1、1、掌握SLE的臨床表現、診斷標準和鑒別診斷及其防治措施2、熟悉SLE的免疫學檢查3、了解SLE病因、發病機制和病理特點講授目的和要求系統性紅斑狼瘡醫療10/8/20221講授目的和要求系統性紅斑狼瘡醫療10/3/20221講授主要內容概述病因發病機制病理臨床表現實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療系統性紅斑狼瘡醫療10/8/20222講授主要內容概述系統性紅斑狼瘡醫療10/3/20222SLE是表現有多系統損害癥狀的慢性系統性自身免疫病SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體以病情緩解和急性發作交替為特點SLE好發于2040歲的育齡女性我國的患病率為1/1000概 述系統性紅斑狼瘡醫療

2、10/8/20223SLE是表現有多系統損害癥狀的慢性系統性自身免疫病概 述系 確切病因未明，與多種因素有關1.遺傳：部分患者親屬中SLE的發病率高易感基因：如HLA-II類的DR2，DR3頻率異常，并與自身抗體種類和癥狀有關；DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等2.環境因素：日光、紫外線、藥物、微生物病原體等3.雌激素：發病在更年期前女性多，男:女=1:9病 因系統性紅斑狼瘡醫療10/8/20224 確切病因未明，與多種因素有關病 因系統性紅斑狼瘡醫療1發病機制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細胞和NK細胞功能失調， B細胞持續活化多種致病性自身抗體致病性免疫復合物血細胞和組織

3、損傷系統性紅斑狼瘡醫療10/8/20225發病機制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細胞和病 理主要病理改變為炎癥反應和血管異常 中小血管:免疫復合物沉積,抗體直接侵襲 管壁炎癥和壞死，繼發組織缺血和功能障礙 受損器官的特征性改變 (1)蘇木紫小體 (2)“洋蔥皮樣”病變系統性紅斑狼瘡醫療10/8/20226病 理主要病理改變為炎癥反應和血管異常系統性紅斑狼瘡醫療10 WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型：正常或輕微病變型（I型）系膜病變型（II型）局灶增殖型（III型）彌漫增殖型（IV型）膜性病變型（V型）腎小球硬化型（VI型）系統性紅斑狼瘡醫療10/8/20227 WHO將狼瘡腎

4、炎的腎小球病變分六型：系統性紅斑狼瘡醫療1臨床表現 1、全身癥狀：發熱、疲倦、體重下降等2、皮膚黏膜：80患者在病程中出現皮疹頰部蝶形紅斑，最具特征性盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑蝶形紅斑掌部紅斑系統性紅斑狼瘡醫療10/8/20228臨床表現 1、全身癥狀：發熱、疲倦、體重下降等蝶形紅斑掌部紅網狀青斑雷諾現象光過敏(photosensitivity)網狀青斑（livedo reticularis）口腔無痛性潰瘍(oral ulcers)脫發（alopecia）雷諾現象(raynauds phenomenon)系統性紅斑狼瘡醫療10/8/20229網狀青斑雷諾現象光過敏(photosensitivit

5、y)系 與SLE相關的特殊皮膚類型： 亞急性皮膚型紅斑狼瘡 subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE 皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對稱性， 有時可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕 深層脂膜炎型 panniculitislupus profundus 較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層 不累及表皮，表現為皮下結節系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202210 與SLE相關的特殊皮膚類型：系統性紅斑狼瘡醫療10/3/3、漿膜炎：胸腔積液、心包積液4、肌肉骨骼 關節痛、紅腫，股骨頭壞死 肌痛，肌炎5、狼瘡腎炎（lupus nephritis, LN) 約7

6、5患者有LN的臨床表現，尿異常、氮質血癥、腎性高血壓、尿毒癥 表現為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎型系統性紅斑狼瘡醫療10/8/2022113、漿膜炎：胸腔積液、心包積液系統性紅斑狼瘡醫療10/3/26、心血管 心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變 可有氣促、心前區不適、心律失常，心力衰竭 7、肺35%患者有雙側中小量胸腔積液狼瘡性肺炎肺間質性病變肺動脈高壓系統性紅斑狼瘡醫療10/8/2022126、心血管系統性紅斑狼瘡醫療10/3/2022128、神經系統 神經精神狼瘡（neuropsychiatric lupus，NP） 提示SLE病情活動 病變累及腦表現頭痛、嘔吐、偏癱、

7、癲癇、意識障礙; 幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀 脊髓、周圍神經均可受累系統性紅斑狼瘡醫療10/8/2022138、神經系統系統性紅斑狼瘡醫療10/3/2022139、消化系統 消化系統癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關 約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等 約40患者血清轉氨酶升高，少數并發急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻系統性紅斑狼瘡醫療10/8/2022149、消化系統系統性紅斑狼瘡醫療10/3/20221410、血液系統 貧血：見于60%的活動期SLE，10%為AIHA，Coombs試驗陽性 白細胞減少：40%患者，抗中性粒細胞胞漿抗體可能陽性 血小板減少：20%患者，抗血小板

8、抗體陽性 輕中度淋巴結腫大：20%患者，病理示淋巴組織反應性增生，少數為壞死性淋巴結炎 脾大：15%患者11、眼：約15%患者有視網膜血管炎；血管炎可累及視神經系統性紅斑狼瘡醫療10/8/20221510、血液系統系統性紅斑狼瘡醫療10/3/202215抗磷脂綜合征 (antiphospholipid antibody syndrome, APS) 臨床表現為動脈和（或）靜脈血栓形成，習慣性自發性流產，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽性 APS出現在SLE者為繼發性APS系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202216抗磷脂綜合征 (antiphospholipid anti干燥綜合征（Sjgrens s

9、yndrome, SS） SS主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發性和繼發性 約30%的SLE患者有繼發性SS，表現為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202217干燥綜合征（Sjgrens syndrome, SS）實驗室和其他檢查血常規異常尿常規異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標異常：白蛋白，球蛋白，嚴重腎損害者尿素氮，肌酐血沉增快系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202218實驗室和其他檢查血常規異常系統性紅斑狼瘡醫療10/3/202（一）抗核抗體譜 1.抗核抗體（antinuclear antibodies，ANA） ANA是篩選

10、結締組織病的主要試驗,見于幾乎所有的SLE患者，特異性低 2. 抗dsDNA抗體 診斷SLE的標記抗體之一 多出現在SLE的活動期自身抗體ANA（+）均質型ANA（+）斑點型系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202219（一）抗核抗體譜自身抗體ANA（+）均質型ANA（+）斑點型 3. ENA抗體（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標記抗體之一。特異性99， 敏感性25。陽性不代表疾病活動性（2）抗RNP抗體：陽性率40（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現在SCLE、SLE合并干燥綜 合征及新生兒紅斑狼瘡的母親（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同（5）抗rRNP抗體：陽性說明病情活動，

11、提示有NP狼瘡或 其他重要內臟的損害系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202220 3. ENA抗體系統性紅斑狼瘡醫療10/3/202220（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等（三）抗組織細胞抗體：有抗紅細胞抗體，Coombs試驗陽性，抗血小板相關抗體 抗神經原抗體多見于NP狼瘡（四）其他：有少數的患者血清中出現類風濕因子和抗中性粒細胞胞漿抗體pANCA系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202221（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假 補 體 常用的有總補體（CH50）、C3、C4的檢測 C3下降是SLE活動的指標之一 C4低下除表示SLE活動性外，尚

12、可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202222 補 體 常用的有總補體（CH50）、C3、C4的檢測一、狼瘡帶試驗 用免疫熒光法檢測皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶 SLE的陽性率約為50%，狼瘡帶試驗代表SLE活動性狼瘡帶試驗陽性病理檢查 系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202223一、狼瘡帶試驗狼瘡帶試驗陽性病理檢查 系統性紅斑狼瘡醫療10 二、腎活檢病理 對狼瘡腎炎的診斷、治療和預后估計均有價值LN 的免疫病理表現 系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202224 二、腎活檢病理 LN 的免疫病理表現 系統性紅斑狼瘡醫X線及影像學檢查 X線平片、MRI

13、、CT有助于早期發現器官損害 超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷多漿膜腔積液系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202225X線及影像學檢查 X線平片、MRI、CT有助于早期發現器官1.顴部紅斑 (Malar rash)2.盤狀紅斑 (Discoid rash)3.光過敏 (Photosensitivity)4.口腔潰瘍 (Oral ulcers)5.關節炎 (Arthritis)6.漿膜炎 (Serositis)7.腎病變 (Renal disorder)8.神經系統病變 (Neurologic disorder)9.血液系統異常 (Hematologi

14、c disorder)10.免疫學異常 (Immunologic disorder)(與1982年診斷標準的區別是此項中將狼瘡細胞陽性改為APL陽性) 11.抗核抗體陽性 (Positive antinuclear antibodies)如果11項中有4項陽性者，在除外感染、腫瘤和其他結締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85，敏感性為95% SLE分類標準(美國風濕學會1997年修訂）診斷標準系統性紅斑狼瘡醫療10/8/2022261.顴部紅斑 (Malar rash)如果11項中有4項陽SLE病情的判斷 疾病的活動性 常用SLE疾病活動指數（SLEDAI）進行評估疾病的嚴重性 依據受累器

15、官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發生AIHA或血小板減少伴出血傾向時表明病變嚴重 感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202227SLE病情的判斷 疾病的活動性系統性紅斑狼瘡醫療10/3/2 鑒別診斷 需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發性血小板減少性紫癜、原發性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風濕關節炎及其他結締組織病等進行鑒別 系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202228 鑒別診斷 需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發性血治 療 早期診斷、早期治療，個體化治療 治療原則：疾病活動且病情重的患者，予強有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療處理難控制的病例,搶

16、救SLE危重癥處理或防治藥物副作用系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202229治 療 早期診斷、早期治療，個體化治療 系統性紅斑狼瘡醫療1心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒急性活動期要臥床休息避免誘發因素和刺激 藥物，陽光曝曬和紫外線照射 注意避孕，防治感染1.一般治療 系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202230心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒1.一般治療 系統性紅斑狼2.糖皮質激素（glucocorticoid, GC） 根據病情以及對激素的反應行個體化使用 對不甚嚴重病例，潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服 至48周后逐漸減量，每12周減10， 減至每日0.5mg/kg，減量應更慢，再維持量 激

17、素沖擊療法：用于急性暴發性危重SLE，甲潑尼龍 l000mg/d，連用3天，接著潑尼松治療系統性紅斑狼瘡醫療10/8/2022312.糖皮質激素（glucocorticoid, GC） 根據 不良反應 如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發感染、股骨頭無菌性壞死、骨質疏松等，應密切監測 常用激素的等效劑量 潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg 大劑量激素聯用免疫抑制劑治療412周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202232 不良反應系統性紅斑狼瘡醫療10/3/2022323.免疫抑制劑 較嚴重的SLE，應用大劑量激素聯合免疫抑制劑，更好地控制SLE

18、活動，減少SLE暴發，減少激素 應監測免疫抑制劑的副作用系統性紅斑狼瘡醫療10/8/2022333.免疫抑制劑 較嚴重的SLE，應用大劑量激素聯合免疫抑制（1）環磷酰胺（cyclophosphamide，CTX） CTX沖擊療法，每次劑量1016mgkg，每24周1次，6次后，改為每3個月1次，至活動靜止后1年 副作用:胃腸道反應、脫發、肝損害及骨髓抑制等，當血白細胞3109L時，暫停使用系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202234（1）環磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）系（2）硫唑嘌呤（azathioprine） 療效不及CTX好，適用于中等嚴重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每

19、日口服2mgkg （3）環孢素（cyclosporin） 大劑量激素聯合免疫抑制劑使用412周，病情仍不改善，應加用環孢素，每日5mgkg，分2次服，3個月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害 系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202235（2）硫唑嘌呤（azathioprine）系統性紅斑狼瘡醫療（4）麥考酚嗎乙酯(mycophenolate mofetil，MMF) 可與激素，或其他免疫抑制劑同時應用 （5）羥氯喹(hydroxychloroquine) 對皮疹、關節痛及輕型患者有效，久服可能對視力有影響（6）雷公藤總甙(tripterygium Glycosides) 有一定療效，不良反應較大，

20、如對性腺的毒性系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202236（4）麥考酚嗎乙酯(mycophenolate mofetiIVIG靜脈注射適用于某些病情嚴重而體質極度衰弱者或（和）并發嚴重感染者每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用35天4.大劑量免疫球蛋白系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202237IVIG靜脈注射適用于某些病情嚴重而體質極度衰弱者或（和）并輕型：以皮損和(或)關節痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。無效應盡早服用激素，每日潑尼松0.5mg/kg一般型：有發熱、皮損、關節痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，潑尼松，每日0.5mg1mg/kg重型：伴心、腦、腎等臟器受累，發生溶貧或血小板減少伴出血傾向時，潑尼松每日1mgkg或甲潑尼龍沖擊療法，同時免疫抑制劑治療。緩解期：每日晨服潑尼松7.5mg藥物治療方案系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202238輕型：以皮損和(或)關節痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以SLE與妊娠 SLE具備下列條件者能夠安全妊娠 沒有中樞神經系統、腎或心臟損害停用免疫抑制劑3月以上，僅小劑量潑尼松維持，病情緩解半年以上密切監測系統性紅斑狼瘡醫療10/8/202239SLE與妊娠 SLE具備下列條件者能夠安全妊娠 系統性紅斑非緩解期SLE易流產、早產或死胎妊娠可誘發