1、急性腎衰竭醫學知識講座急性腎衰竭醫學知識講座定義 急性腎衰竭是指由各種原因引起的腎功能損害，在短時間（幾小時至幾日）內出現血中氮質代謝產物積聚，水電解質和酸堿平衡失調及全身并發癥是一種嚴重的臨床綜合病征。少尿（oliguria)：400ml/d無尿（anuria)：100ml/d急性腎衰竭醫學知識講座2定義 急性腎衰竭是指由各種原因引起的腎功能損害，在短時ARF常見的病因與分型 分型 常見病因腎前型低血壓、低血容量、動脈閉塞或狹窄、心功能不全和衰竭腎內型毒素：內毒素、X線造影劑、創傷、手術、休克藥物：氨基甙、環孢霉素、兩性霉素B、非激素類抗炎藥、 色素沉著性腎病、游離肌紅蛋白和血紅蛋白 其他原

2、因引起的腎小管急性壞死腎后性輸尿管阻塞或撕裂（結石、手術、創傷）膀胱功能障礙尿道梗阻：損傷、良性前列腺肥大、惡性腫瘤急性腎衰竭醫學知識講座3ARF常見的病因與分型 分型 發病機制腎血流動力學改變腎小管功能障礙腎缺血再灌注損傷非少尿型急性腎衰竭急性腎衰竭醫學知識講座4發病機制腎血流動力學改變急性腎衰竭醫學知識講座4A.腎血流動力學改變 腎缺血、腎毒素 腎血流灌注減少 GRF(腎小球濾過率）降低 平均血壓60mmHg GFR下降50% 急性腎衰竭醫學知識講座5A.腎血流動力學改變急性腎衰竭醫學知識講座5B.腎小管功能障礙a.腎小管上皮損傷（1）激活鈣依賴酶 腎小管低氧性損 傷（2）炎性介質 炎癥反

3、應（3）氧自由基產生急性腎衰竭醫學知識講座6B.腎小管功能障礙急性腎衰竭醫學知識講座6ARF發病機制示意圖循環血量減少 腎血流量減少 入球動脈阻力增高 再灌注損傷 腎缺血 腎中毒 腎小球率過濾降低 腎小管損傷 腎小管阻塞 ARF急性腎衰竭醫學知識講座7ARF發病機制示意圖循環血量減少 腎血流量減少 b.腎小管阻塞急性腎衰竭醫學知識講座8b.腎小管阻塞急性腎衰竭醫學知識講座8c.腎缺血再灌注損傷 ATP下降 細胞水腫，細胞內鈣離子增加，酸中毒 細胞死亡急性腎衰竭醫學知識講座9c.腎缺血再灌注損傷急性腎衰竭醫學知識講座9臨床表現一、少尿期（一般7-14天）1、水電解質和酸堿平衡紊亂（1）水中毒或水

4、潴留（water retention) 面部、皮下等軟組織水腫 心衰、肺水腫、腦水腫等相關癥狀及體征急性腎衰竭醫學知識講座10臨床表現一、少尿期（一般7-14天）急性腎衰竭醫學知識講座12、高鉀血癥（hyperkalemia)（1）排泄：90%經腎（2）診斷標準：5.5mmol/L（3）臨床表現：煩躁、嗜睡、肌張力低下、肌肉纖動、惡心、嘔吐等急性腎衰竭醫學知識講座112、高鉀血癥（hyperkalemia)急性腎衰竭醫學知識講（4）心律失常心動過緩心電圖表現：K+6-7mmol/L，T波高聳K+8mmol/L，P波消失K+10mmol/L，QRS波增寬K+12mmol/L，室顫急性腎衰竭醫學知

5、識講座12（4）心律失常急性腎衰竭醫學知識講座123、高鎂血癥（hypermagnesemia)（1）排泄：40%經腎，60%經消化道（2）診斷標準：3mmol/L（3）臨床表現：血壓下降，呼吸抑制，心動過速，傳導阻滯，反射消失，肌肉癱軟，昏迷，心臟停搏。（4）心電圖：PR間期延長，QRS波增寬，T波高聳。急性腎衰竭醫學知識講座133、高鎂血癥（hypermagnesemia)急性腎衰竭醫學4、低鈉血癥（hyponatremia)（1）原因： a.水潴留 b. 鈉丟失， c.鈉泵效應減低， d. 鈉吸收減低（腎小管功能減低）（2）診斷標準：135mmol/L（3）臨床表現：表情淡漠，眼瞼下垂，

6、頭暈，肌痙攣。急性腎衰竭醫學知識講座144、低鈉血癥（hyponatremia)急性腎衰竭醫學知識講5、低氯血癥6、高磷血癥（hyperphosphatemia)和低鈣血癥（hypocalcemia) 多見于損傷較大的手術和嚴重創傷，如擠壓傷、燒傷等。急性腎衰竭醫學知識講座155、低氯血癥急性腎衰竭醫學知識講座157、代謝性酸中毒（metabolic acidosis) 手術、創傷或感染病人的ARF常見 臨床表現：嗜睡、呼吸深而快（kussmanl呼吸),昏迷，心律失常，血壓下降，心臟停搏。急性腎衰竭醫學知識講座167、代謝性酸中毒（metabolic acidosis)急性8、氮質血癥（az

7、otemia) 臨床表現：厭食、惡心、嘔吐、煩躁、癲癇樣發作，抽搐，昏迷等 急性腎衰竭醫學知識講座178、氮質血癥（azotemia)急性腎衰竭醫學知識講座179、繼發感染、貧血、出血（1）最常見：呼吸道、泌尿系、膽道繼發感染部位（2）貧血： 創傷或手術失血 水潴留 紅細胞生成素減低 （3）出血：血小板聚集力下降 毛細血管壁脆性增加 凝血酶形成抑制急性腎衰竭醫學知識講座189、繼發感染、貧血、出血急性腎衰竭醫學知識講座18二、多尿期及恢復期尿量400ml/d氮質血癥仍存在，BUN仍可增高時間:4-14天或更長急性腎衰竭醫學知識講座19二、多尿期及恢復期急性腎衰竭醫學知識講座19三、無少尿型AR

8、F發生率5-20%尿量800ml/d臨床表現比少尿型ARF輕急性腎衰竭醫學知識講座20三、無少尿型ARF急性腎衰竭醫學知識講座20診斷和鑒別診斷（一）病史及體格檢查（1）有無腎前性因素（2）有無引起腎小管壞死的病因（3）有無腎后因素急性腎衰竭醫學知識講座21診斷和鑒別診斷（一）病史及體格檢查急性腎衰竭醫學知識講座21（二）尿量及尿液檢查（1）尿量（2）尿液檢查（三）血液檢查急性腎衰竭醫學知識講座22（二）尿量及尿液檢查急性腎衰竭醫學知識講座22（四）、影像學檢查X線平片 KUB多普勒超聲放射性核素掃描CTMRI急性腎衰竭醫學知識講座23（四）、影像學檢查急性腎衰竭醫學知識講座23（五）、腎穿刺

9、活檢 needling biospy of kidney急性腎衰竭醫學知識講座24（五）、腎穿刺活檢急性腎衰竭醫學知識講座24（六）、腎前性與腎性ARF的鑒別1、補水實驗 尿少、血肌酐升高 中心靜脈壓 低 正常 高 輸液 無反應 甘露醇 無反應 利尿劑 有反應 有反應 有反應 無反應 繼續補液 繼續應用 繼續應用 按ARF處理 甘露醇 利尿劑 急性腎衰竭醫學知識講座25（六）、腎前性與腎性ARF的鑒別1、補水實驗 2、血液及尿液檢查指標 診斷指標 腎前性腎性（缺血性）尿比重1.0201.010尿滲透量（壓）（mmol/L）500300尿鈉濃度（mmol/L） 10 20尿肌酐/血肌酐 40 2

10、0尿尿素氮/血尿素氮 8 3血尿素氮/血肌酐 20 10-15腎衰竭指數 11鈉排泄指數 11尿沉渣透明管型棕色顆粒管型急性腎衰竭醫學知識講座262、血液及尿液檢查指標 診斷指標 （1）血常規檢查（2）血尿素氮和肌酐（3）血清電解質測定（4）血PH或血漿HCO3-急性腎衰竭醫學知識講座27（1）血常規檢查急性腎衰竭醫學知識講座27急性腎衰竭醫學知識講座培訓課件（2）ARF的治療(一）監測血流動力學液體出入量血和電解質血和尿酸堿度血生化血氣急性腎衰竭醫學知識講座29（2）ARF的治療急性腎衰竭醫學知識講座29少尿期的治療（一）出入量的控制與平衡嚴格計算出入量出量：顯性失水不顯性失水（500-70

11、0ml/d)+體溫每升高一度失水200ml/d量出而入，每日體重減少0.5-1kg嚴禁攝入鉀，見尿補鉀利尿急性腎衰竭醫學知識講座30少尿期的治療急性腎衰竭醫學知識講座30（二）控制電解質紊亂預防和治療高鉀血癥禁用含鉀藥物、食物和庫存血血腫及壞死組織應徹底清除糾正酸中毒：高血鉀的處理10%葡萄糖酸鈣5%碳酸氫鈉高糖胰島素離子交換樹脂透析急性腎衰竭醫學知識講座31（二）控制電解質紊亂急性腎衰竭醫學知識講座31（三）預防與處理酸堿平衡正常：酸堿產物1mmol/kg/d處理（1）碳酸氫鈉 （2）透析急性腎衰竭醫學知識講座32（三）預防與處理酸堿平衡急性腎衰竭醫學知識講座32（四）預防與控制感染急性腎衰

12、竭醫學知識講座33（四）預防與控制感染急性腎衰竭醫學知識講座33（五）營養與熱量的供應與維持營養物質的補充應盡早開始，以減輕分解代謝熱量大致為30-50kcol/(kg*d)，碳水化合物占3/4每日供給高質量蛋白0.5g/ (kg*d)，接受腹膜透析或血液透析，可能需要10g/ (kg*d)，補償蛋白質丟失。急性腎衰竭醫學知識講座34（五）營養與熱量的供應與維持急性腎衰竭醫學知識講座34補充此類物質盡量少用水，以避免容量過符合和低鈉血癥如果容量過負荷嚴重，寧肯增加透析的次數及時間，以保證高營養狀態采用胰島素處理高血糖癥，同時必須嚴格監測鉀、鈉、氯、鈣、鎂和磷的水平。其糾正方法應個體化處理，以免

13、出現電解質紊亂。急性腎衰竭醫學知識講座35補充此類物質盡量少用水，以避免容量過符合和低鈉血癥急性腎衰竭腎替代療法或透析療法（renal replacemeat or dialysis）1、目的清除尿毒癥的含氮類代謝產物和改善尿中毒狀態清除過多液體糾正血清電解質的濃度改善血小板和白細胞的功能保證進行高營養治療的條件急性腎衰竭醫學知識講座36腎替代療法或透析療法（renal replacemeat o2、常用方法血濾腹膜透析血液透析急性腎衰竭醫學知識講座372、常用方法急性腎衰竭醫學知識講座373、絕對適應癥容量超負荷電解質異常，特別是血鉀6-7mmol/L嚴重酸中毒臨床出現尿毒癥癥狀和體征 BUN28.6mmol/L Cr530mmol/L急性腎衰竭醫學知識講座383、絕對適應癥急性腎衰竭醫學知識講座384、相對適應癥少尿或無尿大于2天BUN100mg/dl需要多次輸血的病人需要經腸道或靜脈營養的病人藥物中毒和生物毒可透析物質伴出血并發癥急性腎衰竭醫學知識講座394、相對適應癥急性腎衰竭醫學知識講座395、終止透析的條件BUN較透析前降低1/3，血鉀維持在正常水平每日體重下降0.5-1.0kg尿毒癥癥狀改善和神智清醒尿量逐漸增