1、3. 重型病毒性肝炎 1）急性重型肝炎：少見、暴發(fā)型、起病 急、發(fā)展快、病死率高 病變 肉眼：肝體積顯著縮小，重量至600-800g 質(zhì)軟，被膜皺縮， 切面黃色：急性黃色肝萎縮 紅褐色： 急性紅色肝萎縮急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎 光鏡： 肝細(xì)胞廣泛壞死、肝索解離2/3肝實(shí)質(zhì) 呈大塊壞死、亞大塊壞死 肝竇擴(kuò)張、充血、出血 Kupffer細(xì)胞增生、肥大、吞噬色素 匯管區(qū)、小葉內(nèi)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn) 肝細(xì)胞再生：不明顯急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎 臨床： 肝細(xì)胞性黃疸：膽紅質(zhì)大量入血 (肝細(xì)胞溶壞) 出血傾向：凝血因子合成障礙 肝功衰竭代謝產(chǎn)物的解毒功能下降 腎衰（肝腎綜合征）：

2、膽紅素代謝 障礙、血液循環(huán)障礙 DIC：肝細(xì)胞壞死，內(nèi)皮細(xì)胞損傷 激活凝血系統(tǒng)2）亞急性重型肝炎： 多為急重遷延，少數(shù)直接為亞急肝肉眼：肝體積縮小、皺縮、黃綠色光鏡：新舊不等的大片狀肝細(xì)胞壞死 （面積 50%）- 亞大塊壞死 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生：網(wǎng)狀支架塌陷 及纖維化肝細(xì)胞再生失去依托 炎細(xì)胞浸潤(rùn)：肝小葉內(nèi)外 亞急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 結(jié) 局 如及時(shí)治療有停止進(jìn)展和治愈的可能。 病程遷延較長(zhǎng)（如1年）者，則逐漸過 渡為壞死后性肝硬化。 病情進(jìn)展者可發(fā)生肝功能不全。二、酒精性肝病慢性酒精中毒脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化酒精性肝炎演化模式（一）發(fā)病機(jī)制： NADH/NAD比

3、值增高 乙醇乙醛乙酸輔酶 （NAD+）還原型輔酶(NADH) 脂質(zhì)合成乙醛和自由基的損害作用 乙醛+微管蛋白加合物脂蛋白 輸出肝細(xì)胞膜及骨架破壞刺激貯脂細(xì)胞產(chǎn)生膠原乙醇的肝損害作用 乙醇肝細(xì)胞內(nèi)微管、線粒體 肝細(xì)胞脂肪變性和壞死1酒精性脂肪肝： 肝細(xì)胞脂肪變性+水變性大黃肝2酒精性肝炎： 散在肝細(xì)胞脂肪變性+水變性 變性的肝細(xì)胞中有酒精透明小體 （Mallory body） 肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死 竇周及中央靜脈周纖維組織增生（二）病理變化 酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 A:點(diǎn)狀壞死 B: （Mallory body）3酒精性肝硬化：肝細(xì)胞壞死+纖維組織增生假小葉 門脈性肝硬化、壞死后性肝硬化 酒精性肝硬

4、化酒精性肝硬化三、肝硬化（liver cirrhosis） 概 述 1.概念：各種原因肝細(xì)胞變性、 壞死纖維組織增生+肝細(xì)胞結(jié) 節(jié)狀再生，三種改變交錯(cuò)進(jìn)行 肝變硬、變形肝硬化。 2.臨床表現(xiàn)：門脈高壓癥，肝功障礙（一）病因和發(fā)病機(jī)制 1.病因 1）病毒性肝炎：乙型，肝硬化中 HBsAg陽(yáng)性率76.7%;慢性丙型 肝炎2030%發(fā)展為肝硬化。 2）慢性酒精中毒： 西方國(guó)家主要原因、占60-70% 3）血吸蟲病 4）肝內(nèi)外膽汁淤滯 5）藥物及毒物中毒2.發(fā)生機(jī)制：肝硬化的大量膠原產(chǎn)生于竇狀隙 (Disse腔)的貯脂細(xì)胞(Ito細(xì)胞) 炎細(xì)胞TNF-、IL-1、IL-6、TGF- 肝貯脂細(xì)胞 Kup

5、ffer細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞、 膽管上皮細(xì)胞細(xì)胞因子肝貯脂細(xì)胞 細(xì)胞外基質(zhì)的破壞 毒素對(duì)肝貯脂細(xì)胞的直接刺激肝細(xì)胞變性、壞死 肝細(xì)胞再生+膠原纖維 貯脂細(xì)胞 纖維母細(xì)胞 、型膠原纖維(肝星狀C) 肌纖維母細(xì)胞網(wǎng)狀支架塌陷網(wǎng)狀纖維融合(無細(xì)胞硬化)肝纖維化（纖維條索未形成間隔而改建小葉結(jié)構(gòu)） 纖維間隔小葉結(jié)構(gòu)循環(huán)被改建肝硬化 貯脂細(xì)胞與肝硬化分 類：按病因：病毒性肝炎性、酒精性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性肝硬化按形態(tài)：小結(jié)節(jié)型（ 3mm）、大小結(jié)節(jié)混合型、 不全分隔型我國(guó)常用：病因+病變門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血 性、寄生蟲性、色素性肝硬化（二） 門脈性（ Lannec ）肝硬化 臨床上最常

6、見 我國(guó)及日本病毒性肝炎為主要原因 主要為重度慢性肝炎 在歐美長(zhǎng)期酗酒為主要原因1. 病理變化1）肉眼 早中期：體積正常或略增大 質(zhì)地稍硬 晚期：體積、重量、硬度 表面：小結(jié)節(jié)狀或顆粒狀 切面：圓或類圓結(jié)節(jié) 1.96kPa(200mmH2O) 假小葉形成 肝纖維化壓迫小葉下靜脈（竇后） 中央靜脈 肝竇受壓（竇性） 門脈回流受阻 原 因 竇前性阻塞 肝動(dòng)脈 小葉間動(dòng)脈（營(yíng)養(yǎng)血管，壓力高） 異常吻合支門靜脈小葉間靜脈（機(jī)能血管，壓力低） 門脈壓 肝內(nèi)血管異常吻合模式圖 （黃色代表異常吻合支） 臨床表現(xiàn) 脾腫大： 白髓或纖維化，紅髓含鐵血黃素沉積， 纖維組織，貧血、出血傾向 （脾功亢進(jìn)） 胃腸淤血、

7、水腫： 食欲、消化 腹水： 門脈系淤血胃腸淤血水腫 腸系膜毛細(xì)血管壓力 通透性 肝細(xì)胞合成白蛋白低蛋白血癥 膠體滲透壓 肝滅活激素功能醛固酮、抗利尿 激素水鈉潴留 側(cè)支循環(huán)形成a.食管下段靜脈叢曲張（門靜脈）胃冠狀靜脈食管下段靜脈奇靜脈上腔靜脈 曲張破裂、大嘔血死因 b.直腸靜脈（痔靜脈）叢曲張 （門靜脈）腸系膜下靜脈 直腸靜脈叢髂內(nèi)靜脈下腔靜脈 曲張、破裂便血、貧血 c.臍周及腹壁靜脈曲張 （門靜脈）臍靜脈腹壁靜脈下腔靜脈 臍周靜脈網(wǎng) 曲張“海蛇頭” （caput medusae）肝硬化時(shí)側(cè)支循環(huán)模式圖2）肝功能不全： 對(duì)激素的滅能作用減弱： 雌激素小動(dòng)脈末梢擴(kuò)張蜘蛛痣和肝掌 男性睪丸萎縮、

8、乳腺發(fā)育 女性月經(jīng)不調(diào)、不孕 出血傾向： 鼻、牙齦、粘漿膜、皮下 合成凝血因子纖維蛋白原 脾功能亢進(jìn)破壞血小板膽色素代謝障礙： 晚期肝細(xì)胞壞死、膽汁淤積 肝細(xì)胞性黃疸蛋白質(zhì)合成障礙： 血漿蛋白，白蛋白/球蛋白、甚至倒置肝性腦病（肝昏迷）： 腸內(nèi)含氮物肝內(nèi)解毒 氨中毒 3. 結(jié)局 1）相對(duì)穩(wěn)定 2）死因 ：肝昏迷 消化道出血、 肝癌、感染肝硬化臨床表現(xiàn)（三）壞死后性肝硬化 (postnecrotic cirrhosis)相當(dāng)于大結(jié)節(jié)型和大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化。 肝實(shí)質(zhì)大片壞死+纖維組織增生、肝細(xì)胞再生1. 病因1）病毒性肝炎： 主要乙、丙型亞急性重型肝炎 戊型肝炎妊婦多為重型爆發(fā)型 肝炎壞死后性肝

9、硬化2）藥物中毒：中毒性肝壞死壞死后性肝硬化2. 病理變化1）肉眼： 小、輕、硬，表面結(jié)節(jié)大小不等， 直徑在0.5-6cm ，肝變形 切面：結(jié)節(jié)由較寬大的纖維條索 包繞壞死后性肝硬化2）光鏡： 假小葉大小不等 纖維間隔寬、且寬窄不一， 小膽管，炎細(xì)胞壞死后性肝硬化（Masson染色）壞死后性肝硬化門脈性肝硬化與壞死后性肝硬化的區(qū)別結(jié)節(jié) 纖維間隔 肝細(xì)胞變性壞死新生小膽管 炎細(xì)胞 匯管區(qū)集中 門脈性 小、大小較一致薄、均勻 輕+ + - 壞死后性 大、大小不一致寬、不一 重+ + +結(jié) 局 壞死后性肝硬化因肝細(xì)胞壞死較嚴(yán)重，病程較短，故肝功能障礙較門脈性肝硬化重而且出現(xiàn)較早，但門脈高壓較輕而且出

10、現(xiàn)較晚。此外，其癌變率也較高。 （四）膽汁性肝硬化（biliary cirrhosis） 分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類 1. 繼發(fā)性膽汁性肝硬化 膽石、腫瘤壓迫肝外膽管膽總管、 囊腫、纖維化 病 變 1）肉眼： 早期肝大、表面平滑或細(xì)顆 粒，深綠或綠褐色切面結(jié)節(jié) 小、纖維間隔細(xì)膽汁淤積性肝硬化膽汁淤積性肝硬化2）光鏡： 肝細(xì)胞漿內(nèi)膽色素沉積 羽毛狀變性和壞死 膽汁外溢膽汁湖 纖維組織增生、硬化較門脈性 和壞死后性肝硬化輕膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化（羽毛狀壞死）繼發(fā)性膽汁淤積性肝硬化 2.原發(fā)性膽汁性肝硬化：少見 1）病因： 不清、可能與自身免疫有關(guān) 2）病變： 非化膿性破壞性膽管炎 匯管區(qū)小膽管上皮空

11、泡變性、壞死 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化五、原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver） 概述 1.肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的 惡性腫瘤 2.臨床：肝大、疼痛、黃疸、腹水， 中年 男 女 （一）病因及發(fā)病機(jī)制1. 病毒性肝炎 乙肝與肝癌關(guān)系密切 肝癌病例HBsAg 陽(yáng)性率81.82%，國(guó)外報(bào)道高發(fā)區(qū)60-90%肝癌來自HBV感染，HBV基因整合肝癌細(xì)胞DNA中（X基因處）HBxAg表達(dá)異常癌變 HCV感染肝癌HCVAb（+）（日本70%、西歐65-75%）2. 肝硬化：關(guān)系密切 肝細(xì)胞癌伴肝硬化50-80%（國(guó)外）、 74.9%（國(guó)內(nèi)） 7年

12、左右肝硬化肝癌 壞死后性肝炎后門脈性3. 真菌及毒素：黃曲霉菌、青霉菌等 誘發(fā)肝癌4. 亞硝胺類化合物：二甲基亞硝胺 （二）病理變化 1.肉眼 1）早期肝癌（小肝癌）： 單個(gè)癌結(jié)節(jié)3cm 瘤結(jié)節(jié)2個(gè)，D總和3cm。 界清、無出血、壞死，常無臨床 癥狀，血清AFP可陽(yáng)性。 5年生存率75%。 2）中晚期肝癌：三型 巨塊型 可達(dá)兒頭大、多右葉，不合并肝硬化或輕度硬化 多結(jié)節(jié)型 最多見 多個(gè)散在、圓或橢圓、大小不等 多合并較重肝硬化 彌漫型 少見 彌漫分布、無明顯結(jié)節(jié)或極小結(jié)節(jié) 常合并肝硬化巨塊型肝癌伴肝硬化巨塊型肝癌巨塊型肝癌 多結(jié)節(jié)型肝癌伴肝硬化彌漫性肝癌2.組織學(xué)類型 1）肝細(xì)胞癌：最多見、由

13、肝細(xì)胞發(fā)生 分化好：似肝索結(jié)構(gòu) 分化差：索狀、腺樣、實(shí)體、 小細(xì)胞、透明細(xì)胞型 纖維板層癌 2）膽管癌：較少見、肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生 多為腺癌 3）混合性肝癌：最少見 肝細(xì)胞癌+膽管細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌膽管上皮癌膽管上皮癌3.蔓延和轉(zhuǎn)移 1）直接：肝內(nèi)、肝周 2）淋巴道： 肝門、上腹部、腹膜后淋巴結(jié) 3）血道：肝、肺、腎上腺、腦、骨 門V肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)4.臨床病理聯(lián)系 肝硬化病史、進(jìn)行性消瘦、肝區(qū)疼 痛、肝迅速增大、黃疸、腹水、AFP 癌結(jié)節(jié)破裂大出血 肝昏迷病例摘要：男，53歲。主訴：腹瀉3個(gè)月。現(xiàn)病史：3個(gè)月前開始腹瀉，黃色水樣便，每日10-15次，每次量約20-50ml。近來消瘦明顯，體重下降約5Kg，精神不佳，食欲差既往史：30年前患腸傷寒，治愈。16年前輕度慢性肝炎，未愈。1年前患急性腹膜炎治愈CPC 病例體格檢查：鞏膜黃染腹平軟，無腹壁靜脈曲張肝在右肋下緣下可觸及全腹無壓痛、反跳痛、腸鳴音活躍下肢無水腫 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：PH 6，尿蛋白（+）。大便常規(guī)：黃色，潛血試驗(yàn)（0B）+。肝功能：總蛋白（A+G）64g/L 白蛋白（A）34g/L 球蛋白（G）30g/L