1、 高血壓患者健康管理益陽市中心醫院 劉和平1內容提要基本概念管理內容服務流程工作要求評估指標2（一）為何要對高血壓進行管理 基于以下三種原因：一、基本概念3 （1）高血壓死亡率較高 2000 年，心腦血管疾病死亡近 250 萬人，其中腦血管病 139.5 萬、缺血性心臟病 51.5 萬，高血壓 病 23.7 萬 。5（2）高血壓患病率位居首位中國慢病現患情況：高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；心梗患者200萬,年新發50萬；腦卒中患者700萬,年新發200萬；我國每年癌癥發病200萬，死亡150萬。6 高血壓患病率持續增長 7湖南省人群高血壓流行趨勢標化后,高血壓患病率10年上升了73

2、%，其中城市上升了90.4%，農村上升了55.5%。 標化率（%）8（3）慢病危險因素水平持續上升，高血壓成為重要的中間危險因素 結局心血管疾病腦卒中周圍血管病變癌癥慢性阻塞性肺氣腫中間危險因素血壓血脂血糖肥胖 / 超重行為危險因素不平衡膳食體力活動不足吸煙飲酒不可改變因素年齡性別遺傳因素 社會 經濟 文化 環境101214 2.高血壓又是心腦血管疾病的重要危險因素 高血壓導致心腦血管疾病的相對危險高達3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病歸因于高血壓，我國腦卒中發生危險的40%50%歸因于高血壓。153.高血壓可防、可治，預防效果優于單純治療16全國活動開始芬蘭（二）高血壓診斷標準 高

3、血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經過至少3次不同日血壓測量，均達到收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg。 根據病因明確與否，高血壓可分為原發性高血壓和繼發性高血壓。17 （二）分級與分層1、高血壓分級：按表1血壓水平的定義和分類標準進行診斷分級。表1 血壓水平的定義和分類( mmHg ) 若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時,則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。 18 表2 高血壓危險分層20全國活動開始芬蘭（三）高血壓干預重在三級預防一級預防：健康教育，識別、評價、控制 慢病危害因素；二級預防：早發現、診斷、治療；三級預防：防止發生病殘，促

4、進康復。2110/16/20222323慢性病防控策略（三級預防） 冠心病腦卒中數種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫疾病高危現象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過重及肥胖吸煙膳食不合理 酗酒缺乏運動精神壓力與緊張行為危險因素一般人群高危人群患者健康教育健康促進早期診斷個體化指導和干預規范化管理康復三個人群三個環節六種手段二、高血壓管理內容高血壓的早期發現及途徑高危人群的識別與干預患者的隨訪管理患者全面健康檢查24健康體檢 從業人員健康體檢、職工健康檢查時檢出高血壓患者。居民健康建檔 在建立居民健康檔案中發現的高血壓患者。收集社區內已確診患者信息 利用家庭訪視等機會收集不在社區確診的患者信息。261.高

5、危人群的識別標準 具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：收縮壓介于120139mmHg之間和/或舒張壓介于8089mmHg之間；超重或肥胖（BMI24 kg/m2和/或腰圍男性85cm， 女性80cm）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒（每日飲白酒100m1且每周飲酒4次）；長期膳食高鹽（食鹽量10克/日）。（二）高危人群的識別與干預272.高危人群的識別渠道機會型篩查：日常門診檢查、社區內巡回醫療、患者家庭訪視等巡回以識別高危人群；健康體檢：轄區職工體檢和就業體檢；重點人群篩查：35歲及以上首診測量血壓、社區居民建立健康檔案等機會識別高危人群。281.隨訪管理內容（7）測量血

6、壓。詢問癥狀和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況、心理狀態等。評估是否存在危急癥狀：如出現收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，應在2周內主動隨訪轉診情況。身體測量：測量身高、體重、心率、腰圍。計算體重指數（BMI）。(三 )患者隨訪管理301.隨訪管理內容了解患者服藥情況。根據患者血壓控制情況和臨床表現，進行評估和分類干預。血壓控制滿意、無

7、藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重者，預約進行下一次隨訪時間。對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應者，結合其服藥依從性，增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重者，轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。開展有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。312.隨訪管理要求：按照危險分層，分別進行一、二、三級管理3.隨訪管理形式：門診隨訪管理： 適用于定期去醫院就診

8、的患者。門診醫生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。社區隨訪管理： 有條件的社區，對于行動不便或由于各種原因不能定期去醫院就診的患者，社區醫生可通過在社區設點或上門服務開展患者管理,并按要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。條件不成熟的社區，對行動不便或由于各種原因不能定期去醫院就診的患者，可通過固定時間把患者集中等形式開展患者群體管理，并按要求填寫高血壓管理隨訪卡。32（四）高血壓的治療1.高血壓治療的總體原則高血壓的非藥物治療應終身進行，除高血壓急癥和并發癥以及繼發性高血壓外，均應在開始藥物治療前首先應用或與藥物治療同時應用。非藥物治療要與日常生活相結合，要具體化、個體

9、化。針對不健康的生活方式進行干預，順序漸進、逐步改善、持之以恒。2、高血壓治療的總體目標 無特殊合并癥的高血壓患者通常應將血壓降至140/90mmHg 以下，減少靶器官損害，預防心血管事件的發生。33（四）高血壓的治療3、高血壓的非藥物治療 非藥物治療是高血壓的基礎治療，主要通過改善不合理的生活方式，降低危險因素水平，進而使血壓水平下降。對于1級高血壓患者，僅通過非藥物治療就有可能使血壓降至正常水平；對于必須接受藥物治療的2、3級高血壓患者，非藥物治療可以提高藥物療效，減少藥物用量，從而降低藥物的副作用，減少治療費用。34（四）高血壓的治療非藥物治療重點內容包括：膳食指導：重點有三方面，一是要

10、特別關注食鹽總量，包括烹調用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達到目標；二要控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量，鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果；三是注意平衡膳食，食物多樣化。三大營養素的供能比達到（WHO)：碳水化合物占每日總熱量的55%65%、脂肪占20%30%、蛋白質占11%15%。35（四）高血壓的治療身體活動指導：要結合患者血壓分層結果，確定身體活動的指導原則，特別是對運動項目的種類、活動時間和強度等的確定，要讓患者掌握運動禁忌，防止發生意外。限酒指導：對于高血壓患者，應告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行動。戒煙指導

11、：對高血壓病情越嚴重者，越應加強對吸煙者的勸阻和戒煙指導力度。36生活方式改變對血壓的影響據中國高血壓防治指南（2005）37健康檢查頻次： 每年應至少進行1次，可與隨訪相結合。健康檢查內容： 體檢內容參照城鄉居民健康檔案管理服務規范健康體檢表。（四）高血壓患者全面健康檢查38三、高血壓篩查、管理流程高血壓篩查流程確定篩查對象；測量血壓；高血壓診斷；登記、納入管理。高血壓隨訪管理流程收集已確診的高血壓患者；評估是否存在危急情況；進行分類干預；定期隨訪管理。39四、工作要求宣傳動員建立健康檔案連續性管理與門診服務相結合記錄服務信息掌握患病情況40患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區高血