冠心病護理查房

病例介紹吳偉良

性別：男年齡：58歲入院時間：2015-05-12既往史：患高血壓病史25年，最高值達170/90mmHg，平素遵

醫囑口服科素亞控制中；患糖尿病史10余年；慢性

腎炎病史1年，長期規律口服腎炎康復片。現病史：患者于2月前無明顯誘因突然出現胸悶，稍感心慌，

活動無加重，不伴胸痛、惡心、嘔吐、黑朦等癥狀，

未予重視。2天前胸悶癥狀再度加重，就診心電圖提

示Ⅱ、III、aVF導聯呈QS型。疾病診斷高血壓病糖尿病冠心病冠心病的定義\冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。冠心病的流行趨勢根據目前已有的流行病學資料推測今后疾病發展趨勢，21世紀冠心病仍將占人類疾病死因的首位。科學家們估計，到2020年全球死于冠心病的人將由1996年的720萬增至1100萬。冠心病的流行趨勢

平均每分鐘約死亡5人

平均每小時約死亡342人

每年死亡人數占300萬

占死亡總人數的41%冠心病的病因

同型半胱氨酸增高、纖維蛋白原凝血因子增高，病毒病原體感染等

肥胖、缺少體力活動、遺傳因素、進食過多的動物脂肪、糖和鈉鹽等

年齡、性別、血脂異常、高血壓等主要危險因素次要危險因素近年發現的年齡性別家族史遺傳冠心病的病因其他因素：A型性格、種族、地理環境等，需尚進一步研究糖尿病、高血脂、高血壓、缺乏運動、肥胖、生活壓力、吸煙、飲食、職業無癥狀性心肌缺血

心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死12345冠心病的分類心絞痛誘因：勞累、情緒激動、飽食、受寒、吸煙、急性循環衰竭等。發作部位：主要在胸骨體中、上段之后，或心前區，常放射至左肩、左臂尺側達無名指和小指；偶有或至頸、咽或下頜部。發作時間：持續多為3~5分鐘，不超過15分鐘。疼痛特點：常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感，也可有燒灼感，偶伴瀕死感，發作時，病人往往不自覺地停止原來的活動。緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后幾分鐘內可緩解。心電圖：發作時，多數病人出現暫時性心肌缺血引起的ST段壓低，有時出現T波倒置，在平時有T波持續倒置的病人，發作時可變為直立。心肌梗死MI（與心絞痛相比較）誘因：無明顯誘因。發作部位：與心絞痛相似。發作時間：持續時間可達數小時或數天。疼痛特點：與心絞痛相似。緩解方式：休息和服用硝酸甘油不緩解。心電圖：特征性改變：ST段呈弓背向上型抬高、病理性Q波、T波倒置。定位診斷：V1~V3導聯示前間壁MI,V3~V5導聯示局限前壁MI，V1~V5導聯示廣泛前壁MI，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯示下壁MI，Ⅰ、aVL導聯示高側壁MI，V7、V8導聯示正后壁MI，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯伴右胸導聯（尤其是V4R）ST段抬高，可作為下壁MI并發右室梗死的參考指標。異?；灲Y果與檢查檢查項目結果參考范圍低密度脂蛋白膽固醇4.35↑1.3--4.14mmol/L血清載脂蛋白B1.33↑0.6--1.3g/L血清甘油三酯1.78↑﹤1.7mmol/L血清肌酸激酶—MB同工酶活性20.00↑0--16U/L心電圖：76bpm，竇性心律，II、III、aVF導聯呈QS型。相關治療入院前：以拜阿司匹林抗血小板、立普妥調脂治療；入院后：予以拜阿司匹林、波立維抗血小板、美百樂鎮調脂、欣康擴冠；行冠狀動脈造影+腎動脈造影+球囊擴張+LCX支架植入手術。護理分級：Ⅱ級護理飲食護理：合理膳食，如綠色蔬菜（起到保護心臟的作用），黑色食品（如黑木耳，能顯著降低膽固醇和血粘度，有助于預防），冬瓜、甜瓜、花菜、萵筍，經常食用可調節視力，安定情緒，對高血壓、心臟病患者益處頗多。

利用血管造影劑通過特制定型的心導管經皮穿刺入下肢股動脈或右手橈動脈，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，使冠狀動脈顯影。冠狀動脈造影術冠狀動脈造影術

通過冠脈造影術，可以清楚地將整個左或右冠狀動脈的主干及其分支的血管腔顯示出來，可以了解血管有無狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴重程度、血管壁的情況等作出明確診斷，決定治療方案（介入、手術或內科治療）。冠狀動脈造影術造影前術前準備做好術前解釋工作，減輕病人思想負擔以配合手術正常進行。訓練床上大小便，囑病人備尿壺、便盆。皮膚準備。囑患者術前正常進食、進藥。造影術前準備

碘試驗(靜脈法)

先讓患者平臥予測量血壓，然后取含碘造影劑1ml靜脈注射后，囑患者靜臥30分鐘后，再測量血壓一次，并聽取患者有無不適反應。期間密切注意觀察患者有無反應，比較前后血壓變化，差比不超過30mmHg。

場景一：責任護士與病人進行冠脈造影前宣教，造影前碘試驗的必要性，遵醫囑給病人做碘試驗。

患者無不良反應，血壓波動不超過30mmHg該患者碘試驗結果：陰性

冠脈造影術過程1、手術時，先將導管通過下肢股動脈或橈動脈，插入冠狀動脈口；2、再注入造影劑，在X光下，可以清楚地看見狹窄的部位；如右圖所示，冠心病患者的心臟右側支冠狀動脈因為粥樣硬化出現狹窄和堵塞。冠脈造影術過程3、然后使球囊進入狹窄部位，球囊擴張；4、如有需要，在擴張部位放入支架，使管腔狹窄得到改善；5、最后造影劑顯像確認冠脈處理效果。冠脈造影術結果冠狀動脈造影示：LM：未見異常。LAD：欠光滑，見LAD-RCA側支形成。LCX：中段完全閉塞，見LCX-RCA側支形成。RCA：近端完全閉塞。雙腎動脈：正常。由于患者病變閉塞部位過于狹窄，不適合支架植入，醫生建議行外科搭橋術，患者及家屬同意。經過心外科醫生會診后，轉入三樓心外科。造影術后護理觀察患者的生命體征變化，測血壓QH×2。測雙足背動脈搏動是否對稱，雙下肢的溫、濕度比較。如經橈動脈穿刺者，應督促醫生每2小時放松壓束帶，觀察術側肢端血液回流情況，肢端的顏色、溫度及肢端有無腫脹。造影術后護理臥床休息，穿刺側患肢伸直并予約束帶妥善固定制動，傷口沙袋壓迫6－8小時，如有患肢酸脹、滲血、血腫應立即通知醫生處理，防止急性栓塞。待沙袋取下后，可在床上適當翻身。鼓勵患者多飲水，有利于造影劑的排泄。24小時后可下床活動，減少下肢靜脈血栓。場景二：與外科護士進行轉運交接病人

冠狀動脈搭橋術冠狀動脈搭橋術是取病人本身的血管（如胸廓內動脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動脈的遠端和主動脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達缺血的部位，改善心肌血液供應，進而達到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質量及延長壽命的目的。場景三：患者經過搭橋手術后，恢復良好，護士與患者進行出院宣教與指導。討論護理診斷、護理措施護理診斷、護理措施護理診斷：1、活動無耐力：與心肌氧的供需失調有關；2、潛在并發癥：猝死、心力衰竭。護理措施：1、針對活動無耐力采取的護理措施：評估進行康復訓練的適應癥：評估病人的年齡、病情進展、有無并發癥等。解釋合理運動的重要性：向病人講明活動耐力恢復是一個循序漸進的進程，既不能操之過急，過早或過度活動，也不能因擔心病情而不敢活動。急性期臥床休息，有利于心功能恢復，病情穩定后應逐漸增加活動量，提高活動耐力。制定個體化運動處方：制定個體化運動處方時必須綜合考慮病人的實際情況，結合病人的年齡、心肺功能。運動習慣及心理、社會、經濟等因素制定安全可行的運動處方。

④活動時的監測：開始進行康復訓練時，必須在護士的監測下進行，以不引起任何不適為宜。護理診斷、護理措施2、針對