免牽拉管路。

操作中合理使用床檔保護(hù)患者，避免墜床。

使用橡膠單或防水布時(shí)，避免其直接接觸患者皮膚。

避免在室內(nèi)同時(shí)進(jìn)行無菌操作。

三十六、晨晚間護(hù)理

評(píng)估和觀察要點(diǎn)

評(píng)估患者的護(hù)理級(jí)別、病情、意識(shí)、自理程度等，評(píng)估患者清潔衛(wèi)生及皮膚受壓情況。

評(píng)估病室環(huán)境及床單位的清潔程度。

操作中傾聽患者需求，觀察患者的病情變化。

操作要點(diǎn)

根據(jù)需要準(zhǔn)備用物。

整理床單位，必要時(shí)更換衣服。

根據(jù)患者病情和自理程度協(xié)助患者洗漱、清潔。

指導(dǎo)要點(diǎn)

操作時(shí)注意保暖，保護(hù)隱私。

維護(hù)管路安全。

眼瞼不能閉合的患者應(yīng)保持及角膜濕潤(rùn)，防止角膜感染。

發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜異常，及時(shí)處理并上報(bào)。

實(shí)施濕式掃床，預(yù)防交叉感染。

注意患者體位舒適與安全。

三十七、皮膚護(hù)理

壓瘡預(yù)防

評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1評(píng)估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，包括患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肢體活動(dòng)能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。

2.評(píng)估患者壓瘡易患部位。

（二）操作要點(diǎn)

1.根據(jù)病情使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。

2.對(duì)活動(dòng)能力受限或長(zhǎng)期臥床患者，定時(shí)變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。

3.保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無褶皺。

4.大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。

5.高危人群的骨隆突處皮膚，可使用半透膜輔料或者水膠體輔料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。

6.病情需要限制體位的患者，可采取體位的壓瘡預(yù)防措施。

7.每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚狀況。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.告知患者及家屬發(fā)生壓床的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。

2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。

3.指導(dǎo)患者功能鍛煉。

（四）注意事項(xiàng)

1.感覺障礙的患者避免使用熱水袋和冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。

2.受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時(shí)間，禁止按摩壓紅部位皮膚。

3.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

壓瘡護(hù)理

評(píng)估和觀察要點(diǎn)

評(píng)估患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能力及合作程度。

評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁。

辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大小（長(zhǎng)、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。

了解患者接受的治療和護(hù)理措施及效果。

操作要點(diǎn)

避免壓瘡局部受壓。

長(zhǎng)期患者可使用充氣墊或者采取局部加壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。

壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜輔料或者水膠體輔料加以保護(hù)。

壓瘡Ⅱ~Ⅳ期患者采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，選擇合適的輔料，皮膚脆薄者禁用半透膜輔料或者水膠體輔料。

對(duì)無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。

根據(jù)患者情況加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

指導(dǎo)要點(diǎn)

告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。

指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。

注意事項(xiàng)

壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。

病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。

三十八、物理降溫法

評(píng)估和觀察要點(diǎn)

評(píng)估患者身體狀況及合作程度。

評(píng)估患者局部組織及皮膚情況。

操作要點(diǎn)

核對(duì)無誤后，進(jìn)行環(huán)境準(zhǔn)備，關(guān)閉門窗，保證室內(nèi)溫度適宜，為患者進(jìn)行遮擋。

冰袋降溫：取去冰凌角的冰塊適量裝入冰袋，放置于患者頭部，觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。

冰帽降溫：取去冰凌角的冰塊適量裝入冰帽，放置于患者頭部，觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。

冷濕敷降溫：將敷布按正確方法敷于所需部位，按要求更換敷布，并觀察局部皮膚顏色和體溫變化。

溫水∕乙醇擦浴降溫：幫助患者暴露擦浴部位，頭部置冰袋，足底部置熱水袋，按正確方法及順序擦浴，擦拭完畢30min后測(cè)量體溫。

指導(dǎo)要點(diǎn)

告知患者物理降溫的目的、方法及注意事項(xiàng)。

告知患者在高熱期間保證攝入足夠的水分。

指導(dǎo)患者在高熱期間采取正確的通風(fēng)散熱方法，避免捂蓋。

注意事項(xiàng)

密切觀察患者病情變化及體溫變化情況。

檢查冰袋冰囊化學(xué)制冷冰袋有無破損漏水現(xiàn)象，布套潮濕后應(yīng)當(dāng)立即更換。冰融化后應(yīng)當(dāng)立即更換。

觀察患者皮膚狀況，嚴(yán)格交接班制度，如患者發(fā)生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時(shí)，應(yīng)立即停止使用，防止凍傷發(fā)生。

物理降溫時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。官

用冰帽時(shí)，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者耳后，防止發(fā)生凍傷。

三十九、床上洗發(fā)

評(píng)估和觀察要點(diǎn)

評(píng)估患者病情、合作程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。

評(píng)估操作環(huán)境。

觀察患者在操作中、操作后有無病情變化。

操作要點(diǎn)

調(diào)節(jié)適宜的室溫、水溫。

協(xié)助患者取舒適、方便的體位。

患者頸下墊毛巾，放置馬蹄形防水布?jí)|或洗頭設(shè)施，開始清洗。

洗發(fā)后用溫水沖洗。

擦干面部及頭發(fā)。

協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。

指導(dǎo)要點(diǎn)

告知患者床上洗頭目的和配合要點(diǎn)。

告知患者操作中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。

注意事項(xiàng)

為患者保暖，觀察患者病情變化，有異常情況應(yīng)及時(shí)處理。

操作中保持患者體位舒適，保護(hù)傷口及各種管路，防止水流入耳、眼。

應(yīng)用洗頭車時(shí)，按使用說明書或指導(dǎo)手冊(cè)操作。

四十、協(xié)助沐浴和床上擦浴

評(píng)估和觀察要點(diǎn)

評(píng)估患者的病情、自理能力、沐浴習(xí)慣及合作程度。

評(píng)估病室或浴室環(huán)境。

評(píng)估患者皮膚情況。

觀察患者在浴室中及沐浴后的反應(yīng)。

操作要點(diǎn)

協(xié)助沐浴。

1．1向患者解釋沐浴的目的及注意事項(xiàng)，取得配合。

1．2調(diào)節(jié)室溫和水溫。

1.3必要時(shí)護(hù)理人員護(hù)送進(jìn)入浴室，協(xié)助穿脫衣服。

1.4觀察病情變化及沐浴時(shí)間。

2.床上擦浴

2．1向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點(diǎn)。

2.2調(diào)節(jié)室溫和水溫。

2.3保護(hù)患者隱私，給予遮蔽。

2.4由上至下，由前到后順序擦洗。

2.5協(xié)助患者更換清潔衣服。

2.6整理床單位，整理用物。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.協(xié)助沐浴時(shí)，指導(dǎo)患者使用浴室的呼叫器。

2.告知患者沐浴時(shí)不應(yīng)用濕手接觸電源開關(guān)，不要反鎖浴室門。

3.告知患者沐浴時(shí)預(yù)防意外跌倒和暈厥的方法。

（四）注意事項(xiàng)

1.浴室內(nèi)應(yīng)配備防跌倒設(shè)施（防滑墊、浴凳、扶手等）。

2.床上擦浴時(shí)隨時(shí)觀察病情，注意與患者溝通。

3.妊娠7個(gè)月以上孕婦不適宜盆浴。

4.床上擦浴時(shí)注意保暖，保護(hù)隱私。

5.保護(hù)傷口和管路，避免傷口受壓、管路打折扭曲。

四十一、軸線翻身法

評(píng)估和觀察要點(diǎn)

評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)及合作能力。

觀察患者損傷部位、傷口情況和管路情況。

操作要點(diǎn)

核對(duì)患者，幫助患者移去枕頭，松開被尾。

三位操作者站于患者同側(cè)，將患者平移至操作者同側(cè)床旁。

患者有頸椎損傷時(shí)，一操作者固定患者頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動(dòng)；第二操作者將雙手分別置于肩部、腰部；第三操作者將雙手分別置于腰部、臀部，使頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位。患者無頸椎損傷時(shí)，可有兩位操作者完成軸線翻身。

將一軟枕放于患者背部支持身體，另一軟枕放于兩膝之間并使雙膝呈自然彎曲狀。

指導(dǎo)要點(diǎn)

告知患者翻身的目的和方法，已取得患者的配合。

注意事項(xiàng)

翻轉(zhuǎn)患者時(shí)，應(yīng)注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正確生理彎度，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷和關(guān)節(jié)脫位。翻身角度不可超過60°，避免由于脊柱負(fù)重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折。

患者有頸椎損傷時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)病人的頭部，以加重神經(jīng)損傷引起呼吸機(jī)麻痹而死亡。

翻身時(shí)注意為患者保暖并防止墜床。

記錄翻身時(shí)間。

四十二、患者搬運(yùn)法

協(xié)助患者移向床頭法

評(píng)估和觀察要點(diǎn)

評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體肌力、合作能力。

評(píng)估患者有無約束。

操作要點(diǎn)

一人幫助患者移向床頭法：使患者病情放平創(chuàng)投，將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患者；使患者仰臥屈膝，雙手握住床頭板，雙手蹬床面；護(hù)士用手穩(wěn)住患者雙腳，同時(shí)在臀部提供助力，使其上移；放回枕頭，整理床單位。

兩人幫助患者移向床頭法：視患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患者；護(hù)士?jī)扇朔謩e站在床的兩側(cè)，交叉托住患者頸、、肩及腰臀部，兩人同時(shí)用力，協(xié)調(diào)地將患者抬起，移向床頭；亦可兩人同側(cè)，一人托住頸、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窩，同時(shí)抬起患者移向床頭；放回床頭，太高床頭，整理床單位。

指導(dǎo)要點(diǎn)

告知患者操作目的、方法，取得配合。

指導(dǎo)患者與護(hù)士同時(shí)用力。

注意事項(xiàng)

注意遵循節(jié)力原則。

護(hù)士動(dòng)作輕穩(wěn)，避免對(duì)患者的拉、拽等動(dòng)作，防止關(guān)節(jié)脫位，使患者舒適、安全。

協(xié)助患者由床上移至平車法

評(píng)估和觀察要點(diǎn)

評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體肌力、合作能力。

評(píng)估患者有無約束、各種管路情況。

操作要點(diǎn)

挪動(dòng)法：適用于能在床上配合動(dòng)作者。方法：移開床旁桌、椅，松開蓋被，幫助患者移向床邊；平車與床平行并緊靠床邊，將蓋被平鋪于平車上；護(hù)士抵住平車，幫助患者按上身、臀部、下肢的順序向平車挪動(dòng)（從平車移向床上時(shí)，先助患者移動(dòng)下肢、臀部、再移動(dòng)上身），為患者蓋好被，使患者舒適。

一人法：適用于兒科患者或者體重較輕者的患者。方法：將平車推至床尾，使平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車；松開蓋被，協(xié)助患者穿衣；將蓋被鋪于平車上，患者移至床邊；協(xié)助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外側(cè)，一臂伸人患者腿下；將患者雙臂交叉于搬運(yùn)者頸后，托起患者移步轉(zhuǎn)身，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被。

兩人發(fā)：適用于不能自行活動(dòng)或體重較重者。方法：將平車推至床尾，使平車頭端于床尾成鈍角，固定平車；松開蓋被，協(xié)助患者穿衣，將蓋被平鋪于平車上；兩人站于床同側(cè)，將患者移至床邊；一名護(hù)士一手托住患者頸肩部，另一手托住患者腰部，另一名護(hù)士一手托住患者臀部，另一手托住患者使患者身體稍向護(hù)士?jī)A斜，兩名護(hù)士同時(shí)合力抬起患者，移步轉(zhuǎn)向平車，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被。

三人法：適用于不能自行活動(dòng)或體重較重者。方法：將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車；松開蓋被，協(xié)助患者穿衣，將蓋被平鋪于平車上；三人站與床同側(cè)，將患者移至床邊；一名護(hù)士托住患者頭、肩胛部，另一名護(hù)士托住患者背部、臀部，第三名護(hù)士托住患者腘窩、小腿部，三人同時(shí)抬起，使患者身體稍向護(hù)士?jī)A斜，同時(shí)移步轉(zhuǎn)向平車，將患者輕松放于平車上，為患者蓋好被。

四人法：適用于病情危重或是頸腰椎骨折患者。方法：移開床旁桌、椅，推平車于床平行并緊靠床邊；在患者腰、臀下鋪中單；一名護(hù)士站于床頭，托住患者頭及頸肩部，第二名護(hù)士站于床尾，托住患者兩腿，第三名護(hù)士和第四名護(hù)士分別站于床及平車兩側(cè)，緊握中單四角，四人合力同時(shí)抬起患者，輕放于平車上，為患者蓋好被；患者從平車返回病床時(shí)，則反向移動(dòng)。

“過床易”使用法：適用于不能自行活動(dòng)的患者。方法：移開床旁桌、椅，退平車與床平行并緊靠床邊，平車與床的平面處于同一水平，固定平車；護(hù)士分別站于平車與床的兩側(cè)并抵住，站與床側(cè)護(hù)士協(xié)助患者向床側(cè)翻身，講“過床易”平放在患者身下三分之一或四分之一，向斜上方45°輕推患者；站于車側(cè)護(hù)士，向斜上方45°輕拉協(xié)助患者移向平車，待患者上平車后，協(xié)助患者向車側(cè)翻身，將“過床易”從患者身下取出。

指導(dǎo)要點(diǎn)

告知患者操作的目的、方法，以取得配合。

告知患者配合移動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。

注意事項(xiàng)

搬運(yùn)患者時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致，確保患者安全、舒適。

盡量使患者靠近搬運(yùn)者，已達(dá)到節(jié)力。

將患者的頭部置于平車的大輪端，以減輕顛簸于不適。

推車時(shí)車速適宜。護(hù)士站與患者頭側(cè)，以觀察病情，下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部在高處一端。

對(duì)骨折患者，應(yīng)在平車上墊木板，并固定好骨折部位再搬運(yùn)。

在搬運(yùn)患者過程中保證輸液和引流通暢。

四十三、患者約束法

評(píng)估和觀察要點(diǎn)

評(píng)估患者病情意識(shí)狀態(tài)合作程度肢體活動(dòng)度約束部位皮膚色澤溫度及完整性等。

評(píng)估需要使用保護(hù)具的種類和時(shí)間

（二）操作要點(diǎn)