1、 綠色工廠自評價報告申報單位： 所在地市： 聯系人（聯系方式）： 填 寫 說 明一、申請企業應當準確、如實填報。二、所屬行業請依據GB/T 4754-2011國民經濟行業分類填寫；單位性質依據營業執照中的類型填寫。三、有關項目頁面不夠時，可加附頁。四、自評價報告應按照規定格式填寫，并使用A4紙打印裝訂（一式三份、電子版一份）。基本信息表工廠名稱所屬行業通訊地址單位性質內資（國有集體民營）中外合資港澳臺外商獨資統一社會信用代碼郵編注冊機關注冊資本成立日期有效期法定代表人法人代表聯系電話申報工作聯系部門聯系人聯系電話傳真手機電子郵箱單位簡介（至少應包含：企業的主營業務介紹、生產情況、所獲榮譽情況等

2、）材料真實性承諾:我單位鄭重承諾：本次申報綠色工廠示范所提交的相關數據和信息均真實、有效，愿接受并積極配合主管部門的監督抽查和核驗。如有違反，愿承擔由此產生的相應責任。 法人或單位負責人簽字： （公章） 日期： 一、工廠基本情況概述企業的基本信息、發展現狀、工藝產品和生產經營狀況以及在綠色發展方面開展的重點工作及取得的成績等。二、綠色工廠創建情況對照綠色工廠評價要求主要對工廠的基礎設施、管理體系、能源資源投入、產品、環境排放等內容進行情況描述。 基礎設施情況。主要描述工廠的建筑、計量設備、照明配置情況，以及相關標準落實情況。管理體系情況。主要描述工廠管理體系建設情況。能源資源投入情況。主要描述

3、能源投入、資源投入、采購等方面的現狀，以及目前正在實施建設的節約能源資源投入的項目。產品情況。主要描述產品的設計、能效、有害物質限制使用等情況，以及相關標準落實情況。環境排放情況。主要描述污染物處理設備、大氣污染物、水體污染物、固體廢物、噪聲、溫室氣體的排放及管理現狀，以及相關標準的落實情況。三、下一步工作說明工廠在持續推進綠色工廠建設方面擬開展的重點工作，擬實施的重大項目情況。四、綠色工廠創建自評表依據工廠情況和綠色工廠評價要求，工廠進行自評，并填寫附表1和附表2。五、相關證明材料包括但不限于以下材料：企業營業執照復印件；企業組織機構代碼證復印件（適用時）；企業生產許可證復印件（適用時）；工

4、廠建設批復文件復印件；三同時驗收文件復印件；CCC產品認證證書復印件（適用時）；組織承諾或相關方要求及證據；最高管理者承諾書（包括傳達與資源）；管理者代表授權書（包括4項職責）；管理機構的組織及相關制度；文件化的綠色工廠建設的目標、指標、方案；教育和培訓記錄;企業三年內安全、環保設備設施運行情況；相關管理體系認證證書；廠房平面布置圖（包括空間布局圖、計量設備布置圖）；計量設備清單、用能設備清單、污染物處理設備清單、原材料清單等；合格供應商名錄及其評價表、采購立項審批文件、程序文件、招投標文件等；已采用的余熱利用、分布式供能、自然冷源、水循環利用、高效照明等技術的情況說明（包括技術說明、實施情況

5、和現場照片）；能源消耗量、資源消耗量等績效指標計算說明（包括使用的標準、計算邊界、排放因數、計算過程等）；申報工廠已獲得的國家、地方、行業節能環保相關獎勵證書等。附表1綠色工廠一般要求自評表一般要求是否符合證明材料索引工廠應依法設立，在建設和生產過程中應遵守有關法律、法規、政策和標準。近三年無重大安全、環保、質量等事故，成立不足三年的企業，成立以來無重大安全、環保、質量等事故。對利益相關方環境要求做出承諾的，應同時滿足有關承諾要求。最高管理者應分派綠色工廠相關的職責和權限，確保相關資源的獲得，并承諾和確保滿足綠色工廠評價要求。工廠應設有綠色工廠管理機構，負責有關綠色制造的制度建設、實施、考核及

6、獎勵工作，建立目標責任制。工廠應有綠色工廠建設中長期規劃及量化的年度目標和實施方案。工廠定期提供綠色工廠相關教育、培訓，并評估教育和培訓結果。附表2綠色工廠評價指標自評表（20 年）一級指標二級指標指標值及是否符合評價要求證明材料索引基礎設施基本要求工廠新建、改建和擴建建筑時，應遵守國家“固定資產投資項目節能評估審查制度”、“三同時制度”、“工業項目建設用地控制指標”等產業政策和有關要求。工廠的建筑應滿足國家或地方相關法律法規及標準的要求。廠房內部裝飾裝修材料中醛、苯、氨、氡等有害物質必須符合國家和地方法律、標準要求。危險品倉庫、有毒有害操作間、廢棄物處理間等產生污染物的房間應獨立設置。工廠應

7、依據GB 17167、GB 24789 等要求配備、使用和管理能源、水以及其他資源的計量器具和裝置。能源及資源使用的類型不同時，應進行分類計量。工廠廠區及各房間或場所的照明功率密度應符合GB 50034 規定現行值。預期性要求工廠建筑從建筑材料、建筑結構、綠化及場地、再生資源及能源利用等方面進行建筑的節材、節能、節水、節地及可再生能源利用。適用時，工廠的廠房采用多層建筑。工廠廠區和辦公區采用自然光照明。管理體系基本要求工廠應建立、實施并保持滿足GB/T 19001 的要求的質量管理體系和滿足GB/T 28001 的要求的職業健康安全管理體系。工廠應建立、實施并保持滿足GB/T 24001 要求

8、的環境管理體系。工廠應建立、實施并保持滿足GB/T 23331 要求的能源管理體系。預期性要求通過質量管理體系和職業健康安全管理體系第三方認證。通過環境管理體系第三方認證。通過能源管理體系第三方認證。每年發布社會責任報告，說明履行利益相關方責任的情況，特別是環境社會責任的履行情況，報告公開可獲得。能源資源投入基本要求工廠應優化用能結構，在保證安全、質量的前提下減少能源投入。工廠及其生產的產品應滿足工業節能相關的強制性標準。已明令禁止生產、使用的和能耗高、效率低的設備應限期淘汰更新，用能設備或系統的實際運行效率或主要運行參數應符合該設備經濟運行的要求。適用時，工廠使用的設備應達到相關標準中能效限

9、定值的強制性要求。工廠應減少原材料、尤其是有害物質的使用。工廠應評估有害物質及化學品減量使用或替代的可行性。工廠應制定并實施選擇、評價和重新評價供方的準則，確保供方能夠提供符合工廠環保要求的材料、元器件、部件或組件。工廠應確定并實施檢驗或其他必要的活動，確保采購的產品滿足規定的采購要求。預期性要求工廠建有能源管理中心。工廠建有廠區光伏電站、智能微電網。工廠使用的通用用能設備采用了節能型產品或效率高、能耗低的產品。工廠使用了低碳清潔的新能源。可行時，使用可再生能源替代不可再生能源。滿足綠色供應鏈評價要求。產品基本要求工廠在產品設計中引入生態設計的理念。工廠生產的產品若為用能產品，應滿足相關產品的

10、國家、行業或地方發布的產品能效標準中的限定值要求，未制定產品能效標準的，產品能效應不低于行業平均值。工廠生產的產品應減少有害物質的使用，并滿足國家對產品中有害物質限制使用的要求。預期性要求滿足綠色產品（生態設計產品）評價要求。達到國家、行業或地方發布的產品能效標準中的先進值要求，未制定產品能效標準的，產品能效達到行業前20%的水平。采用公眾可獲取的標準或規范對產品進行碳足跡盤查或核查。利用盤查或核查結果對其產品的碳足跡進行改善。盤查或核查結果對外公布。實現有害物質替代。環境排放基本要求工廠應投入適宜的污染物處理設備，以確保其污染物排放達到相關法律法規及標準要求。污染物處理設備的處理能力應與工廠生產排放相適應，并應正常運行。工廠的大氣污染物排放應符合相關國家標準及地方標準要求。工廠的水體污染物排放應符合相關國家標準及地方標準要求。工廠需委托具有能力和資質的企業進行固體廢棄物處理，適用時應符合相關廢棄產品拆解處理要求標準。工廠的廠界環境噪聲排放應符合相關國家標準及地方標準要求。工廠應采用公眾可獲取的標準或規范對其廠界范圍內的溫室氣體排放進行盤查，并利用盤