第十一章

產(chǎn)褥期并發(fā)癥婦女的護理第一節(jié)產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染概念產(chǎn)褥感染是指產(chǎn)褥期內(nèi)生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身的炎癥變化。發(fā)病率為6%

分娩24小時后至產(chǎn)后10天內(nèi),凡體溫有二次達到或超過38℃者稱為產(chǎn)褥病率。

產(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率的區(qū)別：產(chǎn)褥病率還包括生殖道以外的其他感染。威脅產(chǎn)婦生命的四大疾病產(chǎn)褥感染妊娠期高血壓疾病妊娠合并心臟病產(chǎn)科出血1、誘因

機體免疫力、細菌數(shù)量與細菌毒力之間的抗衡。如產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、孕期貧血、孕期衛(wèi)生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)程延長、產(chǎn)前產(chǎn)后出血過多、多次宮頸檢查。2、病原體種類需氧菌鏈球菌：β溶血性鏈球菌桿菌：大腸埃希菌葡萄球菌：金黃色葡萄球菌病因需氧性鏈球菌

外源性產(chǎn)褥感染的主要致病菌，?-溶血性鏈球菌致病性最強，能產(chǎn)生外毒素和溶組織酶，引起嚴重感染，病變迅速擴散，嚴重者可致敗血癥。

大腸桿菌

大腸桿菌、克雷伯菌屬、變形桿菌是菌血癥和感染性休克的主要病原菌。寄生在外陰、會陰、尿道口周圍，在不同環(huán)境對抗生素敏感程度有很大差異，需行藥物敏感試驗。葡萄球菌

主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

金黃色葡萄球菌多為外源性感染，容易引起傷口嚴重感染。

表皮葡萄球菌存在于陰道菌群中，引起的感染較輕。2、病原體種類厭氧菌革蘭陽性球菌桿菌屬梭狀芽胞桿菌支原體和衣原體病因厭氧性鏈球菌

革蘭氏陽性菌：存在于正常陰道中，以消化鏈球菌和消化球菌最常見。當產(chǎn)道損傷、胎盤殘留、局部組織壞死缺氧時細菌迅速繁殖，與大腸桿菌混合感染，放出異常氣味。

厭氧類桿菌

桿菌屬：

為一組厭氧的革蘭氏陰性桿菌，有加速血液凝固的特點，可引起感染臨近部位血栓性靜脈炎。梭狀芽孢桿菌：主要是產(chǎn)氣莢膜桿菌，可產(chǎn)生兩種毒素，一種毒素可溶解蛋白質(zhì)而產(chǎn)氣，一種毒素可引起溶血。支原體和衣原體均可在女性生殖道寄生，可引起生殖道的感染。有致病作用的支原體是溶脲支原體和人型支原體，衣原體主要為沙眼衣原體，其感染多無明顯癥狀，臨床表現(xiàn)輕微。衣原體支原體3、感染來源病因外源性感染

消毒不嚴、被污染的器械、臨產(chǎn)前性生活等，外界致病菌進入產(chǎn)道。內(nèi)源性感染

寄生于生殖道的微生物，在抵抗力下降、病原體及毒力增加時，轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏∥⑸铮鸶腥尽?/p>

三大主要癥狀：發(fā)熱、疼痛、異常惡露臨床表現(xiàn)

發(fā)熱發(fā)生時間

一般在產(chǎn)后3-7天。

會陰、外陰、陰道、宮頸部位的感染者，

發(fā)熱多不明顯。

會陰切口化膿,則體溫可明顯上升,甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)。

臨床表現(xiàn)

子宮內(nèi)膜炎或子宮肌炎，體溫多可超過38℃。

血栓性靜脈炎常有高熱,可達到39℃。

彌漫性腹膜炎時,可出現(xiàn)反復(fù)寒戰(zhàn)高熱,體溫可高達40℃。臨床表現(xiàn)腹痛當感染波及到子宮、輸卵管、盆腔結(jié)締組織或盆腔腹膜時,均可出現(xiàn)不同程度的腹痛

,從下腹部開始,逐漸可波及全腹。臨床表現(xiàn)

腹膜有炎癥時,疼痛往往劇烈并伴有惡心嘔吐。

臨床表現(xiàn)

惡露異常

重度子宮內(nèi)膜炎

,

惡露可明顯增多,混濁,有臭味。

輕度子宮內(nèi)膜炎

,惡露常不多,且無臭味。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、急性外陰、陰道、宮頸炎會陰裂傷和側(cè)切口是會陰感染最常見部位；陰道感染可出現(xiàn)疼痛，甚至潰瘍壞死；宮頸裂傷感染可向深部蔓延，引起盆腔炎癥。急性外陰炎陰道粘膜充血臨床表現(xiàn)2、子宮感染包括急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎：

子宮內(nèi)膜炎時會出現(xiàn)大量膿性分泌物，有臭味；子宮肌炎時子宮復(fù)舊不良，高熱，腹痛等。病原體侵入子宮病原體侵入子宮肌層臨床表現(xiàn)3、急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎感染沿淋巴管播散而引起。高熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹、宮旁組織增厚、可觸及腫塊。4、急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎炎癥擴散至子宮漿膜形成盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展為彌漫性腹膜炎。出現(xiàn)全身中毒癥狀，病情危重。臨床表現(xiàn)5、血栓性靜脈炎厭氧性鏈球菌多見。向上蔓延—盆腔內(nèi)血栓靜脈炎，向下擴散—下肢深靜脈炎。當下肢靜脈炎影響靜脈回流時，可引起肢體疼痛、腫脹、局部皮膚溫度上升，顏色發(fā)白，習(xí)稱“股白腫”，表現(xiàn)為反復(fù)高熱、寒戰(zhàn)、下肢持續(xù)性疼痛。臨床表現(xiàn)6、膿毒血癥、敗血癥

,則可出現(xiàn)持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、譫妄、昏迷、休克,甚至死亡。處理原則積極控制感染，并改善全身狀況支持療法清除感染灶：取半臥位抗生素的應(yīng)用：中毒嚴重者，可使用激素治療，提高機體免疫力。血栓靜脈炎護理評估健康史：有無誘因因素；個人衛(wèi)生情況；分娩情況。身體狀況：體溫情況；有無產(chǎn)后2~3天突然出現(xiàn)高熱；子宮復(fù)舊情況；會陰切口情況；下肢情況。心理社會支持

血常規(guī)

白細胞總數(shù)明顯升高,中性粒細胞增高。

輔助檢查尿常規(guī)檢查輔助檢查

宮腔分泌物檢查輔助檢查后穹隆穿刺輔助檢查

藥敏實驗細菌培養(yǎng)輔助檢查3.B超檢查可了解子宮的大小,宮腔內(nèi)情況及子宮復(fù)舊情況,并可了解盆腔及腹腔內(nèi)情況。

輔助檢查護理問題體溫過高：與感染及機體抵抗力下降有關(guān)。舒適改變:與疼痛及惡露增多且有異位有關(guān)。焦慮：與疾病導(dǎo)致恢復(fù)慢及擔心自身健康有關(guān)。護理措施一般護理：增強機體抵抗力，增進舒適；半臥位以促進引流病情觀察：注意生命體征、惡露、子宮復(fù)舊及會陰切口等治療配合：清宮、切開、穿刺引流術(shù)前準備與護理；正確執(zhí)行醫(yī)囑，注意給藥時間、途徑、以保證抗生素和溶栓藥物的血藥濃度；積極配合搶救。出院指導(dǎo)及健康教育：注意會陰部護理，產(chǎn)褥期后到醫(yī)院檢查。1、產(chǎn)褥感染產(chǎn)婦最佳體位是()A、平臥位B、半坐臥位C、側(cè)臥位D、膀胱截石位E、頭低腳高位2、引起產(chǎn)褥感染最常見的病原菌是()A、大腸桿菌B、厭氧型鏈球菌C、產(chǎn)氣莢膜桿菌D、金黃色葡萄球菌

E、陰道桿菌BB3、產(chǎn)后3-4天體溫38℃子宮體輕壓痛、惡露量多且臭，最可能的診斷是()

A、子宮內(nèi)膜炎子宮肌炎

B、下肢性血栓性靜脈炎

C、急性結(jié)締組織炎

D、急性盆腔腹膜炎

E、產(chǎn)后宮縮痛

A4、某產(chǎn)婦順產(chǎn)后3天，體溫37.8℃，咳嗽，肺部有濕鳴音，惡露無臭味，子宮無壓痛，母乳喂養(yǎng)好，會陰傷口愈合佳，考慮為()A、產(chǎn)褥感染B、呼吸道感染C、乳腺炎D、子宮內(nèi)膜炎

E、泌尿道炎B第三節(jié)晚期產(chǎn)后出血分娩24小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，稱為晚期產(chǎn)后出血。表現(xiàn)為陰道流血少量或中等量，持續(xù)或間斷；亦可表現(xiàn)為急驟大量流血，同時有血凝塊排出。多伴有寒戰(zhàn)、低熱，且常因失血過多導(dǎo)致嚴重貧血或失血性休克。病因與臨床表現(xiàn)1、胎盤胎膜殘留：陰道分娩最常見的原因，多發(fā)生于產(chǎn)后10日血性惡露持續(xù)時間長，以后反復(fù)出血或突然大量流血。檢查子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時可觸及殘留組織。2、蛻膜殘留：蛻膜多在產(chǎn)后一周內(nèi)脫落，并隨惡露排出。宮腔刮出物病理檢查可見壞死蛻膜，不見絨毛病因與臨床表現(xiàn)3、子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不良：子宮內(nèi)膜修復(fù),需6~8周。若胎盤附著面感染、復(fù)舊不全可引起血栓脫落，血竇重新開發(fā)，導(dǎo)致子宮出血。產(chǎn)后2周左右突然大量陰道流血。檢查子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。4、感染：引起子宮復(fù)舊不良，血竇關(guān)閉不全導(dǎo)致子宮出血處理原則1、少量或中等量陰道流血予廣譜抗生素、縮宮素及支持治療2、疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復(fù)舊不全輸液、備血及準備手術(shù)條件下刮宮（防子宮穿孔），刮出物送檢病理。術(shù)后予廣譜抗生素、縮宮素及支持治療護理要點1、迅速組織搶救，備好急救物品，配合醫(yī)生進行搶救2、建立雙靜脈通道：用留置套管針穿刺,迅速有效建立雙靜脈通道維持循環(huán)，保證液體、血液、藥物的供給使用，必要時行靜脈切開迅速糾正循環(huán)血量不足。3、立即配血，盡快輸血。抽取血樣標本行血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板計數(shù)、凝血功能及血pH值、血氣分析、二氧化碳結(jié)合率測定護理要點4、病人置取平臥位，吸氧，注意保暖。5、嚴密觀察子宮收縮及陰道流血情況：按摩子宮,觀察子宮收縮情況準確計算出血量，立即在產(chǎn)婦臀下墊上聚血盆收集陰道出血，失血量還包括紗布，一次性墊巾，衛(wèi)生紙，床單，被褥。6、監(jiān)測生命體征：監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、神志、皮膚顏色等生命體征，并做好記錄，如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有口渴、打哈欠、眩暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、胸悶、呼吸急促、出冷汗、面色蒼白、血壓下降等休克征象及時通知醫(yī)生護理要點7、尿量；及時排空膀胱，有利于子宮復(fù)舊，記出入量、尿量，每小時尿量30ml以下說明血容量不足，20ml/h說明血容量嚴重不足，需加快補液速度，并隨時報告醫(yī)生做出相應(yīng)處理8、給與安慰，適當