小切口經肋膈隱窩外腹膜后入路

在胸腰段脊柱手術中的應用天津醫院脊柱外科徐寶山胸腰段脊柱特點胸腰段脊柱（T12-L1）胸椎、腰椎交界區脊椎形態轉變、生理弧度力線轉變脊柱應力集中區疾病好發部位骨折、脫位椎間盤退變突出胸腰段脊柱前路手術常用術式之一，常見適應證：嚴重爆裂骨折：負載分類>7分、神經壓迫重椎間盤突出癥：中央型、鈣化充分的顯露和操作空間：直接減壓、徹底脊柱前中柱負重區：支撐植骨避免腰背部肌肉損傷經胸膜外-腹膜后入路（Mirbaha入路）不進入胸腔經第12肋后側：T11-12操作困難經10-11肋：剝離壁層胸膜，胸膜容易撕裂肋膈隱窩胸膜隱窩壁層胸膜移行轉折處的胸膜腔肋膈隱窩肋胸膜與膈胸膜轉折處的胸膜隱窩胸膜腔最低位深度達2個肋及間隙肺下緣不能充滿此隱窩胸膜返折線下界的體表投影鎖骨中線第8肋骨后腋中線第10肋骨后肩胛線第11肋骨后椎體外側第12肋頸下肺下界的體表投影較胸膜下返折線高2肋骨鎖骨中線第6肋骨后腋中線第8肋骨后椎體外側第10胸椎棘突一般資料時間:2008年5月-2011年5月例數:21例，男18例，女3例年齡：26-58歲，平均43歲爆裂骨折19例：T12骨折9例，L1骨折10例神經損傷，椎管占位>40%，負載分類>7分間盤突出T12L1椎間盤突出伴鈣化2例神經損傷癥狀，鈣化物較大11肋：切斷背闊肌、下后鋸肌、髂肋肌，骨膜下剝離切除第11肋至肋骨頭前，顯露肋骨床膈上：沿胸膜返折以遠向后切開（第11-12肋），進入肋膈隱窩與膈肌間隙胸膜囊：鈍性分離肋膈隱窩胸膜囊與膈肌間隙，胸膜囊推向近側膈肌肋膈隱窩膈肌：切斷膈肌、內側弓狀韌帶，到達腰大肌和椎體旁椎旁：分離椎旁組織、腰大肌起點顯露：T11-L2椎體側方，分離結扎節段血管縫合：腰大肌止點、膈肌斷端、各層肌肉結果切口：切口長約13-16cm，平均14cm顯露：均順利、充分顯露胸腰段脊柱（T11-L2）12肋：17例胸膜返折低于第11肋骨床，經12肋上緣骨折19例椎體次全切減壓，鈦網支撐植骨鈦板固定T11-L1固定9例，T12-L2固定10例間盤2例T12-L1椎體后側開槽減壓，T12-L1鈦板固定手術：充分減壓，T11-L2椎體固定效果：神經損傷癥狀好轉、均未經胸，術后24h內拔出引流并發癥：術中胸膜撕裂4例，立即修補后完成，均未進入胸腔術后肋間神經疼痛8例，保守治療均明顯好轉南XX,女,47歲,T12爆裂骨折,T11、L1壓縮骨折，伴截癱經肋膈隱窩后腹膜后入路行T12椎體次全切除鈦網植骨鈦棒固定術術前X線術前MRX線示第11肋骨切除術后X線CT李XX,男,26歲,T12L1間盤突出伴軟骨結節,雙下肢麻木無力,小便感困難經肋膈隱窩后腹膜后入路行椎體開槽減壓+肋骨植骨鈦板固定術，癥狀好轉術前MRCT示軟骨結節切除術后X線、CT楮XX,男,25歲,T12L1間盤突出伴軟骨結節,雙下肢麻木無力,小便稍困難經肋膈隱窩后腹膜后入路行椎體開槽減壓+肋骨植骨鈦板固定術，癥狀好轉術前X線術后X線示第11肋骨切除術后X線術后CT注意事項-經肋隔隱窩外腹膜后入路切口：第11肋骨，腋前線-T10棘突旁5cm步驟：分離膈下腹膜外間隙肋骨床觀察胸膜返折，在其遠側切開常需提起第11肋間神經，在第12肋骨上緣切開切開膈肌止點近側，鈍性分離、推開肋膈隱窩胸膜囊切開內側弓狀韌帶，顯露椎體側