1、慢性咳嗽診斷的進展1慢性咳嗽診斷的進展1一、咳嗽反射的解剖通路刺激 咽喉、支氣管、肺、胸膜的受體，咳嗽感受器 舌咽、迷走N 咳嗽中樞 相應肌群（呼吸機、膈肌和氣管平滑 肌） 呼吸機群收縮運動下列情況時咳嗽有助于氣道的清潔：1、吸入大量物質；2、粘膜纖毛清除受損或形成過多的分泌物；3、產生大量異常物質，如水腫液、膿液。 2一、咳嗽反射的解剖通路刺激 咽喉、支氣管、二、咳嗽的病理生理咳嗽作為一種防御機制，主要有二種功能：1、防止異物進入下呼吸道2、清除呼吸道的異物和過多的分泌物3二、咳嗽的病理生理咳嗽作為一種防御機制，主要有二種功能：3（一）、有效咳嗽的性質取決于 1、產生高速主流的能力 2、通過

2、氣道的速度 3、氣流與氣道粘液之間的有效接觸4（一）、有效咳嗽的性質4（二）、導致咳嗽無力的因素1、咳嗽力學的改變 咳嗽無力 呼氣肌無力 氣道狹窄的動力限制 呼出氣流限制2、粘液流變學的改變 粘液流變性改變 痰液的粘附性3、粘液纖毛功能改變 粘液粘膜纖毛運動是 維持有效咳嗽至為關鍵 將分泌物由周邊送至中心氣道 吸煙抑制纖毛運動5（二）、導致咳嗽無力的因素1、咳嗽力學的改變 （三）、增強咳嗽機制1、呼氣肌群訓練2、機械輔助： 用力吸氣和聲門關閉時，雙手緊壓上腹部咳嗽呼出峰流的改善范圍是14100% 缺點：胸肋硬化 腹內插管 剛進行腹部手術的患者耐受性差6（三）、增強咳嗽機制1、呼氣肌群訓練63、

3、腹肌的電刺激 機制：增強呼出氣流 使內肋間肌收縮3540%4、胸科物理治療 體位引流雖有效，但是耗時。拍背、震蕩等方法對增加咳嗽引流并無特別療效。73、腹肌的電刺激7（四）、咳嗽的并發癥 煩躁、衰弱、失眠、生活方式改變； 肌肉疼痛、聲嘶、多汗、小便失禁8（四）、咳嗽的并發癥 煩躁、衰弱、失眠、生活方式改變；8三、咳嗽的原因慢性咳嗽定義： 1. 咳嗽至少三周 2.咳嗽是現有唯一癥狀 3. 不伴咯血 4.否認咳嗽相關的慢性呼吸系統疾病 5.近期胸部X線檢查難以確診 6.有痰或無痰9三、咳嗽的原因慢性咳嗽定義：9根據持續的時間，咳嗽可分為兩類： 急性咳嗽，持續少于3周 慢性咳嗽，持續3周以上10根據

4、持續的時間，咳嗽可分為兩類：10急性咳嗽病因 上呼吸道感染 急性支氣管炎 急性哮喘 肺炎 肺栓塞11急性咳嗽病因 上呼吸道感染11慢性咳嗽病因慢性支氣管炎 肺間質疾病支氣管擴張 吸入性肺炎支氣管肺癌 咽喉部疾病肺結核12慢性咳嗽病因慢性支氣管炎 肺間質疾病12慢性咳嗽：32%82%為單因素所致18%62%多因素其中42%可為3種疾病所致13慢性咳嗽：13各年齡段不吸煙的慢性咳嗽患者最常見的原因： 鼻后滴流綜合癥 哮喘 食管返流性疾病14各年齡段不吸煙的慢性咳嗽患者最常見的原因：14未服血管緊張素轉化酶抑制藥的非吸煙者，如胸部X線正常，慢性咳嗽病因幾乎由： 鼻后滴流綜合癥 哮喘 食管返流性疾病1

5、5未服血管緊張素轉化酶抑制藥的非吸煙者，如胸部X線正常，慢性咳嗽的解剖診斷方案的程序詢問病史、查體、攝胸部X線片；檢查肺功能（通氣、容量、彌散）；激發試驗、皮試和IgE定量測定；監測日夜峰值流速；耳鼻喉科和咽喉鏡檢查；鼻竇X線攝片或CT檢查。16慢性咳嗽的解剖診斷方案的程序詢問病史、查體、攝胸部X線片；按此方案，慢性咳嗽的病因大致為：哮喘和感染后氣道高反應（33%）鼻后滴流綜合癥（28%）慢性支氣管炎（12%）癥狀性胃食管返流（10%）病毒感染后咳嗽（25%）其他（ACEI所致、精神性）（10%）17按此方案，慢性咳嗽的病因大致為：17四、鼻后滴流綜合癥（PNDS）（一）、發病率： 普通感冒可

6、被認為是一種鼻后滴流綜合癥，各種上呼吸道疾病引起鼻后滴流綜合癥（887%）（二）、臨床表現： 咳嗽、感覺有東西滴入喉嚨、喉癢、鼻充血和流涕、口咽粘液增多；少數患者無癥狀，抗組胺治療無效。咳嗽，每天的痰量超過30ml。18四、鼻后滴流綜合癥（PNDS）（一）、發病率：18（三）、診斷：綜合多項標準：癥狀、體征；X線征象（粘膜增厚大于6mm，各鼻竇出現液平暗區）；特異性治療效果（四）、鑒別診斷： 季節性過敏性鼻炎 常年性過敏性鼻炎 血管運動性鼻炎 感染后鼻炎 慢性鼻竇炎19（三）、診斷：19（五）、治療：抗組胺藥治療，療效緩慢慢性鼻竇炎抗嗜血流感桿菌的抗生素吸入丙酸倍氯米松滴鼻避免和過敏源接觸20

7、（五）、治療：20五、支氣管哮喘（一）、診斷：1、癥狀：胸悶、喘息、呼吸困難6.557%患者咳嗽可為哮喘唯一癥狀2、變異性氣流受阻評價氣流受阻指標主要是FEV1.0峰流速儀測定峰呼氣流速可逆性試驗陽性 FEV1.0改善15%21五、支氣管哮喘（一）、診斷：213、氣道高反應性氣道激發試驗陽性特異性差（可見于CF和COPD、30%非哮喘兒童）4、咳嗽變異性哮喘咳嗽作為哮喘的唯一癥狀伴有氣道高反應性223、氣道高反應性225、鑒別診斷單純咳嗽：不存在變異性氣流受阻哮喘：氣流受阻并且藥物可逆咳嗽變異性哮喘：慢性咳嗽氣道高反應性平喘治療后癥狀緩解吸入糖皮質激素不推薦235、鑒別診斷23（二）、治療吸入

8、2受體激動劑口服氨茶鹼糖皮質激素可先口服，隨之吸入或單用吸入24（二）、治療24六、胃食管反流性疾病（一）、定義：胃酸和有害物質引入食管導致癥狀和并發癥（二）、發病機制：食管下端酸濃度增高食管運動功能減弱食管清除酸的功能受損食管壓增加加上括約肌松弛25六、胃食管反流性疾病（一）、定義：25（三）、臨床表現：干咳時間很長，平均13-58個月，咳嗽主要發生在白天和站立位，上呼道感染后易復發，進食時阻噎和吞咽困難（四）、診斷：針對性治療后咳嗽改善24小時PH值監測是最敏感和特異的實驗26（三）、臨床表現：2624小時動態食管PH值監測的指征：病史、體檢和其他檢查難以確診對抗反流藥物治療無效咳嗽病因明

9、確，但相應治療無效者2724小時動態食管PH值監測的指征：27（五）、治療：保守治療：減體重及高蛋白、低脂肪飲食、升高床頭和改變生活方式（戒煙、戒咖啡）胃動力藥H2受體激動劑抗反流手術28（五）、治療：28七、慢性支氣管炎（一）、定義、發病率和臨床表現定義：發病率：占咳嗽患者5%臨床表現：早晨咳嗽（二）、診斷：病史最為重要咳嗽主要原因：氣道的慢性炎癥；需要清除支氣管的大量分泌物。29七、慢性支氣管炎（一）、定義、發病率和臨床表現29（三）治療：去除環境刺激，如吸煙2受體激動劑和氨茶鹼溴化托品減少痰量和咳嗽糖皮質激素（四）并發癥：呼吸道感染支氣管肺癌30（三）治療：30八、支氣管擴張（一）發病率：占慢性咳嗽4%（二）臨床表現：慢性咳嗽、咯痰、干咳（少量）、咯血（三）診斷：高分辨CT，敏感性60100%，特異性92100%31八、支氣管擴張（一）發病率：占慢性咳嗽4%31（四）治療：胸部物理治療抗生素治療清