1、10/10/10/10/第十章 妊娠合并癥三明第三醫院黃海燕10/10/第1頁第四節 妊娠合并急性闌尾炎第2頁概 述急性闌尾炎是妊娠期最常見外科疾病。妊娠期急性闌尾炎發病率與非孕期相同，國內資料為0.05-0.1%妊娠各期均可發生急性闌尾炎，但以妊娠前6個月內居多，分娩期及產褥期少見。 妊娠期闌尾炎臨床表現不經典，增加診療難度，使孕婦和胎兒并發癥和死亡率大大提升。所以，早期診療和及時處理對預后有主要影響。第3頁妊娠期闌尾位置改變 妊娠前闌尾和盲腸普通位于右髂窩內。妊娠后受逐步增大妊娠子宮影響向上、向外、向后移位產后10天左右闌尾基本回復。 第四節妊娠合并急性闌尾炎第4頁臨床表現和診療 1妊娠早

2、期合并闌尾炎 發病時癥狀、體征與非孕時期闌尾炎相同。第四節妊娠合并急性闌尾炎第5頁臨床表現和診療2妊娠中、晚期合并闌尾炎 此時因為子宮顯著增大，闌尾移位而使臨床表現與非孕時期急性闌尾炎不一樣。癥狀：消化道癥狀，但常無經典轉移性右下腹痛，疼痛部位伴隨妊娠月份增大而升高，甚至達右季肋區，闌尾位于子宮后方時，疼痛可位于右側腰部。體征：壓痛點對應升高，有時壓痛部位可達右季肋區。Bryan試驗、Alder試驗陽性。第四節妊娠合并急性闌尾炎第6頁病情發展快速：輕易發生闌尾壞死和穿孔易發生彌漫性腹膜炎誘發流產、早產，其毒素能夠造成胎兒缺氧甚至死亡。臨床表現和診療第四節妊娠合并急性闌尾炎第7頁白細胞計數：在觀

3、察過程中白細胞逐步上升，有一定診療意義。超聲檢驗：在早、中孕期B超檢驗可見增大闌尾是不可壓縮暗區與多層管狀結構。但檢驗陰性不能排除診療。臨床表現和診療第四節妊娠合并急性闌尾炎第8頁妊娠早期 右側卵巢囊腫蒂扭轉、右輸卵管妊娠破裂。妊娠中期 右側卵巢腫蒂扭轉、右側急性腎盂腎炎、右側輸尿管結石、急性膽囊炎、子宮肌瘤紅色變性。妊娠晚期 胎盤早剝、先兆臨產、妊娠急性脂肪肝。分娩期 子宮破裂。產褥期 產褥感染。判別診療第四節妊娠合并急性闌尾炎第9頁治療 一經確診妊娠合并急性闌尾炎，在給予大劑量廣譜抗生素同時，應盡快手術治療。保守治療要冒闌尾穿孔及復發風險。在腹腔內留有炎癥病灶，假如發生穿孔、高熱、膿毒血癥

4、，輕易引發胎兒流產、死胎、早產，對產婦也有生命威脅。第四節妊娠合并急性闌尾炎第10頁手術操作妊娠早期急性闌尾炎可采取經典麥氏切口;妊娠中期切口應選擇壓痛顯著部位;晚期宜選擇右側經腹直肌外緣切口。手術體位是將右側臀部提升3045,使患者向左側傾斜,讓增大子宮左移,有利于暴露手術視野。毫無疑問,術中操作應輕柔,牽拉子宮時用濕紗布墊巾保護子宮壁,用彈力拉鉤輕輕拉向一側,防止刺激子宮引發流產、早產。如有闌尾穿孔,應先吸盡膿液再切除闌尾,局部用05%甲硝唑液100200 ml清洗吸盡,不宜全腹沖洗。術后普通不放置硬質引流管,如確實需用者可放置不易被子宮壓迫阻塞引流煙卷條于切口外下方,以免形成腸間膿腫和繼

5、發腹腔及切口感染。術中還應注意充分供氧,監測及維護圍生兒生命體征,以免胎兒受損。第11頁術后管理 普通治療:臥床休息,防止刺激腹部,注意維持水電解質平衡及營養物質補充,飲食清淡,監測生命體征,感染征象(如體溫、白細胞計數、C反應蛋白、局部體征),同時要尤其注意監測胎兒生長發育情況及胎心胎動改變。加強抗感染:術后膿液細菌培養及藥敏試驗，尚無藥敏結果時提議靜脈給予足量抗生素,慣用藥品為青霉素類、頭孢菌素類或林可霉素等。產科保胎治療:早孕期常規肌內注射黃體酮注射液,中孕期則予抑制宮縮治療,可用2受體興奮劑或硫酸鎂靜脈滴注。第12頁預后 妊娠期闌尾炎預后與妊娠時期和手術是闌尾炎病變嚴重程度相關，妊娠早

6、期，闌尾炎診療較輕易，預后良好。越靠近妊娠晚期，診療越困難，誤診幾率越大，延誤治療造成闌尾穿孔，甚至發生彌漫性腹膜炎、感染性休克，致使孕婦死亡率升高。第13頁第五節 妊娠合并性傳輸疾病第14頁概述性傳輸疾病（sexually transmitted disease, STD）是指由性接觸、類似性行為及間接接觸所感染一組傳染病。病原體：細菌、病毒、螺旋體、支原體、衣原體及寄生蟲等。經典性病：淋病、梅毒、性病性淋巴肉芽腫、軟下疳。孕婦一旦感染性病，可發生流產、早產、死產及胎兒畸形，新生兒出生后可有連續感染。第五節妊娠合并性傳輸疾病第15頁梅毒是蒼白密螺旋體引發全身性疾病梅毒螺旋體對理化原因抵抗力極

7、弱，對冷、熱、干燥尤其敏感在動物體外只能存活12小時，自然條件下只感染人類，故人為梅毒唯一傳染源妊娠合并梅毒第16頁妊娠合并梅毒梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體感染引發以多系統侵犯為表現慢性傳染病。傳染源：梅毒患者。傳輸路徑：性交直接傳輸為主要路徑，少數間接傳輸，能夠垂直傳輸。分類：依據感染路徑不一樣 胎傳（先天）梅毒 取得性（后天）梅毒 第五節妊娠合并性傳輸疾病第17頁梅毒分期 后天梅毒：早期梅毒：病程在二年內，包含一期、二期和早期潛伏梅毒 晚期梅毒：病程在二年以上，包含晚期潛伏梅毒和三期梅毒先天梅毒：早期梅毒：發病在2歲以內晚期梅毒： 2歲以上第五節妊娠合并性傳輸疾病第18頁梅毒對胎

8、兒危害 梅毒螺旋體經過胎盤感染胎兒可引發流產、死胎、死產、胎兒生長受限、早產以及先天梅毒。第五節妊娠合并性傳輸疾病一、二期梅毒傳染性最強未經治療100%傳給胎兒早期潛伏梅毒胎兒感染可能性80%晚期梅毒胎兒感染性為30%晚期潛伏梅毒胎兒感染性為10%第19頁早期先天梅毒：2歲以內有癥狀者，表現為皮膚大皰、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾腫大、淋巴結腫大等晚期先天梅毒：2歲以后有癥狀者，表現為稧狀齒、鞍鼻、間質性角膜炎、骨膜炎、神經性耳聾等，先天潛伏梅毒：無癥狀者先天梅毒發育不良、肝脾腫大第20頁臨床表現 一期梅毒：潛伏期1周至2月，平均24周，梅毒螺旋體侵入部位出現硬下疳，妊娠期硬下疳好發在宮頸，38周自

9、愈。二期梅毒：發生在硬下疳消退后34周左右，出現斑丘疹 好發于軀干及四肢近端。扁平濕疣 孕婦外生殖器、肛周附近。梅毒性禿發以及黏膜損害等。三期梅毒：發生在感染后二年或更長。除皮膚黏膜損害外，心血管系統，骨骼及中樞神經系統均可被累及。第五節妊娠合并性傳輸疾病第21頁期梅毒硬下疳第22頁二期梅毒 掌跖斑丘疹二期梅毒 掌跖斑丘疹第23頁丘疹性悔毒疹第24頁診療 1.有不潔性生活史和梅毒臨床表現。2.試驗室檢驗 病原體檢驗 一期梅毒硬下疳部位或淋巴穿刺液，查見梅毒螺旋體能夠確診。血清學檢驗 1）非梅毒螺旋體抗原血清試驗 2）梅毒螺旋體抗原血清試驗第五節妊娠合并性傳輸疾病第25頁治療 治療標準：及早診療

10、、及時治療，足量用藥，療程規則 孕婦梅毒 首選青霉素，青霉素過敏，改用紅霉素，紅霉素治療孕婦，不能預防先天性梅毒，故孕期紅霉素治療梅毒孕婦出生嬰兒，按先天梅毒處理。先天梅毒 腦脊液VDRL陽性：普魯卡原因霉素5萬U/（kgd） (1015)日 腦脊液正常者：芐星青霉素5萬U/kg 一次肌內注射第五節妊娠合并性傳輸疾病第26頁梅毒孕婦在妊娠16周前充分治療，可預防先天性梅毒兒發生，但從優生學角度認為，在抗梅毒治療后，最好終止妊娠，并隨診2年，等候梅毒血清學陰性后在計劃妊娠。第27頁妊娠合并淋病淋病（gonorrhea）是由淋病奈瑟氏菌引發泌尿生殖系統炎癥為主要表現性傳輸性疾病。傳輸路徑：性交直接

11、傳輸,少數間接傳輸。第五節妊娠合并性傳輸疾病第28頁臨床表現 部分孕婦無癥狀。主要表現為宮頸炎、尿道炎、尿道旁腺炎前庭大腺炎。孕12周之前還可上行感染致急性輸卵管炎、急性盆腔炎。播散性淋病:淋菌侵入血液引發發燒寒戰、倦怠、皮疹、關節炎、心內膜炎、腦膜炎等。第五節妊娠合并性傳輸疾病第29頁對妊娠及胎兒影響 孕早期感染淋病奈瑟氏菌可致感染性流產或流產后感染。孕晚期可致胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、早產甚至死胎死產等。產后出現子宮內膜炎、輸卵管炎甚至播散性淋病。新生兒經陰道分娩易被感染，形成新生兒眼炎、肺炎，甚至出現淋病奈瑟氏菌性敗血癥。若未及時治療，結膜炎可發展累及角膜形成角膜潰瘍、云翳、甚至

12、發生角膜穿孔或虹膜睫狀體炎、全眼球炎，可造成失明。第五節妊娠合并性傳輸疾病第30頁診療 病史：患者有不潔性生活史，有相關臨床癥狀和體征。試驗室檢驗： （1）病原體檢驗 革蘭氏染色細菌培養為金標準PCR方法 （2）血常規第五節妊娠合并性傳輸疾病第31頁治療 一旦發覺應盡早、徹底治療。淋病孕婦首選頭孢曲松鈉加用紅霉素。療程結束后37日需復查，連續三次宮頸分泌物涂片及淋菌培養陰性屬治愈。新生兒，應預防用藥，并用紅霉素眼膏涂雙眼，或1%硝酸很滴眼。淋病如能早期及時徹底治療，預后好，普通不用終止妊娠，分娩方式無特殊要求。第五節妊娠合并性傳輸疾病第32頁第33頁妊娠合并尖銳濕疣尖銳濕疣（condyloma

13、 acuminatum）是由低危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染引發以皮膚黏膜良性贅生物為表現性傳輸疾病。傳輸路徑：性接觸傳輸，少數為非性接觸傳輸。 第五節妊娠合并性傳輸疾病第34頁尖銳濕疣對妊娠和胎兒影響 妊娠期病灶生長快速，融合成大菜花，阻塞產道，分娩時可引發大出血。因為尖銳濕疣病灶中易寄生細菌，細菌上行感染易引發絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產、新生兒感染以及會陰傷口感染等。尖銳濕疣垂直傳輸引發嬰幼兒喉乳頭瘤、死胎、胎兒畸形。第五節妊娠合并性傳輸疾病第35頁臨床表現潛伏期約為18月。好發部位 外陰部、宮頸、陰道等。病灶初起為粉紅色、小而柔軟贅生物， 增

14、大、增多融合形成不一樣形態， 表面凸凹不平，呈乳頭狀、雞冠狀或菜花狀 質硬，表面粗糙，根部多有蒂。自覺癥狀 有時疼癢、灼痛、白帶增多第五節妊娠合并性傳輸疾病第36頁診療 依據病史和病灶特征診療較為輕易。可行組織活檢，需經病理檢驗或聚合酶鏈反應（PCR）檢測HPV病毒確診。 第五節妊娠合并性傳輸疾病第37頁治療 病灶小，僅在外陰部，可用50%三氯醋酸病灶局部涂擦。較大病灶，慣用冷凍、電灼、CO2激光治療，巨大或單發病灶也可行手術切除。分娩方式主要依據產科指征決定。即使剖宮產也不能預防胎兒宮內感染。生殖道巨型疣阻塞產道可視為剖宮產指征。產時清理呼吸道盡可能不傷及新生兒粘膜，并親密隨診。第五節妊娠合

15、并性傳輸疾病第38頁妊娠合并生殖器皰疹生殖器皰疹（geratal herpes）是型單純皰疹病毒（herpes simplex virus HSV）感染引發性傳輸疾病。主要表現為生殖器（陰唇、陰蒂、宮頸等）或肛門周圍皰疹。直接由性接觸傳輸占絕大多數。第五節妊娠合并性傳輸疾病第39頁對胎兒影響 患生殖器皰疹能夠感染胎兒，引發新生兒眼、口腔、中樞神經系統疾病。妊娠20周前可引發流產、胎兒畸形。妊娠20周以后可造成死胎、早產、胎兒宮內發育受限、腦膜炎、皰疹性肝炎、出生后智力低下。產時經產道感染新生兒，生后47天左右出現發燒、水皰疹、黃疸、出血傾向等，新生兒病死率高。第五節妊娠合并性傳輸疾病第40頁臨

16、床表現及分型 1.原發性生殖器皰疹 潛伏期約214日外陰劇痛外陰生殖器、肛門周圍、陰道或宮頸見群集性或散在小水皰，之后病灶干燥、結痂、痊愈后不留疤痕或硬結。2.復發性生殖器皰疹 原發性皮損消退后14月內復發，普通在原法部位出現 癥狀及皮損較原發性輕，病程短，約710天自愈。第五節妊娠合并性傳輸疾病第41頁第42頁診療 依據經典病史和臨床表現能夠診療。試驗室檢驗： 水皰液中分離病原體，PCR檢測HSV-DNA ELISA檢測 第五節妊娠合并性傳輸疾病第43頁治療 治療標準是抑制HSV增殖和控制局部感染阿昔洛韋軟膏局部上藥及口服。分娩時對軟產道有皰疹病變孕婦應行剖宮產，即使病變已治愈，首次感染發病不足一個月仍應剖宮產。發病一周以上復發型可陰道分娩。 第五節妊娠合并性傳輸疾病第44頁妊娠合并生殖道沙眼衣原體感染 沙眼衣原體是一個寄生在細胞內微生物，生殖道沙眼衣原體感染是常見性傳輸疾病之一，孕期感染易引發不良妊娠結局，并經過母嬰傳輸使新生兒患病。上行感染引發絨毛膜羊膜炎、流產、早產、胎膜早破、死胎死產、低體重兒。孕婦多無癥狀。胎兒經陰道分娩約70%被感染，引發新生兒眼