1、急性肺栓塞的診療進展中南大學湘雅醫院 急診科鄧躍林急性肺栓塞的診療進展中南大學湘雅醫院 急診科鄧躍林概述肺動脈栓塞(pulmonary embolism, 肺栓塞)是歐美發達國家最常見致死性急癥,也是各個年齡組主要的致死原因。在 的肺栓塞死亡率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死而排在第3位，每年至少65萬病人死于肺栓塞。概述肺動脈栓塞(pulmonary embolism, 肺栓概述肺栓塞是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征,肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonary infarction)。其臨床表現可從無癥狀到咯血乃至猝死,癥狀與栓子大小、栓塞發生速度及基礎

2、心、肺功能相關。概述概述在 尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達70%。肺栓塞在我國一直被認為是少見病,近10年來有關臨床流行病學調查,發現病例數呈穩步上升趨勢,應引起臨床醫生警惕。概述但有部分患者檢查無異常體征。對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復發當大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時,可引起一時性腦缺血,表現為暈厥,可為肺梗死的首發癥狀。任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮急性肺栓塞2.既往深靜脈血栓或肺栓塞病史咯血發生率3%,血量不多,鮮紅色,數日后變為暗紅色,提示有肺梗死。咯血發生率3%,血量不多,鮮紅色,數日后變為

3、暗紅色,提示有肺梗死。此外還可見氣管移向患側或較重側,膈肌抬高。如D-Dimer低于500g/L,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影。血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產物,急性肺栓塞時血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強,應排除手術、外傷和急性心肌梗死。肺栓塞在我國一直被認為是少見病,近10年來有關臨床流行病學調查,發現病例數呈穩步上升趨勢,應引起臨床醫生警惕。急性肺梗塞規范化診療程序肺栓塞臨床可能性評分(PTP)敏感性98%,特異性95%98%多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致,少數病人表現為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。200 IU/

4、kg SC q d既往深靜脈血栓或肺栓塞病史一、肺栓塞的臨床表現典型癥狀：呼吸困難、胸痛和咯血稱為肺梗死三聯征呼吸困難發生率高達60% , 為勞力性呼吸困難，應注意呼吸困難的誘因、性質、程度和持續時間，以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別胸痛發生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致,少數病人表現為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。但有部分患者檢查無異常體征。一、肺栓塞的臨床表現一、肺栓塞的臨床表現咯血發生率3%,血量不多,鮮紅色,數日后變為暗紅色,提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽,多表現為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當大塊肺栓塞或重癥肺動脈

5、高壓時,可引起一時性腦缺血,表現為暈厥,可為肺梗死的首發癥狀。應特別強調的是,臨床表現為典型肺梗死三聯征的患者不足20%。一、肺栓塞的臨床表現咯血發生率3%,血量不多,鮮紅色,數日后急性肺栓塞的診療課件全面版急性肺栓塞的診療課件全面版一、肺栓塞的臨床表現栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此,下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)對診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現為雙下肢非對稱性水腫、小腿或整個下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。但有部分患者檢查無異常體征。一、肺栓塞的臨床表現栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患

6、者的下肢二、急性肺栓塞規范化診療程序新觀念為了不斷提高急性肺栓塞的診斷率，便于及早治療，降低死亡率，國際上對急性肺栓塞的診療程序進行了完善和更新，提出了新觀念和新思維。二、急性肺栓塞規范化診療程序新觀念二、急性肺栓塞規范化診療程序新觀念1.任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮急性肺栓塞2.對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分（PTP）。二、急性肺栓塞規范化診療程序新觀念肺栓塞臨床可能性測評表（PTP）肺栓塞臨床可能性(低度6.0)分值病人得分深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0不能以其他疾病解釋(:Alternative diagnosis less

7、likely than PE)3.0心率1001.5四周內有制動或外科手術史1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0合計臨床可能性肺栓塞臨床可能性測評表（PTP）肺栓塞臨床可能性分值病人得分中南大學湘雅醫院 急診科鄧躍林對急性或慢性肺血栓作初步鑒定。咯血發生率3%,血量不多,鮮紅色,數日后變為暗紅色,提示有肺梗死。纖溶酶降解交聯纖維蛋白 ,生成多種交聯的纖維蛋白降解產物 () ,其中包括 和其他的片段 (圖 1)。在英國基本上應用CTPA診斷肺栓塞，對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內完成。DVT可表現為雙下肢非對稱性水腫、小腿或整個下肢腫脹,疼痛劇烈

8、,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。為了不斷提高急性肺栓塞的診斷率，便于及早治療，降低死亡率，國際上對急性肺栓塞的診療程序進行了完善和更新，提出了新觀念和新思維。二、急性肺栓塞規范化診療程序新觀念對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復發5 mg/kg SC q dDalteparin (達肝素鈉 )此外還可見氣管移向患側或較重側,膈肌抬高。三、對血漿D-二聚體的再認識此外還可見氣管移向患側或較重側,膈肌抬高。是診斷肺栓塞的“金標準”急性肺梗塞規范化診療程序急性肺梗塞規范化診療程序 中南大學湘雅醫院 急診科鄧躍林急性肺梗塞規范化診療程序 三、對血漿D-二

9、聚體的再認識D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產物,凝血系統的激活導致凝血酶生成 ,凝血酶結合于纖維蛋白原的中央結構域 ,釋放纖維蛋白肽()和纖維蛋白肽() ,生成纖維蛋白單體和多聚體。在活化因子的作用下 ,生成交聯的纖維蛋白。纖溶酶降解交聯纖維蛋白 ,生成多種交聯的纖維蛋白降解產物 () ,其中包括 和其他的片段 (圖 1)。三、對血漿D-二聚體的再認識D-二聚體(D-Dimer)是纖三、對血漿D-二聚體的再認識 凝血系統的激活三、對血漿D-二聚體的再認識 三、對血漿D-二聚體的再認識血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產物,急性肺栓塞時血漿含量增加,敏

10、感性高,但特異性不強,應排除手術、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500g/L,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影。三、對血漿D-二聚體的再認識血漿D-二聚體(D-Dimer)三、對血漿D-二聚體的再認識在英國臨床工作中，醫院生化室也測定血漿D-二聚體，作為診斷和排除肺栓塞的一項指標。而在急診，很多的醫院主要應用 Shortness of Breath Panel 來測定CK-MBMyoglobinTroponin IB-type natriuretic peptide BNPD-dime來判別患者的呼吸困難是心源性，還是肺源性。其中還可以診斷患者是否有急性心肌梗死和心衰的嚴重程度

11、。三、對血漿D-二聚體的再認識在英國臨床工作中，醫院生化室也測非肺梗塞非肺梗塞非肺梗塞重復CTPA下肢體多普勒常規肺動脈造影低分子肝素陰性陽性模凌兩可可能性低/正常可能性高CTPAV/Q模凌兩可D-dimerD-dimer異常或有心血管疾病正常胸片肺栓塞臨床可能性評分(PTP)正常異常正常異常低分子肝素中高度PTP低度PTP中高度PTP低度PTP中高度PTP4. 2005年急性肺栓塞規范化診療程序新觀念低度PTP4. 四、X線胸片、CT肺動脈造影、通氣-血流灌注比值顯像四、X線胸片、CT肺動脈造影、通氣-血流灌注比值顯像X線胸片X線胸片可為診斷提供初步線索，X線胸片多有異常改變;但是往往是非特

12、異性的。最常見的征象為肺紋理稀疏、減少,透過度增加和肺血分布不勻。偶見形狀不一肺梗死浸潤影;典型表現為底邊朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔滲液。此外還可見氣管移向患側或較重側,膈肌抬高。當并發肺動脈高壓或右心擴大或衰竭時,上腔靜脈影增寬,肺動脈段凸出,右肺下動脈增寬,右心室擴大。X線胸片CT肺動脈造影CTPA 對急性或慢性肺血栓作初步鑒定。在英國基本上應用CTPA診斷肺栓塞，對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內完成。CTPA不僅能證實肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動脈內栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關系 ,以及右心房、右心室內有無血栓 ,心功能狀態、肺組織灌注情

13、況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外也有可能識別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈缺失。CT肺動脈造影CTPA 超聲心動圖可顯示右心的大小和功能,對病情危重、血流動力學不穩定的可疑急性大面積肺栓塞有診斷價值,可列入首選,在患者就診2h內完成,待病情穩定后行下肢靜脈超聲可發現下肢深部靜脈血栓形成(DVT)。急性肺栓塞的診療課件全面版通氣-血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q)發現栓塞后繼發的肺實質灌注缺損,但特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響其數值。V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值。過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的

14、肺灌注顯像改變,應注意鑒別。通氣-血流灌注比值顯像(ventilation-perfus肺動脈造影(pulmonaryangiography)是診斷肺栓塞的“金標準”敏感性98%,特異性95%98%它屬于有創檢查,應嚴格掌握適應證。CTPA可作栓塞的定量分析,結果與臨床嚴重程度相關性好,診斷肺栓塞的敏感性和特異性達95%。肺動脈造影(pulmonaryangiography)五、肺栓塞治療原則肺栓塞治療目標搶救生命,穩定病情,使肺血管再通。五、肺栓塞治療原則對于血液動力學不穩定的病人（1）靜脈溶栓療法鏈激酶：30分鐘給予250,000 U，隨后100,000 U/H，持續24 h（2）Rete

15、plase (r-PA, Retavase) Two 10-U IV boluses, given 30 min apart (3) Alteplase (rt-PA, Activase) 100 mg IV infusion over 2 h 對于血液動力學不穩定的病人（1）靜脈溶栓療法鏈激酶：30抗凝治療Enoxaparin (依諾肝素 ) 1 mg/kg SC q12h or 1.5 mg/kg SC q dDalteparin (達肝素鈉 ) 200 IU/kg SC q d Tinzaparin (亭扎肝素 ) 175 IU/kg SC q d give drug at same t

16、ime each day and continue for at least 6 d and until long-term anticoagulation established with warfarin or another agent抗凝治療Enoxaparin (依諾肝素 ) 抗凝治療 精制肝素 首先給予5,000U靜脈注射，隨后30,000 U加入 48mL生理鹽水中于24h滴完（2 ml/h）抗凝治療 抗凝治療對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復發低分子肝素(LMWH)副作用小,療效好,適應證廣華法林(warfarin) Initial dose: 5

17、-15 mg/d PO q d 起效慢,抗凝療程應足夠長,抗凝強度的國際化比率(internationalnormalizedratio,INR)應保持在4 抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療抗凝治療對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應即開始抗凝治療,防止肺栓塞治療溶栓治療主要用于血流動力學不穩定者的急性大面積肺栓塞目前國內對溶栓治療適應證過寬,應引起注意有肺栓塞高危因素并接受外科手術者,有嚴重心肺內科疾病者以及多數重癥監護病房患者應進行預防性抗凝以預防肺栓塞肺栓塞治療溶栓治療主要用于血流動力學不穩定者的急性大面積肺栓肺栓塞治療導管溶栓術、導管碎栓術、導管吸栓術等介入治療用于血流動力學不穩定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無效者下腔靜脈濾器置入術用于有抗凝和溶栓治療禁忌證或抗凝和溶栓失敗的高危患者。肺栓塞治療導管溶栓術、導管碎栓術、導管吸栓術等介入治療用于血肺栓塞治療小部分急性肺栓塞和慢性反復肺栓塞者可發展成慢性肺動脈高壓常用治療藥物有抗凝