1、規范化病歷書寫 病歷是對疾病發生、發展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷、決定治療和護理的科學依據。它體現著醫院的醫療質量、管理水平和醫務人員的業務素質，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據。一、入院記錄（24小時內完成）（一）主訴 1. 體現癥狀部位、性質時間；描述確切、 完整； 2. 簡潔明了，一般不超過20個字； 3. 能導致第一診斷； 4. 不能用病名書寫（若一定需要用病名，則應 加引號）。 （二）現病史1. 內容：發病情況（誘因）、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、診療經過及結果、一般情況的變化、與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。2. 現

2、病史時間與主訴時間應一致。3. 如舊病復發，應將既往數次病史簡練的描述，重點寫本次入院的病史。4. 病史描述應重點圍繞主訴提出的癥狀或體征進行詳細、系統的記錄；描述清楚、層次分明。（三）既往史1. 既往健康情況；2. 疾病情況；3. 傳染病史；4. 手術外傷史；5. 食物藥物過敏史；6. 輸血史；7. 預防接種史。（四）個人史（五）月經史（女患者）（六）婚育史（七）家族史（八）體格檢查（外科、神經科另有專 科情況）（九）輔助檢查：指患者入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果二、病程記錄 是對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。 內容包括：患者病情變化情況、重要輔助檢查結果及其臨床意義、

3、上級醫生查房意見、會診意見、醫生分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫囑更改及其理由，向患者及其近親屬告知的重要事項等。（一）首次病程 1.由經治醫師或者值班醫師書寫。 2.應于患者入院后8小時以內完成。3.內容：（1）患者一般情況：如姓名、性別、年齡等（2）主訴：入院時間及入院情況（3）病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征。（7）術后三天內應有手術者或主治醫師的查房記錄（8）上級醫師應在24小時內審閱，予必要的修改、補充、簽名（9）書寫病程記錄時，下次記錄應當緊接上次記錄，不要跨個留行。醫師簽名一般不

4、要另起一行。2. 日常病程的內容：（1）病情變化（含癥狀、體征及并發癥）、分析、處理及處理結果等；（2）重要治療措施的更改及其目的；（3）確定更正或補充診斷的依據；（4）對輔助檢查結果的說明；（5）有創診療操作記錄：是指在臨床診療過程中進行的各種診斷、治療性操作的記錄；（6）向患者家屬或近親屬告知病情、診療情況 及其意見的記錄；（7）會診或有關領導及家屬意見；（8）確切、詳細記錄上級醫師查房對病情及診 療的意見；（9）出院前一天的病程記錄；（10）自動出院的病程（含患者或其家屬簽名）；（11）轉科前病程記錄；（12）搶救記錄：指在病情危重時，采取搶救措 施時作的記錄。 內容：病情變化情況、搶救

5、時間及措施 （記錄搶救時間應具體到分鐘）、搶救結果、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。 內容： （1）入院日期、轉出日期、姓名、性別、 年齡 （2）主訴、入院情況（病歷摘要）、入院診 斷、診治經過、目前情況與診斷 （3）轉科目的、會診意見 （4）提請轉入科室注意的意見 （5）醫師簽名（含主治醫師）2、轉入記錄（或接轉科記錄）患者轉入后24小 時內完成。 內容：（1）入院日期、轉入日期、姓名、性別、年齡（2）轉科前病情、轉入目的（3）轉入本科后問診和體檢結果、目前診斷（4）今后的診療計劃（五）階段小結 住院時間較長，由經治醫師每個月小結1次（交、接班記錄、轉科記錄可代替階段小結）。 內容：

6、 入院日期、小結日期、姓名、性別、年齡、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名。（六）會診記錄： 患者住院期間需要其他科室或其他醫療機構協助會診時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄（大會診例外）。 內容： （1）病情、目前情況、會診理由、目的（簡明病史、體征、有關實驗室及器械檢查資料）（2）院內會診需主治以上醫師簽名（3）院外會診需副主任以上醫師簽名、醫務科 蓋章（會診前先向醫務科聯系）（4）一般會診在48小時內完成，急會診需在10分鐘內到位，并在會診結束后即刻完成會診記錄。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見及執行情況。（七）疑難病例討論記錄（另立專頁） 由

7、科主任和副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員參加（含科內外及院外）對診斷、治療有困難或療效不確切病例進行討論的記錄。 內容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等（討論后請發言醫師審閱并簽名）。（八）術前小結 是指患者術前由經治醫師對患者病情所作的總結。 內容： 1. 姓名、性別、年齡 2. 簡要病史，主要體征、重要實驗室及器械檢查結果、術前診斷 3. 手術指征4. 術前討論意見（綜述）5. 術前準備情況6. 手術日期、手術名稱和方式、擬施行麻醉方式7. 進行手術風險評估，綜合評估患者對手術的耐受能力、手術可能的持續時間，分析術中可能出現的并發癥、技術困

8、難，并提出防范處理措施等 8. 患者或患者家屬意見（九）手術安全核查記錄 1. 核查人員：具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士 2. 核查時間：在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前4. 注意事項 （1）手術患者必須配戴標示有患者身份識別信息的腕帶。 （2）必須按步驟、內容及流程要求依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 （3）核對無誤后填寫手術安全核查表，并歸入病歷中保管。（十）手術清點記錄（十一）麻醉術后訪視記錄（十二）術后記錄（術后首次病程記錄） 術后記錄由參加手術的醫師于術后即完成。 內容：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術簡要經過、術后處理措施、

9、引流物情況、術后應特別注意的事項、患者返回病房情況。（十三）手術記錄應在術后24小時內完成（可由第一助手書寫，主刀簽名）三、出院記錄（一）患者出院時由經治醫師書寫（應在患者出 院前完成，自動出院例外）（二）出院小結應另立專業（三）內容： 1. 姓名、性別、年齡、住院號、入院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷（以上內容在專用紙上有）； 2. 入院情況：主要病史、癥狀體征、有診斷意義的實驗室檢查結果、各種器械檢查的結果（含檢查號碼）；3. 住院期間的診療經過：重點記錄病情演變（轉歸）、搶救經過、手術日期、手術名稱、切口愈合情況；4.出院情況：出院時存在的癥狀、體征、并發癥和后遺癥；5.出院醫囑：（1）出院帶藥（2）注意事項：休息、營養、復診、隨訪等。四、死亡記錄（一）由經治醫師對死亡患者住院期間診療和 搶 救經過的記錄，應于患者死亡后24小時內完 成（另立專頁）。（二）死亡記錄的書寫內容基本同出院記錄。但其 內容需提示死亡原因，及說明其家屬對死者 行尸檢的意見。 五、死亡討論（一）應在患者死亡后一周內完成，由科主任或 副主任醫師以上主持（必要時由醫療行政 部門組織），醫護及相關人員參加。（二）