不穩定性心絞痛的診斷和治療神木縣醫院內科李振明不穩定性心絞痛的定義和分型不穩定性心絞痛（UAP）是介于穩定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征。其中包括如下分型：初發勞力性心絞痛：指病程在2m內新發生的心絞痛（從無癥狀或有過心絞痛病史，但在近半年內未發作過的心絞痛）。惡化勞力性心絞痛：病情突然加重，表現為胸痛發作次數增加；持續時間延長；誘發心絞痛的活動閾值明顯減低，按加拿大心臟病學會勞力性心絞痛分級（CCSCI—IV級）加重1級以上或達到III以上；硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內。靜息性心絞痛：心絞痛發生在休息或安靜狀態，發作持續時間相對較長，含硝酸甘油的效果欠佳，病程在1個月之內。包括臥位性、自發性和變異性心絞痛。梗死后心絞痛：指AMI發病24h至1個月內發作的心絞痛。中間綜合征：指介于心絞痛與AMI之間的一種重型心絞痛。疼痛持續時間較長，大汗淋漓。多數發展為NQAMI。其他：在穩定勞力性心絞痛基礎上，某些病人可出現餐后（休息）心絞痛，其中發作頻繁者也屬于UAP范圍。表1加拿大心臟病學會

勞力性心絞痛分級標準（CCSC）分級特點I級一般日常生活例如走路、登樓等不引起心絞痛，心絞痛發生在劇烈、速度快或時間長的體力活動或運動時。II級日?；顒虞p度受限。心絞痛發生在快速走路，登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風行走或情緒激動時。III級日常生活明顯受限。心絞痛發生在一般速度行走時或輕微家務活時如做飯、洗衣。IV級輕微活動即可誘發心絞痛，如吃飯、洗臉等，患者不能做任何體力活動，但休息時無心絞痛發作。表2UAP危險度分層組別心絞痛類型發作時ST↓幅度持續時間nTnI或nTnT低危險組初發、惡化勞力型心絞痛≤1mm＜20min正常中危險組A：1個月出現的靜息心絞痛組48h內無發作＞1mm＜20min正?；蜉p度↑B：梗死后心絞痛高危險組A：48h內反復發作的靜息心絞痛＞1mm＞20min升高＜正常2倍B：梗死后心絞痛注：①OMI患者其危險度上調一級，若心絞痛是由非梗死區缺血所致時，應視為高危險組。②LVEF＜40%應視為高危險組。③心絞痛發作時伴有左心功能不全、二尖瓣反流、S3、嚴重心律失?；騍BP≤90mmHg應視為高危險組。④心絞痛類型為低危險組，但發作時ST段↓＞1mm應歸入中危險組。影響UAP近期、遠期預后的因素下列4個最重要的因素影響UAP的近、遠期預后：左室功能（LVEF）；為最強的獨立危險因素，LVEF越低，預后越差，因為這些患者很難耐受進一步的缺血和梗死。冠脈病變部位和范圍：左主干病變最具有危險性；3支病變＞2支病變或單支病變；前降支病變＞右冠和回旋支病變；近端病變＞遠端病變。年齡因素：年齡也是一個獨立危險因素，主要與老年人的心臟儲備功能和其他重要器官功能降低有密切關系。合并其他器官疾病：如腎功能減退、慢阻肺、未控制的MD和高血壓患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響UAP患者的近期及遠期預后。UAP的一般內科治療UAP患者均應進入CCU病房，持續心電、血壓監護；UAP急性期臥床休息1—3d；吸氧；低危險組患者留觀期間如果再無心絞痛發生，心電圖也無缺血改變，無左心功能不全、低血壓等情況，且CK—MB、nTnI或nTnT無升高者，可留觀24—48h出院；對于中危險組或高危險組的患者特別是CK—MB、nTnI或nTnT升高的患者，住院時間要延長，內科治療也應強化。UPA的藥物治療—抗血小板治療阿司匹林

阿司匹林為抗血小板的首選藥物。急性期阿司匹林劑量為300mgQd，3—5d后用50—100mg/d維持終生治療。對阿司匹林有過敏或禁忌癥患者可用氯吡格雷或塞氯吡定替代治療。氯吡格雷

氯吡格雷在UAP/NSTEMI患者的治療中占有重要的地位，無論保守治療還是PTCA治療，特別是支架植入。用法：負荷量300mg，以后75mg，Qd。GPIIb/IIIa受體拮抗劑（阿昔單抗）：

阿昔單抗僅在PTCA前應用。新指南IIa類建議內容包括：①對于有持續性缺血性胸痛。nTnI/nTnT升高或其他高危險特征的患者，除應用阿司匹林和肝素治療外，還應給予阿昔單抗；②對于準備行導管檢查和PTCA治療，且已經接受阿司匹林、肝素和氯吡格雷的患者。UPA的藥物治療—抗凝治療靜脈肝素治療一般用于中、高危險組的患者，國內一般采用肝素5000u靜注，然后以1000u/h維持靜滴，調整部分凝血活酶時間（aPTT）延長至對照的1.5—2倍。治療3—5d后改為肝素7500u，，Q12h，1—2d。目前有證據表明低分子肝素優于普通肝素，前者無需血凝監測。HUPA的藥物治療—β-受體阻滯劑（β-BS）此類藥物對UAP患者控制心絞痛癥狀以及改善其近期和遠期預后均有好處。除非有禁忌癥者，一般均主張常規使用。β-BS應選用具有心臟選擇性的藥物。如倍他樂克、比索洛爾、阿替洛爾等。除少數癥狀嚴重者可采用靜注β-BS制劑外，一般主張口服給藥。劑量個體化，根據癥狀、心率、血壓調整劑量。變異型心絞痛如不伴有勞力性心絞痛患者一般不主張使用β-BS，以免加重心絞痛發作。倍他樂克25—50mg，2—3次/d、比索洛爾5—10mg，Qd，阿替洛爾12.5mg—25mg，Bid。UPA的藥物治療—溶栓治療國際多中心大樣本的臨床試驗（TIMIIIIB）以證實采用AMI的溶栓治療方案治療UAP反而有增加AMI發生率的傾向，故目前不主張對UAP患者進行溶栓治療。至于小劑量尿激酶與充分抗血小板和抗凝治療相結合是否對UAP有益仍有待于臨床進一步研究（我國最近小樣本研究認為無益）。冠心病的二級預防在CHD的二級預防中，阿司匹林和降膽固醇治療是最重要的。預防用小劑