1、結核相關眼病結核相關眼病病例男性患者，20歲，發現雙眼視力下降2月余。當地醫院擬診斷為“雙眼視神經炎”，建議上級醫院就診,肺結核規律抗結核治療半年（含乙胺丁醇）?？疲篤OU 0.12，雙眼外眼、前段（ - ），ARPD（-），散瞳眼底僅見視乳頭稍充血，邊界清，玻璃體及眼底無異常檢查：驗光、VEP、視野、FFA、頭顱MRI2結核相關眼病病例男性患者，20歲，發現雙眼視力下降2月余。當地醫院擬診斷思考什么病因？什么病？完善什么檢查？怎么治？3結核相關眼病思考什么病因？3結核相關眼病結核結核病是一種由結核桿菌感染引起的慢性傳染性疾病,以肉芽腫形成為其主要病理特征。結核菌感染可以累及全 身各個系統，最

2、常見的感染部位是肺臟，除晶狀體外的眼部組織都可感染結核，眼結核的發生率統計約為0115絕大多數病人首先是由于肺部感染，再擴散到全身，或在組織內長期潛伏， 一旦機體抵抗力降低時，便會引起發病，眼結核病及之有關的眼病，多是在此基礎上發生的近年，結核感染呈倍增趨勢4結核相關眼病結核結核病是一種由結核桿菌感染引起的慢性傳染性疾病,以肉芽腫眼部結核眼部的各部分組織及其附屬結構均有發生結核的報道。在臨床上可見結核累及眼瞼、結膜、眼眶、淚腺、角膜、鞏膜、虹膜、睫狀體、脈絡膜、視網膜和視神經等由于葡萄膜組織血管豐富,血流相對緩慢, 有利于細菌停留,因此葡萄膜組織的結核感染相對 多見5結核相關眼病眼部結核眼部的

3、各部分組織及其附屬結構均有發生結核的報道。在臨眼瞼結核易發生于營養不良的兒童,初期常表現為眼瞼小水皰, 晚期眼瞼局部結核結節類似霰粒腫。病變呈局限性隆起的灰紅色結節,中央柔軟伴有血管。水皰可引起頸部淋巴結增大。幾周后病變可以自發愈合,形成纖維化改變,小水皰對局部應用類固醇反應迅速6結核相關眼病眼瞼結核易發生于營養不良的兒童,初期常表現為眼瞼小水皰, 晚結膜結核表現為長期慢性結膜充血,確診依賴于結膜活組織檢查和結核桿菌檢測,抗結核治療有效。結核性結膜炎非常少見7結核相關眼病結膜結核表現為長期慢性結膜充血,確診依賴于結膜活組織檢查和結角膜結核可以引起實質性角膜炎,發生實質的浸潤,可以伴發鞏膜炎和葡

4、萄膜炎,也可 單獨發生 。伴發鞏膜炎時可見角膜周邊三角形的實質性炎癥8結核相關眼病角膜結核可以引起實質性角膜炎,發生實質的浸潤,可以伴發鞏膜炎鞏膜結核常發生在前部,后部鞏膜結核非常少見。前部結核性鞏膜炎可以是局限性的或彌散性的,局部病變表現為鞏膜局部的隆起結節, 可能發生壞死導致鞏膜軟化,處理不當易引起鞏膜穿孔。彌散性鞏膜炎比局部結節性鞏膜炎更為少見9結核相關眼病鞏膜結核常發生在前部,后部鞏膜結核非常少見。前部結核性鞏膜炎葡萄膜結核最常見的眼部表現。其可表現為脈絡膜結節,脈絡膜炎/脈絡膜視網膜炎,玻璃體炎,前部葡萄膜炎,全眼球炎前部 葡萄膜炎臨床上表現為單側或雙側,可見羊脂狀角膜后沉著物,從中

5、等 大小到較大的黃白色,數個散在或呈彌散性分布,可發生角膜水腫,尤其在長期的葡萄膜炎患者?；顒有郧安科咸涯ぱ卓梢姺克W輝和前房細胞,前房角會有局部結節,引起虹膜前粘連,虹膜可見Koeppe和Busacca結節,虹膜變厚,形態發生改變。在慢性恢復期可以發生虹膜后粘連,導致瞳孔阻滯,引起閉角型青光眼10結核相關眼病葡萄膜結核最常見的眼部表現。其可表現為脈絡膜結節,脈絡膜炎/結核相關眼病培訓課件葡萄膜結核多灶性脈絡膜結節是最典型的結核性后部葡萄膜炎的臨床特征。單側或雙側均可發生,病變主要位于后極部,也可見于赤道部。通常多發,一般少于5個,灰白色至黃色,邊界不清,位于脈絡膜深層,大小從1/4PD到數個

6、PD不等,其上可見漿液性視網膜脫離。一般需要超過1214周愈合,形成蒼白的萎縮區域,邊界清晰,伴有不等的色素沉著12結核相關眼病葡萄膜結核多灶性脈絡膜結節是最典型的結核性后部葡萄膜炎的臨床13結核相關眼病13結核相關眼病結核性視網膜血管炎活動性血管炎的患者表現為典型的中度玻璃體炎、嚴重的血管白鞘、廣泛的周圍毛細血管缺 無灌注區,最終導致周邊甚至視盤新生血管的形成, 在玻璃體下方可見雪球樣混濁,近一半患者伴有活動性或愈合的脈絡膜炎病變,尤其位于視網膜血管下相對于其他病因引起的視網膜血管炎,結核性視網膜血管炎引起廣泛的周邊視網膜缺血,導致視網膜新生血管的產生,使得大多數患眼需要進行激光光凝治療,一

7、些患者需要行玻璃體切割術清除玻璃體積血,解除視網膜牽拉。另外,前節可見輕度到中度的炎癥,可見角膜后沉著物,但可以不發生虹膜前粘連或后粘連14結核相關眼病結核性視網膜血管炎活動性血管炎的患者表現為典型的中度玻璃體炎眼眶結核較為少見,患者有眼痛、流淚、眼球突出等癥狀。常表現為球結膜水腫,眶骨壁上下緣隆起,晚期易形成冷膿腫并有瘺管和死骨,在兒童和青年患者中結核性眶骨膜炎較常見15結核相關眼病眼眶結核較為少見,患者有眼痛、流淚、眼球突出等癥狀。常表現為眼內炎此類情況多見于結核桿菌迅速增生,或應用糖皮質激素而未同時給予有效的抗結核藥物治療16結核相關眼病眼內炎此類情況多見于結核桿菌迅速增生,或應用糖皮質

8、激素而未同視神經炎視神經炎多發生于結核性腦膜炎及發生于血型播散性肺結核，考慮與顱內炎癥直接蔓延及血行感染相關17結核相關眼病視神經炎視神經炎多發生于結核性腦膜炎及發生于血型播散性肺結核眼部結核的診斷主要依賴于體液和組織中結核桿菌的檢測,診斷的金標準是用組織學方法在病變檢測到結核桿菌,或用細菌培養檢測到結核桿菌鑒于進行金標準的確診在技術上的不切實際,臨床上更多的依賴于肺部或其他器官的結核表現,這些部位的臨床資料比較容易獲取,結核菌素試驗陽性、胸片肺部改變、耐酸桿菌涂片試驗陽性、痰液結核桿菌培養等可以做出全身結核的診斷,在這種情況下結合眼部的結核病變,可以進行眼部結核的假設診斷結核菌素試驗是懷疑眼

9、部結核最常用的診斷方 法18結核相關眼病眼部結核的診斷主要依賴于體液和組織中結核桿菌的檢測,診斷的金眼部結核的診斷Orfice等 (1987年)建議眼部結核的診斷采用下列標準: (1)在眼部液體或組織中檢測到結核桿菌; (2)全身有結核病史或既往結核病史, 眼部病變符合結核的表現; (3)眼部病變符合結核表現,結核菌素試驗陽性; (4)全身有結核病史或既往結核病史,眼部炎癥反應符合結核菌素的高敏反應; (5)眼部病變符合結核病變,臨床或實驗室檢查排除其他可能的診斷,通過短期的小于6個月的抗結核藥物治療有效19結核相關眼病眼部結核的診斷Orfice等 (1987年)建議眼部結核的眼部結核的治療依

10、賴于全身的抗結核藥物治療和糖皮質激素,與肺結核和其他肺外結核的治療原則相似聯合應用糖皮質激素的作用備受爭議。但是可以選擇性給予低劑量糖皮質激素(通常每天60mg,應用46周)同時聯合多種抗結核藥物,可以防止遲發性超敏反應破壞眼部組織,但用藥 時一定注意密切觀察臨床反應20結核相關眼病眼部結核的治療依賴于全身的抗結核藥物治療和糖皮質激素,與肺結 如若初次去眼科門診首診的有懷疑的眼病患者，應引起警惕，多一個心眼，常規詢問病史及有無結核接觸史，常規做一個PPD試驗，有結核?？频尼t院就去結核門診篩選，以免耽誤治療21結核相關眼病 如若初次去眼科門診首診的有懷疑的眼病患者，應引起警惕，抗結核藥物目前應用

11、于臨床的抗結核藥種類眾多第一線藥物為殺菌劑，常用藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等第二線藥物為抑菌劑，常用藥物有對氨基水楊酸、氨硫脲、卷曲霉素、乙硫異煙胺等22結核相關眼病抗結核藥物目前應用于臨床的抗結核藥種類眾多22結核相關眼病乙胺丁醇（EMB）乙胺丁醇已被公認為對視神經有損害，不良反應主要有：球后視神經炎，表現為視力障礙 ，視野縮小，紅綠色盲及失眠等。有的雙眼視神經萎縮。EMB毒性反應，多發生在服藥后26月內，患者可能出現視力下降，視野縮小有關報道，乙胺丁醇中毒所致的視力障礙恢復前幾月是關鍵，也較快，以后進展緩慢不理想。所以作為醫務人員在抗結核治療時，應告訴病人在眼藥期間可能出現的并發癥，一定要抓住時機，及早停藥，及時給予對癥治（活血化瘀及營養神經）這是搶救患者有效視力的關鍵23結核相