1、病情簡介患者，男，55歲，2013-10-21入院。主 訴：肝功異常1周。現病史：患者于2013-10-15復查肝功時發現肝功異常，TBIL107.9umol/L，DBIL76umol/L，IDBIL31.9umol/L，ALT206U/L，AST87U/L，ALP788U/L，GGT1367U/L，TBA130.7umol/L，CYS C1.2mg/L，同時，口甜明顯，進食后自覺喉部甜，為進一步診治而來我院。自病來患者自覺周身瘙癢，尿黃，大便正常，近期體重無下降。病情簡介患者，男，55歲，2013-10-21入院。既往史：2013-4診斷腎病綜合征，急性糜爛性出血性胃炎，十二指腸潰瘍，胃多發

2、潰瘍，給予激素，保腎，保肝，抑酸等對癥治療2013-7診斷雙側肺炎，I型呼吸衰竭，肝功能異常，給予抗炎，抗病毒，抗結核等治療，隨后口服利福噴丁膠囊，乙胺丁醇，異煙肼抗結核治療，2013-9復查肝功正常。近5天停藥。否認藥物、食物過敏史。個人史：吸煙30年，10支/日，適量飲酒。家族史：母親死于肝癌。初步診斷：藥物性肝損害？既往史：初步診斷：病情簡介主要治療藥物作用品種頻次給藥途徑日期保腎百令膠囊2gtid口服10-2110-28蘆黃參花膠囊0.9gtid口服10-2110-28免疫抑制及輔助醋酸潑尼松片27.5mgqd口服10-2110-23醋酸潑尼松片25mgqd口服10-2310-28甲潑

3、尼龍片16mgqd口服10-28奧美拉唑腸溶片10mgqd口服10-21碳酸鈣D3片600mgqd口服10-21復方二氯醋酸二異丙胺片40mgtid口服10-2110-28熊去氧膽酸膠囊0.25gtid口服10-28保肝還原型谷胱甘肽1.8g+NS100mlqd靜脈輸液10-21異甘草酸鎂150mg+10%GS250mlqd靜脈輸液10-21丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g+NS100mlqd靜脈輸液10-21多烯磷脂酰膽堿注射液10ml+5%GSQD靜脈輸液11-4聯苯雙酯滴丸5丸tid口11-5其他維生素B6注射液300mg+NS100mlqd靜脈輸液11-8病情簡介主要治療藥物作用品種頻次給藥途徑

4、日期保腎百令膠囊2藥物性肝損害（drug-induced liver injury, DILI ）藥物性肝損害是指由于藥物或/及其代謝產物引起的肝臟損害。可以發生在以往沒有肝病史的健康者或原來就有嚴重肝病的病人，在使用某種藥物后發生程度不同的肝臟損害，均稱為藥物性肝損害1。 藥物性肝損害均有一定的潛伏期，一般為4-8周。主要表現為乏力、食欲不振及黃疸，有些患者可同時出現皮疹、腎損害等其他臟器的表現。藥物性肝損害（drug-induced liver inju藥物性肝損害1.定義使用正常劑量藥物過程中，出現：（1）連續2次檢測ALT40U/L (ULN) 或/和TB1ULN；（2）或單次檢測AL

5、T2ULN 或TB2ULN；*符合上述2項內容之一的即可定義為肝損害。2.嚴重程度分級（1）輕度肝損害：ALT異常伴1ULNTB5ULN；病人無癥狀或僅有輕微癥狀。（2）重度肝損害：ALT10ULN，伴5ULNTB10ULN（正常值上限），病人出現明顯肝損害癥狀和體征。（3）肝衰竭：為必須條件。膽紅素平均每天上升17mol/L或總數大于10倍正常值上限；凝血酶原活動度40%；癥狀進行性加重，極度乏力、厭食、嘔吐；出現各種嚴重并發癥，包括腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等。藥物性肝損害1.定義DILI分型：肝細胞損傷型：ALT2ULN或R5(R為ALT/ULN與ALP/ULN的比值)；膽

6、汁淤積型：ALP2ULN或R2；混合型：ALT(2ULN)和ALP均升高，或2R5。DILI分型：關聯性評價1合理的時間關系：首次用藥服藥開始后5-90天內及離最后一次用藥15天以內、再次用藥服藥1-15天內出現肝功能障礙；但用藥期間5天內或停藥后4周內出現藥物性肝損害，也不能完全排除時間關系。2懷疑的藥品類型：已知對肝臟有損害的藥物，包括藥品說明書、文獻資料或數據庫資料等。3停藥或減量后，不良反應消失或減輕的標準：停藥后30天內ALT或/和TB降低50%。4再次使用后再次激發肝損害。5反應不可用并用藥的作用、患者病情的進展、其他治療的影響來解釋，這些因素常包括：原患有各類型病毒性肝炎、酒精性

7、肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝損傷等其他肝臟疾患；在相關時間內服用其他有肝損害的藥物；可能累及肝臟的原發性疾病；以往有無藥物過敏史、過敏性疾病史或飲酒史。關聯性評價病例分析指標TBILDBILALTASTALPGGTULN20.5640401267810月15日107.97620687788136710月28日10291.3351223591111111月04日117.7103.7656318686124311月11日101.885.45382297061147診斷：混合型、重度肝損傷患者肝功能指標變化病例分析指標TBILDBILALTASTALPGGTULN2回顧病史與用藥亞胺培南西司他丁莫

8、西沙星更昔洛韋注射液奧司他韋替考拉寧復方磺胺甲惡唑異煙肼300mg,qd（7-29）乙胺丁醇750mg,qd利福噴丁膠囊450mg,2/周卡泊芬凈利奈唑胺4-265-10腎內科5-6，AST:60U/L阿托伐他汀鈣5-316-13腎內科在院肝功正常7-249-6呼吸科ALT：98 AST：62ALP：133潑尼松60mg、雷公藤多苷60mg （5-31-）；阿托伐他汀鈣異甘草酸鎂谷胱甘肽出院后繼續服用抗結核藥、復方甘草酸苷膠囊10-15復查明顯異常復方二氯醋酸二異丙胺片回顧病史與用藥亞胺培南西司他丁4-265-10腎內科阿托伐1.糖皮質激素及雷公藤多苷減量；潑尼松甲潑尼龍【依據】超生理劑量糖皮

9、質激素可增加肝微粒體超氧陰離子的產生，可引起膜脂質過氧化損傷2。肝功能不全（含肝硬化）可能增強皮質類固醇的作用，長期用藥可造成體液潴留。可見與臨床癥狀無關的天門冬氨酸氨基轉移酶暫時升高、丙氨酸氨基轉移酶暫時升高、堿性磷酸酶暫時升高。藥品不良反應信息通報（第46期）關注雷公藤制劑的用藥安全：涉及雷公藤多苷片的病例報告633例，其中嚴重者53例（占8.4%），主要表現為藥物性肝炎、腎功能不全、粒細胞減少、白細胞減少、血小板減少、閉經、精子數量減少、心律失常等；嚴重病例平均用藥時間為40天。 病例分析1.糖皮質激素及雷公藤多苷病例分析2.抗菌藥已停用；避免再次使用肝損傷藥物病例分析2.抗菌藥病例分析

10、3.抗結核藥停用抗結核藥；加用維生素B6【依據】抗結核用藥原則：早期、規律、全程、適量、聯合診斷性抗結核治療，目前已停藥5日抗結核藥為致肝損傷藥物第一位VB6用于異煙肼過量時的解救，每1mg異煙肼使用1mgVB6。如服用異煙肼的劑量不明，可給予VB6 5g，每30分鐘1次，直至抽搐停止，患者恢復清醒。病例分析3.抗結核藥病例分析4.保肝藥簡化用藥：減少聯合用藥。機制可能雷同；加重肝臟負擔。療效確切：腺苷蛋氨酸用于DILI療效確切，熊去氧膽酸、多烯磷脂酰膽堿等可用于膽汁淤積型3。保肝藥10.2110.2811.5還原型谷胱甘肽異甘草酸鎂丁二磺酸腺苷蛋氨酸復方二氯醋酸二異丙胺片熊去氧膽酸膠囊多烯磷

11、脂酰膽堿注射液聯苯雙酯滴丸異煙肼導致的肝毒性與線粒體功能受損及TAC中能量代謝異常、葡萄糖代謝紊亂有關4。4.保肝藥保肝藥10.2110.2811.5還原型谷胱甘肽5.建議維生素B6減量至100mg,qd其他可能有效藥物：白頭翁、山莨菪堿、銀杏葉醇提取物5、 N.乙酰半胱氨酸等。監測癥狀、膽紅素、血氨、血漿凝血酶原活動度等，防止出現肝衰。【依據】用于異煙肼導致的VB6缺乏：一日100mg，連用3周，然后改為口服維持劑量，一日30mg。VB6：一日使用200mg，持續30日以上，可致維生素B6依賴綜合征。藥學會規定每天服用最低安全上線為100mg。大劑量（如500mg/日）該類維生素可影響神經感覺傳導。N.乙酰半胱氨酸(NAC)對藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有益。對于非APAP引起的急性肝衰竭患者，應用NAC亦可改善結局6。病例分