1、急性化膿性腹膜炎病人的護理急性化膿性腹膜炎病人的護理學 習 要 點腹膜的解剖生理特點繼發性腹膜炎的病因、臨床表現、治療原則和病人的整體護理腹腔各部位膿腫的臨床特點2急性化膿性腹膜炎病人的護理學 習 要 點腹膜的解剖生理特點2急性化膿性腹膜炎病人的護理第一節 解剖生理概要【腹膜及腹腔組織結構】 腹膜是一層很薄的光滑的漿膜，它由內皮細胞及彈性纖維構成，腹膜分為互相連續的壁層和臟層兩部分，壁層貼襯于腹壁的里面，臟層覆蓋在臟器的表面，并延伸成為韌帶，系膜和網膜。把內臟固定于隔肌，后腹壁盆腔壁。3急性化膿性腹膜炎病人的護理第一節 解剖生理概要【腹膜及腹腔組織結構】3急性化膿性腹膜【腹膜及腹腔組織結構】腹

2、腔是壁層和臟層之間的潛在間隙。腹腔是人體最大的漿膜腔，如果全部展開，其總面積與全身皮膚面積相等，約為2m2，男性腹腔是封閉的，女性腹腔則經輸卵管漏斗、子宮、陰道而與外界相通，從嚴格的解剖學意義來講，腹腔內并無臟器。但習慣上把腹腔臟層所覆蓋的臟器，如胃、空回腸等，都稱為腹腔內臟器。4急性化膿性腹膜炎病人的護理【腹膜及腹腔組織結構】腹腔是壁層和臟層之間的潛在間隙。腹腔是【腹膜及腹腔組織結構】正常腹膜腔內只有少量液體，約75100ml之草黃色清亮液體，起著潤滑作用，但在病理狀態下卻可容納數千毫升以上、（如腹水、血液、膿液），腹腔分大腹腔、小腹腔兩部分，經由網膜孔相通。小腹腔位于小網膜，胃后壁和胃結腸

3、韌帶的后方。剩余部分包括盆腔在內均稱為大腹膜腔。5急性化膿性腹膜炎病人的護理【腹膜及腹腔組織結構】正常腹膜腔內只有少量液體，約75106急性化膿性腹膜炎病人的護理6急性化膿性腹膜炎病人的護理7急性化膿性腹膜炎病人的護理7急性化膿性腹膜炎病人的護理8急性化膿性腹膜炎病人的護理8急性化膿性腹膜炎病人的護理9急性化膿性腹膜炎病人的護理9急性化膿性腹膜炎病人的護理平臥時小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。因此化膿性腹膜炎時或手術后的病人均取半臥位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下區或流存于小腹腔形成膿腫在髂窩和盆腔形成膿腫后全身中毒癥狀較輕，治療上也較為簡便。10急性化膿性腹膜炎病人的護理平臥時小腹腔之

4、后上部及膈下位置低于大腹腔。因此化膿性腹膜炎時網膜- 大網膜連接胃與橫結腸懸垂于小腸前,又稱胃結腸韌帶.- 小網膜 連接肝胃十二指腸的腹膜.大網膜是腹膜的一部分。從橫結腸垂下遮蓋下腹腔之臟器，有豐富之血液供應和大量的脂肪組織、活動度大，能夠移動到所能及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，使損傷修復，有腹腔衛士之稱。11急性化膿性腹膜炎病人的護理網膜11急性化膿性腹膜炎病人的護理12急性化膿性腹膜炎病人的護理12急性化膿性腹膜炎病人的護理【腹膜的神經支配】壁層腹膜系由體神經（第612肋間神經及第一腰神經的分支）所支配。此屬于周圍神經，對痛覺敏感，定位準確，尤其當壁層腹膜受刺激時，可使腹肌反射性收

5、縮，引起反射性腹肌緊張；腹膜炎時的腹膜刺激癥即由此產生。膈肌中心部分受到刺激，通過膈神經的反射作用，可引起肩部放射性痛。臟層腹膜系由自主神經（交感神經及迷走神經分支）支配，屬于內臟神經，痛覺定位差，但對牽拉、壓迫、膨脹等刺激敏感。通常表現為腹部鈍痛，重刺激時可以引起心率變慢，血壓下降和腸麻痹。13急性化膿性腹膜炎病人的護理【腹膜的神經支配】壁層腹膜系由體神經（第612肋間神經及第【腹膜的生理功能】腹膜是雙向的半透明膜，具有高度滲透性分泌作用 正常情況下，腹膜分泌少量漿液以滑潤腹腔，減少腹內臟器移動時的摩擦，有利于維持蠕動。急性炎癥時，腹膜分泌出巨噬細胞及纖維蛋白的大量滲出液，以稀釋毒素和減少刺

6、激。但大量滲出可導致水電解質失衡。14急性化膿性腹膜炎病人的護理【腹膜的生理功能】腹膜是雙向的半透明膜，具有高度滲透性14急【腹膜的生理功能】吸收作用 腹腔的強大吸收能力不但能將腹腔內積液、血液、空氣，徽小顆粒和細菌，電解質、尿素等很快吸收，也可以吸收毒以減輕對腹膜之刺激，但大量毒素被吸收時可導致中毒性休克。 腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要強。15急性化膿性腹膜炎病人的護理【腹膜的生理功能】吸收作用 15急性化膿性腹膜炎病人的護【病因】繼發性腹膜炎是臨床上最常見的急性腹膜炎，繼發于腹腔內的臟器穿孔，臟器的損傷破裂，炎癥和手術污染。正常胃腸道內有各種細菌，進入腹腔后絕大多數均可成為

7、繼發性腹膜炎的病原菌；其中以大腸桿菌最為多見，其次為厭氧桿菌、鏈球菌、變形桿菌等，還有肺炎雙球菌，淋病雙球菌，綠膿桿菌。但絕大多數情況下為混合感染。多種細菌的同時存在可發生協同的病理作用，極大地增加了感染的嚴重性，故毒性劇烈。 16急性化膿性腹膜炎病人的護理【病因】繼發性腹膜炎是臨床上最常見的急性腹膜炎，繼發于腹腔內【腹膜的生理功能】防止炎癥擴散和修復 滲出液中纖維蛋白沉積可在病變周圍產生粘連，防止感染擴散并可修復受損之組織，但也是導致粘連性腸梗阻之重要原因。17急性化膿性腹膜炎病人的護理【腹膜的生理功能】防止炎癥擴散和修復17急性化膿性腹膜炎病人第二節 急性彌漫性腹膜炎 急性腹膜炎是由細菌感

8、染，化學刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴重疾病。 多數是繼發性腹膜炎，原于腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等。其主要臨床表現為腹膜刺激征和全身中毒癥狀。如未能及時治療可死于中毒性休克。18急性化膿性腹膜炎病人的護理第二節 急性彌漫性腹膜炎 急性腹膜炎是【分類】根據腹膜炎的發病機理分：、原發性腹膜炎 、繼發性腹膜炎根據病變范圍分： 1、局限性腹膜炎 、彌漫性腹膜炎根據炎癥性質分： 1、化學性腹膜炎 2、細菌性腹膜炎19急性化膿性腹膜炎病人的護理【分類】根據腹膜炎的發病機理分：19急性化膿性腹膜炎病人的護【病因】原發性腹膜炎臨床上較少見，是指腹腔內無原發病灶，病原菌是經由血循、淋巴途徑或女性生殖系

9、等而感染腹腔所引起的腹膜炎。多見于體質衰弱，嚴重肝病患者或在抗病能力低下的情況下，或腎病、猩紅熱、營養不良并發上呼吸道感染時均可致病，尤其是10歲以下的女孩多見。常見的溶血性鏈球菌的膿液稀薄而無臭味，膿汁和血培養可找到溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。臨床上常有急性腹痛、嘔吐、腹瀉，并迅速出現脫水或全身中毒癥狀。20急性化膿性腹膜炎病人的護理【病因】原發性腹膜炎臨床上較少見，是指腹腔內無原發病灶，病原【病理生理】 腹膜受到刺激后發生充血水腫，并失去固有光澤，隨之產生大量漿液性滲出液。一方面可以稀釋腹腔內毒素及消化液，以減輕對腹膜的刺激。另一方面也可以導致嚴重脫水，蛋白質丟失和電解質紊亂。滲出液中逐漸出

10、現大量中性粒細胞，吞噬細胞，可吞噬細菌及微細顆粒。加以壞死組織，細菌和凝固的纖維蛋白，使滲出液變為混濁，繼而成為膿液。 常見之以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚，并有糞臭味，在診斷上有著重要意義21急性化膿性腹膜炎病人的護理【病理生理】 腹膜受到刺激后發生充血水腫【轉歸】 腹膜炎形成后之轉歸，要根據病人之抗菌能力和感染之嚴重程度及治療的效果而定。炎癥消散局限性膿腫炎癥擴散22急性化膿性腹膜炎病人的護理【轉歸】 腹膜炎形成后之轉歸，要根據病人之【臨床表現】 急性腹膜炎的主要臨床表現，早期為腹膜刺激癥狀（腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主要表現為全身感染中毒癥狀。23急性

11、化膿性腹膜炎病人的護理【臨床表現】 急性腹膜炎的主要臨床表現，【臨床表現】腹痛 這是腹膜炎最主要的癥狀。疼痛的程度隨炎癥的程度而異。但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續性。惡心、嘔吐 最早出現的常見癥狀。早期為反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。后期出現麻痹性腸梗阻時，嘔吐物轉為黃綠色之含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內容物。24急性化膿性腹膜炎病人的護理【臨床表現】腹痛24急性化膿性腹膜炎病人的護理【臨床表現】生命體征 突然發病的腹膜炎，開始時體溫可以正常，之后逐漸升高。老年衰弱的病人，體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體溫的升高而加快。如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須及早

12、采取有效措施。感染中毒癥狀 當腹膜炎進入嚴重階段時，常出現高燒、大汗口干、脈快，呼吸淺促等全身中毒表現。25急性化膿性腹膜炎病人的護理【臨床表現】生命體征25急性化膿性腹膜炎病人的護理【臨床表現】腹部體征：望診:見明顯腹脹,腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重常是判斷病情發展的一個重要標志。觸診：壓痛、反跳痛和肌緊張三者合稱腹膜刺激征，是腹膜炎的主要體征，以原發病灶處最為明顯。 腹膜刺激征產生的機理主要是炎性滲出物或化學物質刺激壁層腹膜所引起的反應。叩診：腹腔有大量滲液時可出現移動性濁音聽診：腸鳴音往往減弱或消失26急性化膿性腹膜炎病人的護理【臨床表現】腹部體征：26急性化膿性腹膜炎病人的護理【診斷要

13、點】根據腹痛病史，結合典型體征，白細胞計數及腹部X線檢查等，診斷急性腹膜炎一般并不困難。明確發病原因是診斷急性腹膜炎的重要環節。實驗室檢查X線檢查 胃腸道穿孔時，多數可見膈下游離氣體B超檢查腹腔穿刺27急性化膿性腹膜炎病人的護理【診斷要點】根據腹痛病史，結合典型體征，白細胞計數及腹部X線【治療原則】 通過采取積極措施，消除引起腹膜炎的病因，清理腹腔、盡快排出膿性滲出物。控制病情，促使炎癥局限吸收。 急性腹膜炎的治療可分為非手術治療和手術治療兩種。28急性化膿性腹膜炎病人的護理【治療原則】 通過采取積極措施，消除引非手術治療 適用于腹腔內無原發病灶的原發性腹膜炎；彌漫性腹膜炎已趨向局限或一般情況

14、尚好的病人。體位 沒有休克的病人宜采用半臥位，以促使腹內炎性滲出物流向盆腔，減輕中毒癥狀，預防膈下膿腫；促使腹內臟器下移，腹肌松弛，減輕因腹脹對呼吸和循環功能造成的影響。禁食、胃腸減壓 避免消化道內容物繼續流入腹腔，減少胃腸積氣積液，緩解腹脹，改善胃腸壁的血運；有利于炎癥的局限和吸收，促進恢復胃腸蠕動。29急性化膿性腹膜炎病人的護理非手術治療 適用于腹腔內無原發病灶的原非手術治療靜脈輸液 根據病人出入液量及應補充的液體計算應補充的液體總量，以糾正水電解質的失衡；適當給予血漿或全血，以糾正低蛋白血癥和貧血應用抗生素 由于急性腹膜炎病情危重且多為大腸桿菌和糞鏈菌所致的混合感染，早期即應選用大量廣譜

15、抗力素，之后再根據細菌培養結果加以調整，給藥途徑以靜脈滴注較好30急性化膿性腹膜炎病人的護理非手術治療靜脈輸液 根據病人出入液量及應補充的液體計算應補非手術治療補充熱量與營養：急性腹膜炎須要大量的熱量與營養以補其需要，當不能補足所需熱量時，機體內大量蛋白質被消耗，則病人承受嚴重損害，目前除輸葡萄糖供給部分熱量外，尚須輸給復方氨基酸液以減輕體內蛋白的消耗。對長期不能進食的病人需盡早給予腸外營養鎮痛 為減輕病人痛苦適當地應用鎮靜止痛劑是必要的。對于診斷已經明確，治療方法已經決定的病人，用杜冷丁或嗎啡來制止劇痛也是允許的，且在增強腸壁肌肉之張力和防止腸麻痹有一定作用。但如果診斷尚未診定，病人還須要觀

16、察時，不宜用止痛劑以免掩蓋病情。31急性化膿性腹膜炎病人的護理非手術治療補充熱量與營養：急性腹膜炎須要大量的熱量與營養以補急性化膿性腹膜炎病人的護理培訓課件手術治療其指征是腹腔內原發病灶嚴重者，如腹內臟器損傷破裂、絞窄性腸梗阻、炎癥引起腸壞死、腸穿孔、膽囊壞疽穿孔、術后之胃腸吻合口瘺所致之腹膜炎。彌漫性腹膜炎較重而無局限趨勢者。病人一般情況差，腹腔積液多，腸麻痹重，或中毒癥狀明顯，尤其是有休克者。經保守治療（一般不超過12小時），如腹膜炎癥與體征均不見緩解，或反而加重者。原發病必須手術解決的，如闌尾炎穿孔、胃、十二指腸穿孔等。33急性化膿性腹膜炎病人的護理手術治療其指征是33急性化膿性腹膜炎病

17、人的護理手術治療手術方法 處理原發病灶，清理腹腔，充分引流，以防止發生腹腔內膿腫。 凡采用手術治療者，術后仍應繼續采取一些必要的非手術治療措施，包括合理使用抗生素和腸外營養等。34急性化膿性腹膜炎病人的護理手術治療手術方法34急性化膿性腹膜炎病人的護理【護理評估】病人及家屬對疾病及其治療方案、預后的認知程度、心理反應和承受能力了解既往史、現病史，以明確病人腹膜炎的病因根據病人癥狀、體征及其變化、輔助檢查結果，了解病人腹膜炎的程度，為評估治療效果、判斷預后提供依據術后傷口引流管是否保持通暢，引流液的色、質、量，傷口愈合情況病人和家屬對康復知識的了解程度35急性化膿性腹膜炎病人的護理【護理評估】病

18、人及家屬對疾病及其治療方案、預后的認知程度、心【護理診斷/護理問題】生命體征改變：與腹膜急性炎癥、全身中毒有關體液不足：與腹腔內大量滲出、禁食、胃腸減壓等因素有關知識缺乏：與缺乏疾病治療、康復知識有關營養失調（低于機體需要量）：與嘔吐及進食量不足有關潛在并發癥：腹腔膿腫感染性休克臟器功能不全36急性化膿性腹膜炎病人的護理【護理診斷/護理問題】生命體征改變：與腹膜急性炎癥、全身中毒【護理措施】術前護理心理護理：應關心和同情病人，促進病人適應性反應加強病情觀察：應嚴密觀察生命體征、腹痛、腹脹及腹部體征的變化，準確記錄24小時出入液量等保持體液平衡：防止休克發生胃腸減壓護理：在引流期間，要做到妥善固

19、定、保持引流通暢，認真觀察和記錄引流液的色、質、量等 胃腸減壓是治療急性腹膜炎的重要措施控制感染，合理使用有效抗生素37急性化膿性腹膜炎病人的護理【護理措施】術前護理37急性化膿性腹膜炎病人的護理【護理措施】術后護理嚴密觀察病情變化：嚴密觀察生命體征變化，觀察傷口敷料有無滲血和脫落，引流液的性質和量，出現異常應立即與醫師聯系，及時處理加強營養支持：在禁食、胃腸減壓期間，需從靜脈補充營養物質以滿足病人基本的需要。腸功能恢復后，根據病人耐受程度，逐步恢復飲食預防并發癥：術后繼續合理使用抗生素；保持引流通暢，觀察引流液的量及性狀的變化38急性化膿性腹膜炎病人的護理【護理措施】術后護理38急性化膿性腹

20、膜炎病人的護理第三節 腹腔膿腫 急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收，為腹壁、臟器、腸系膜或大網膜及其間的粘連所包圍，形成腹腔膿腫。 以膈下和盆腔為多見，有時也存在于腸袢間或腹腔其他部位。39急性化膿性腹膜炎病人的護理第三節 腹腔膿腫 急性腹膜炎局限后，40急性化膿性腹膜炎病人的護理40急性化膿性腹膜炎病人的護理膈下膿腫凡是膿液積聚在橫膈下的任何一處均稱為膈下膿腫。膈下膿腫是腹腔內膿腫最為重要的一種。是腹膜炎的嚴重并發癥。臨床表現：多發生在急性腹膜炎的恢復期或是腹腔手術后1周左右。全身中毒癥狀較重，局部表現不明顯。主要癥狀為病人再次出現上腹部疼痛、發熱、腹脹，典型病人出現呃逆、胸痛、呼吸困難等。體征

21、有高熱、脈搏呼吸增快，呼吸運動受限，上腹部壓痛、叩擊痛及腹膜刺激征。X線透視可見患側膈肌抬高，運動受限，肋膈角模糊、積液41急性化膿性腹膜炎病人的護理膈下膿腫凡是膿液積聚在橫膈下的任何一處均稱為膈下膿腫。膈下膿 膈下膿腫治療原則 膈下膿腫必須及早治療。 膿腫較小者可采取非手術治療或穿刺抽取膿液使膿腔縮小或吸收； 較大膿腔首選手術治療，同時應用抗生素及輸液輸血等支持治療。42急性化膿性腹膜炎病人的護理 膈下膿腫治療原則42急性化膿性腹膜炎病人的護理盆腔膿腫盆腔位于腹膜最低部位，腹腔內炎性滲出物易積于此間，為腹腔內感染最常見的并發癥。由于盆腔腹膜面小，吸收的毒素也較小、因此盆腔膿腫的全身中毒癥狀較輕。而局部癥狀相對顯著。臨床表現：由于膿液刺激直腸和膀胱，病人感覺有里急后重感即下腹墜脹不適，大便次數增多，糞便常帶有粘液，尿頻和排尿困難等癥象。直腸指診可發現肛管括約肌松弛，直腸前壁可捫及包塊有觸痛，有時有