1、1CardiologyI nterventionalCenterHeBei Medical University河北醫科大學第二醫院河北醫大心臟介入中心of the2000-10-102CardiologyI nterventionalCenterHeBei Medical University河北醫科大學第二醫院河北醫大心臟介入中心of the十多年了，甭提多好了！FFR在冠脈介入治療中的應用價值傅向華MD PhD FACC河北醫科大學第二醫院問題： 這些狹窄都會導致心肌缺血嗎？ 患者男性，54歲，8年前于LAD近段行PTCA術，穩定型心絞痛，LCX遠端閉塞。 患者男性，48歲，猝死，血管造

2、影上未見明顯狹窄。血管造影術是一種二維的、形態學的診斷冠脈病變的方法。 以上哪一個會誘發心肌缺血？ 中度狹窄如何處理？問題FFR在冠脈介入治療中的應用價值FFR的定義及測量方法FFR的循證醫學支持FFR在臨床上的應用病例介紹FFR的局限性內容提要FFR在冠脈介入治療中的應用價值1993年Nico Pijls提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標血流儲備分數(Fractional Flow Reserve, FFR)。FFR已經成為冠脈狹窄功能性評價的一個公認指標。一、FFR的定義FFR的定義心肌灌注壓力示意圖冠脈壓力梯度可表示心肌血流 微循環的阻力影響著狹窄段遠端的壓力，如不用腺苷等藥物充分地

3、擴張微循環，會造成FFR假陰性率增加。 JACC上最新的一篇文章顯示，冠脈內給予高劑量的腺苷（可達到720ug）可提高FFR檢測冠脈狹窄的敏感性。FFR判定缺血的界值 解剖形態學評估：冠脈造影，IVUS，OCT。 無創生理學評估：運動實驗，超聲心動圖，動靜態核素心肌 顯像。以上都不能像FFR那樣準確地識別對心肌血流量起影響的特定病變。 FFR是一種功能學評價冠脈血流動力學的指標，可以改善病人的長期預后，節約器械的使用量，節省時間。在導管室，通過壓力導絲測量FFR，操作簡便、實用。冠脈評價指標FFR vs IVUS影像學評價 功能學評價最大血管擴張狀態下，遠端微循環的阻力近乎于0的狀態下，跨狹窄

4、段遠端壓力與近端壓力的比值。壓力階差的理念FFR的理念血管影像學的理念FFRmyo = Pd/PaFFRmyo = 40/90 = 0.44指引導管測量冠脈近端壓Pa,壓力導絲測量冠脈遠端壓力Pd 一、FFR的測定方法FFR檢測的臨床意義 Pijls, et al. N Engl J of Med, 1996, 334: 1703 - 1708FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 88%) NOT significantSignificant1.00.800.750檢測結果指導介入治療最佳的藥物治療PCI / 血運重建1.00.800.750當FFR的值介于0.75-0.80之間

5、時，加大血管擴張藥物的劑量，再重新測定FFR，結合其他的指標，綜合臨床情況判斷。 JACC上最新的一篇文章顯示，冠脈內給予高劑量的腺苷（可達到720ug）可提高FFR檢測冠脈狹窄的敏感性。Effects of Increasing Doses of Intracoronary Adenosine on the Assessment of FFR JACC Intv 2011; 4:1079-84FFR在冠脈介入治療中的應用價值FFR的定義及測量方法FFR的循證醫學支持FFR在臨床上的應用病例介紹FFR的局限性內容提要FFR在冠脈介入治療中的應用價值Iskander的研究已經表明患者的狹窄病變可

6、誘發心肌缺血，其死亡和心梗的比率遠遠高于帶有不誘發心肌缺血病變的患者。所以識別這兩種狹窄病變是非常關鍵和重要的。二、FFR的循證醫學支持1. Iskander的研究狹窄與缺血背景：對沒有缺血證據的中度狹窄的病變行PCI手術，其益處還沒有被證明過。目的：研究對沒有功能性意義的狹窄病變行PCI的恰當性。方法：325個有中度狹窄的患者。分成三個組：Defer組，Reference組，Perform組。隨訪五年。Pijls NH, et al. ” 5-Year Follow-Up of the DEFER Study”. JACC, 2007, 49:210521112. DEFER 研究DEFER

7、 研究五年隨訪結果在確定冠脈狹窄病變是否是造成遠端心肌缺血的原因，測量FFR具有重要的預示作用FFR 0.75 介入并沒有給患者帶來益處，無論從功能性還是不良事件方面DEFER 研究罪犯OM的血管影像學及FFR罪犯OM：血管影像學上可見明顯狹窄，但其FFR=0.93。DEFER 研究關于開口病變的FFR由圖可見： 血管影像學發現狹窄在75%以上，但FFR卻在0.75以上的病例不在少數，故臨床上不應單純依靠血管影像學的發現來決定是否對病變予以處理。 FFR檢測指導治療的成功率在97%。DEFER 研究支架植入后的FFR3. FAME研究FAME研究在美國和歐洲的20個醫學中心入選了1005名冠脈

8、多支病變的患者，隨機分為FFR指導的PCI組和血管造影指導的PCI組。1年內不良事件發生率兩組分別為13.2（67人）及18.3（91人），FFR組MACE的絕對危險降低了5%，意味著每20名患者行FFR測定能夠預防1起不良事件，Kaplan-Meier曲線分析顯示這種獲益早期源于心梗發生率的降低，晚期源于靶血管再次血運重建率的降低。FAME研究的結果支持建立“功能性完全血運重建”的全新治療理念。功能性完全血運重建是指根據血管功能性檢查手段（FFR）的結果，確定血管影像學上存在狹窄的病變是否引起心肌缺血，針對引起嚴重心肌缺血的病變進行PCI治療。非缺血性狹窄病變不予介入干預，僅給予藥物治療FF

9、R在冠脈介入治療中的應用價值FFR的定義及測量方法FFR的循證醫學支持FFR在臨床上的應用病例介紹FFR的局限性內容提要FFR在冠脈介入治療中的應用價值1.同一血管多處病變，哪處是“罪犯”病變？1234通過對病變進行壓力回撤，可以識別出“罪犯”病變。三、FFR對PCI策略的指導意義LMLAD是否需要搭橋術？測量壓力，患者也許可以避免搭橋。2.主干狹窄 三、FFR對PCI策略的指導意義Physiologic Assessment of Jailed Side Branch Lesions Using Fractional Flow Reserve . Koo et al. J Am Coll C

10、ardiol. 2005;46: 633-73.分叉病變植入單支架or雙支架？三、FFR對PCI策略的指導意義 測量所有可疑的病變 使用持續時間長的血管擴張方法（IV） 壓力回撤的時間 FFR小于0.75的狹窄處放置支架4.多支病變，如何處理？三、FFR對PCI策略的指導意義RCA5.在哪個位置進行介入？ 三、FFR對PCI策略的指導意義LADD 1D 2FFR = 0.94 0.75FFR = 0.89 0.75FFR = 0.90 0.755.在哪個位置進行介入？ LAD、D1、D2的FFR測定值如上圖所示，故此三處的狹窄病變無需介入干預。RCAFFR = 0.41 0.75 5.在哪個位

11、置進行介入？ RCA病變處的FFR測定值為0.41，故需要介入干預。FFR = 0.67 0.75 After balloon inflation 3.0 balloon 12 atm (mid-RCA) 5.在哪個位置進行介入？ 應用直徑3.0mm的球囊預擴RCA中段病變處后，FFR測定值為0.67，預擴效果欠佳，故需要進一步處理。After stent 3.5 mm (mid-RCA) FFR = 0.80Not optimal post stent result5.在哪個位置進行介入？ 于RCA中段病變處植入直徑3.5mm的一枚支架后，FFR測定值為0.80，效果未達最佳狀態，需要進一步

12、處理。Stent 3.5 mm (mid-RCA) + Stent 3.5 mm(prox-RCA) FFR = 0.94Optimal post stent result5.在哪個位置進行介入？ 再于RCA近段植入直徑3.5mm的另一枚支架后，FFR測定值為0.94，效果達最佳狀態。FFR可以給介入醫生在制定患者治療策略時提供更多的信息和依據，因為FFR被稱為是導管室內的“運動實驗”傅向華教授與Nico. Pijls教授血管造影術本身的局限性形態學和功能學的差異無創評估指標的局限性不加選擇的使用DES的 潛在不利因素先前提到的問題，答案是：2009年AHA/ACC PCI指南將FFR測定的證

13、據類型由B類變更為A類證據。FFR在冠脈介入治療中的應用價值FFR的定義及測量方法FFR的循證醫學支持FFR在臨床上的應用病例介紹FFR的局限性內容提要FFR在冠脈介入治療中的應用價值四、病例介紹IVUS和FFR對臨界病變支架植入的指導病例摘要王某，女性，75歲主訴：陣發性胸痛5年，加重1天現病史：患者緣于5年前勞累后出現胸痛，持續約5分鐘，休息或含服“硝酸甘油”可緩解，后上述癥狀間斷發作，未正規治療，1天前患者上述癥狀再次發作，持續約20分鐘，為進一步診治入院 高血壓高危因素 2型糖尿病 陳舊性腦梗塞病例心臟超聲：LVEF 65%心肌酶：CK,CK-MB,cTNI 正常血鉀：3.8mmol/

14、L 肌酐：60umol/L心電圖未見異常輔助檢查病例 診斷： 冠心病 不穩定性心絞痛 高血壓 2型糖尿病 陳舊性腦梗塞完善各項術前準備，行CAG檢查及PCI治療。病例LM中遠段局限狹窄40% , LAD近中段管狀狹窄85%,中段可見肌橋， LCX近段完全閉塞, 可見LAD至LCX的側支循環病例RCA近段長段狹窄75%，PD中段局限狹窄80%病例6F EBU 3.5 Guiding Catheter順利到位，BMW Guidewire順至LAD遠端，VOYAGER 2.5*15mm balloon 12atm 10sec預擴病變部位病例ENDEAVER 2.75*24 mm支架 (16atm 1

15、0“)釋放術后造影結果病例后續治療策略 藥物 PCIRCA，LCX是否需要介入干預?病例復查造影病例患者術后3天再次心絞痛發作，同時伴有心電圖，aVF導聯ST-T動態改變，靜點硝酸甘油后緩解再次行冠脈造影同時應用聯合IVUS和FFR檢查了解右冠情況病例右冠中段狹窄，相對應的FFR值 0.63病例右冠最小截面積及斑塊負荷病例于右冠中段直接植入cypher 2.5*18 mm 支架一枚結合患者癥狀及IVUS和FFR結果，決定行右冠脈PCI病例彩色血流圖顯示支架貼壁緊密 術后 FFR= 0.83 病例隨 訪半年后隨訪，患者繼續口服抗血小板，調脂等藥物治療無胸悶、胸痛發作，一般體力活動不受限病例患者右

16、冠狹窄約75%，為臨界病變，但患者臨床有心絞痛癥狀，同時FFR測量為0.62，影響前向血流功能，具備PCI指征。病例分析FFR與IVUS的聯合應用FFR與IVUS的結合主要應用于以下這些情況：中度狹窄（40-70%）的病變，尤其是前降支近端或左主干病變，沒有無創性負荷試驗結果時更需要評估，因為CAG可能低估了冠脈病變的程度彌漫性冠脈病變，明確缺血相關病變多支血管病變，明確缺血相關冠脈多分叉病變，明確缺血相關病變造影時“模糊” 病變(hazy lesion)CTO病變是否需要開通時: CTO病變時提供側枝的冠脈存在“竊血”現象，FFR通過判定供血冠脈的缺血程度來決定是否開通CTO血管也是值得應用

17、的一個方法形態+功能FFR在冠脈介入治療中的應用價值FFR的定義及測量方法FFR的循證醫學支持FFR在臨床上的應用病例介紹FFR的局限性內容提要FFR在冠脈介入治療中的應用價值五、FFR的局限性 微血管病變：在存在微血管病變的情況下，心外膜血管的狹窄和微血管是影響冠狀動脈循環的2個組成部分，由于微血管病變會限制冠狀動脈獲得最大血流，在應用冠脈擴張藥物后所誘發的狹窄遠端壓力降低程度可能低于無微血管病變存在時所降低的程度。因此，會高估FFR 嚴重的左室肥厚患者（因其對藥物的充血反應欠佳，FFR被高估）來自正常冠脈的側支循環：在正常冠脈通過側支循環供應狹窄冠脈血流時，如果選擇性地在所研究的冠脈內注射