1、急性心衰(204中國心衰指南)_課件急性心衰(204中國心衰指南)_課件急性心衰(204中國心衰指南)_課件講述內容1、急性心衰概述2、臨床表現3、評估與監測4、嚴重程度分級5、急性心衰的處理急性心衰(204中國心衰指南)_課件急性心衰(204中國心衰講述內容1、急性心衰概述2、臨床表現3、評估與監測4、嚴重程度分級5、急性心衰的處理講述內容1、急性心衰概述急性左心衰概述定義：急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力突然升高、周圍循環阻力增加，從而引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合

2、癥。各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，主要死亡原因：左心衰（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。急性心衰急性左心衰概述定義：急性心衰急性左心衰概述病因：1、慢性心衰急性加重；2、急性心肌壞死和（或）損傷；3、急性血流動力學障礙；誘因：1、可能導致心衰迅速惡化的誘因：快速型心律失常、急性冠脈綜合癥及其機械并發癥、高血壓危象、急性肺栓塞等；2、可能導致慢性心衰急性失代償的誘因：感染、COPD、貧血、腎功能不全、甲亢和甲減、非甾體抗炎藥、放化療等。急性左心衰概述病因：臨床表現原有基礎心血管疾病的臨床表現+心衰表現：早期表現：乏力、運動耐量減低，R15-20次/min，繼續發展出現

3、癥狀：勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、不能平臥 體征：左心擴大、舒張早/中期奔馬律、P2亢進、兩肺濕啰音急性肺水腫：急驟起病，發展迅速，R30-50次/min： 癥狀：突發嚴重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、驚恐感、 頻繁咳嗽伴大量粉紅色泡沫樣血痰 體征：心率快，心尖部常可聞及奔馬律，兩肺滿布濕啰音及 哮鳴音 臨床表現原有基礎心血管疾病的臨床表現+心衰表現：臨床表現心源性休克：1、持續性低血壓，SBP90mmHg，且持續30min以上，需要循環 支持；2、血流動力學障礙：PCWP18mmHg，CI2.2Lmin-1m-2 （有循環支持時）或1.8 Lmin-1m-2（無循環支持時）；3、組織

4、低灌注狀態，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量減少 （30ml/h），甚至無尿；意識障礙；代謝性酸中毒。臨床表現心源性休克：急性心衰的評估與監測盡快明確：1、容量狀態；2、循環灌注是否不足；3、是否存在急性心衰的誘因和（或）并發癥。無創性檢測（I類，B級）床邊監護儀，持續測量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。監測體溫、動脈血氣、心電圖等。急性心衰的評估與監測盡快明確：急性心衰的評估與監測血流動力學監測適應癥：血流動力學不穩定，病情嚴重且治療效果不理想者，如伴肺水腫（或）心源性休克者。主要方法：1、右心導管； （1）患者存在呼吸窘迫或灌注異常，但臨床上不能判斷心內充盈壓力情況（類，C級）； （2）

5、急性心衰患者在標準治療的情況下仍持續有癥狀伴以下情況之一：容量狀態、灌注或肺血管阻力情況不明，SBP持續低下，腎功能進行性惡化，需靜脈血管活性藥物維持，考慮機械輔助循環或心臟移植（a類，C級）；2、外周動脈血樣標本檢查（a類，B級）；3、肺動脈插管（a類，B級）。急性心衰的評估與監測血流動力學監測急性心衰的評估與監測生物學標志物檢測1、利鈉肽BNP、NT-proBNP （1）排除診斷：BNP100ng/L、NT-proBNP300ng/L （2）診斷標準：年齡（歲） NT-proBNP（ng/L） 50 450 50Y75 900 75 1800 腎功能不全（GFR60ml/min） 時應12

6、00 （3）預后評估（類，A級）： NT-proBNP5000ng/L：短期死亡風險較高； NT-proBNP1000ng/L：長期死亡風險較高。 （4）灰值區：介于“排除”與“納入”標準之間，需結合臨床，排除其它原因所知測定值升高。急性心衰的評估與監測生物學標志物檢測急性心衰的評估與監測生物學標志物檢測2、心肌壞死標志物cTnT或cTnI 重癥有癥狀心衰往往存在心急細胞壞死、肌原纖維崩解，血清中cTn水平可持續升高，為急性心衰的危險分層提供信息，有助于評估其嚴重程度和預后（類，A級）。3、其他 （1）MR-proANP（中段心房利鈉肽前體）120pmol/L； （2）可溶性ST2及半乳糖凝集

7、素-3（b類，A級）。急性心衰的評估與監測生物學標志物檢測急性左心衰嚴重程度分級 分級方法主要有Killip法（表1）、Forrester法（表2）和臨床程度床邊分級（表3）三種。表1 AMI的Killip法分級根據臨床和血流動力學狀態分級，適用于AMI患者。急性左心衰嚴重程度分級 分級方法主要有Killip法（急性左心衰嚴重程度分級表2 急性心衰的Forrester法分級適用于監護病房及有血流動力學監測條件的病房和手術室。急性左心衰嚴重程度分級急性左心衰嚴重程度分級表3 急性心衰的臨床程度床邊分級主要根據末梢循環的觀察和肺部聽診，無需特殊的監測條件適用于一般的門診和住院患者。急性左心衰嚴重程

8、度分級急性心衰的治療急性心衰處理流程急性心衰的治療急性心衰處理流程急性心衰的一般處理1、體位：半臥位或端坐位，雙下肢下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。2、吸氧：無低氧血癥患者不應常規應用，這可能導致心臟收縮和心輸出量下降。如需吸氧，應盡早采用，使患者SaO295%（伴COPD者SaO290%）。 （1）鼻導管給氧：低流量（1-2L/min）開始，根據動脈血氣分析結果調整流量。 （2）面罩給氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。急性心衰的一般處理1、體位：半臥位或端坐位，雙下肢下垂以減少急性心衰的一般處理3、出入量：肺淤血、體循環淤血及水腫明顯者應該嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度。 （1）無明顯低血容量

9、因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓）者，液體入量1500ml/d為宜，不超過2000ml/d。 （2）保持出入量負平衡約500ml/d，嚴重肺水腫者水負平衡為1000-2000ml/d，甚至可達3000-5000ml/d。3-5d后，如肺淤血、水腫消退，可逐漸過渡到出入量平衡。 （3）負平衡狀態下應主要防止發生低血容量、低血鉀和低血鈉等。 （4）限制鈉攝入2g/d。急性心衰的一般處理3、出入量：肺淤血、體循環淤血及水腫明顯者急性心衰的藥物治療基礎藥物治療1、阿片類：主要應用嗎啡（a類，C級）。 （1）減輕焦慮和呼吸困難引起的痛苦；被認為時血管擴張劑，減少前負荷，也減少交感興奮。 （2）應用期間密

10、切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續性低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁用。2、洋地黃類：能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥（a類，C級）。房顫伴快速心室率患者可應用0.2-0.4mg毛花甙C緩慢靜脈注射，2-4h后可再用0.2mg。急性心衰的藥物治療基礎藥物治療急性心衰的藥物治療利尿劑（類，B級）襻利尿劑應用指證： 急性心衰伴肺循環和（或）體循環明顯淤血及容量負荷過重的患者。 1、呋塞米 宜先靜脈注射20-40mg，繼以靜脈滴注5-40mg/h，總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過160mg。亦可應用托拉塞米10-20mg靜脈注射。如果平時使用襻利尿劑治療

11、，最初靜脈劑量應等于或超過長期每日所用劑量。 2、托伐普坦 推薦用于充血性心衰、常規利尿劑治療效果不佳、低鈉血癥或腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關癥狀，且無短期和長期不良反應。對長期病死率和心衰相關患病率無不良影響。建議劑量由7.5-15mg/d開始，療效欠佳者可逐漸增加至30mg/d。急性心衰的藥物治療利尿劑（類，B級）急性心衰的藥物治療利尿劑反應不佳或利尿劑抵抗的處理：1、增加劑量；2、靜脈推注聯合靜脈滴注；3、2種及以上利尿劑聯合使用；4、應用增加腎血流的藥物，益處尚不明確（b類，B級）；5、糾正水電平衡紊亂。急性心衰的藥物治療利尿劑反應不佳或利尿劑抵抗的處理：急性心衰的藥物治療血

12、管擴張藥物作用機制：降低心室充盈壓、全身血管阻力、SBP，減輕心臟負荷，但無證據表明可改善預后。應用指證：急性心衰早期階段。SBP為主要評估指標。SBP 應用100mmHg 安全使用90-100mmHg 謹慎使用90mmHg 禁忌使用其他禁用情況：持續低血壓伴有癥狀由腎功能不全者；嚴重阻塞性心臟瓣膜病；二尖瓣狹窄。分類：主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西立肽（重組人BNP）等，不推薦應用CCB。急性心衰的藥物治療血管擴張藥物急性心衰的藥物治療血管擴張藥物硝酸酯類（a類，B級）：在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧下能減輕肺淤血，特別適用于急冠綜合征伴心衰者。 （1）硝酸甘油：靜滴起始劑量5-10g/m

13、in，每5-10min遞增5-10 g/min ，最大劑量為200 g/min ；亦可每10-15min噴霧1次（400g ）或舌下含服0.3-0.6mg/次。 （2）硝酸異山梨酯：靜滴劑量5-10mg/h。硝普鈉（b類，B級）：適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床靜滴劑量宜從0.3gkg-1min-1開始，可酌情逐漸增加至5gkg-1min-1，療程不超過72h。停藥應逐漸減量，并口服血管擴張劑以避免反跳現象。急性心衰的藥物治療血管擴張藥物急性心衰的藥物治療血管擴張藥物萘西立肽（重組人BNP）（a類。B級）：擴張靜脈、動脈，促進排鈉、利尿、抑制RAAS和交感系統，改善

14、臨床和血流動力學，推薦用于急性失代償性心衰，但不改善預后。用法：先靜脈緩慢推注負劑量1.5-2g/kg，繼以0.01gkg-1min-1靜滴，或不給負荷劑量而直接靜滴，療程3d。其他：ACEI、重組人松弛素-2等爭議較多。急性心衰的藥物治療血管擴張藥物急性心衰的藥物治療正性肌力藥物應用指征：適用于低排量綜合征，如伴癥狀性低血壓（85mmHg）或CO降低伴循環瘀血患者，可緩解組織低灌注所致癥狀。 （1）多巴胺（a類，C級）：小劑量（3gkg-1min-1）應用可選擇性擴張腎動脈、促進利尿的作用；大劑量（5gkg-1min-1）有正性肌力、縮血管作用。一般由小劑量考試，逐漸增加劑量，短期應用。 （

15、2）多巴酚丁胺（a類，C級）：短期應用可增加心輸出量，改善外周灌注；用法：2-20gkg-1min-1靜脈滴注。 正在使用受體阻滯劑者不推薦使用以上兩種藥物。急性心衰的藥物治療正性肌力藥物急性心衰的藥物治療正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制劑（b類，C級）：米力農。首劑25-75g/kg靜注（t10min），繼以0.375-0.750gkg-1min-1靜滴。 OPTIME-CHE研究表明米力農可能增加不良反應事件和病死率。左西孟坦（a類，B級）：鈣增敏劑，通過結合于心肌細胞TnC促進心肌收縮，還通過介導ATP銘感的鉀通道而發揮血管舒張作用和輕度磷酸二酯酶抑制效應。其正性肌力作用獨立于腎上腺素能刺激，

16、可用于正接受受體阻滯劑治療的患者。該藥在改善臨床癥狀、預后不劣于多巴酚丁胺，不增加冠心病患者病死率。 用法：首劑12g/kg靜注（t10min），繼以0.1gkg-1min-1靜滴，可酌情可減半或加倍。對于SBP100mmHg者，無需負荷劑量。急性心衰的藥物治療正性肌力藥物急性心衰的藥物治療正性肌力藥物注意事項1、是否用藥不能僅僅依賴1-2次血壓測量值，必須全面綜合評估臨床情況；2、BP降低伴心輸出量低/灌注低時應該盡早使用；灌注恢復和（或）循環淤血減輕時應盡快停用；3、劑量、輸液速度需個體化；4、BP正常而又無器官和組織灌注不足表現的急性心衰患者不宜使用；5、注意藥物不良反應：低血壓、心律失常、心肌缺血。急性心衰的藥物治療正性肌力藥物急性心衰的藥物治療血管收縮藥物去甲腎上腺素、腎上腺素等。多用于盡管應用了正性肌力藥物仍出現心源性休克，或合并顯著低血壓狀態時。不良反應類似正性肌力藥物。抗凝治療建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發生風險較高而無抗凝治療禁忌者。其他。急性心衰的藥物治療血管收縮藥物急性心衰的非藥物治療1、主動脈內球囊反搏（IABP）（類，B級）2、機械通氣（a類，B級）3、血液凈化治療（a類，B級）4、心室機械輔助裝置