1、缺血性腦卒中診斷及治療新進展缺血性腦卒中診斷及治療新進展第1頁中國腦卒中流行現實狀況 發病率: 120180/10萬人口 每年新發病例: 200萬 死亡率: 80130/10萬人口 每年死亡病例: 150萬 患病率: 400700/10萬人口 全國腦卒中患者: 600700萬缺血性腦卒中診斷及治療新進展第2頁流行現實狀況 四高：發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高。 腦血管病與心臟病,惡性腫瘤組成了世界死亡率最高三大疾病。 缺血性腦卒中診斷及治療新進展第3頁腦卒中危險原因 年紀 吸煙 性別 酗酒 高血壓 血脂異常 心臟病 頸動脈狹窄 糖尿病 TIA缺血性腦卒中診斷及治療新進展第4頁 肥胖 缺

2、乏合理運動 高半胱氨酸血癥 食鹽攝入量高 血小板聚集性高 口服避孕藥 遺傳原因 季節與氣候 膳食營養素缺乏 藥品濫用 促凝危險原因 其它疾病腦卒中危險原因缺血性腦卒中診斷及治療新進展第5頁飲酒國外研究證實，飲酒與缺血性卒中之間呈“J”型曲線關系天天飲酒大于5個“drink”，發生腦梗死危險顯著增加； 而與不飲酒者相比，天天飲酒2個“drink”，每七天飲酒4次以上可能對心腦血管有保護作用。即適量飲酒可預防腦卒中，較大量飲酒則增加腦卒中危險度缺血性腦卒中診斷及治療新進展第6頁飲酒對不喝酒者不提倡用開始喝酒來預防心腦血管病；喝酒者應適度，不可酗酒；男性飲酒者天天喝白酒應50ml（一兩），啤酒640

3、ml（一瓶），葡萄酒200ml（四兩）； 女性飲酒量應減半，孕婦禁止飲酒。缺血性腦卒中診斷及治療新進展第7頁卒中分類卒中缺血性卒中原發性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其它隱匿性卒中其它不常見原因血栓前狀態夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥品濫用其它動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性腦卒中診斷及治療新進展第8頁卒中分類卒中缺血性卒中原發性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其它隱匿性卒中其它不常見原因血栓前狀態夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥品濫用其它動脈粥樣硬化性腦血

4、管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性腦卒中診斷及治療新進展第9頁卒中分類卒中缺血性卒中原發性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其它隱匿性卒中其它不常見原因血栓前狀態夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥品濫用其它動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性腦卒中診斷及治療新進展第10頁卒中分類卒中缺血性卒中原發性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其它隱匿性卒中其它不常見原因血栓前狀態夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥品濫用其它樣硬化動脈粥性腦血管病低灌注

5、動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性腦卒中診斷及治療新進展第11頁卒中分類卒中缺血性卒中原發性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其它隱匿性卒中其它不常見原因血栓前狀態夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥品濫用其它動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性腦卒中診斷及治療新進展第12頁卒中分類卒中缺血性卒中原發性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其它隱匿性卒中其它不常見原因血栓前狀態夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥品濫用其它動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性

6、栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性腦卒中診斷及治療新進展第13頁卒中分類卒中缺血性卒中原發性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其它隱匿性卒中其它不常見原因血栓前狀態夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥品濫用其它動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性腦卒中診斷及治療新進展第14頁臨床神經血管檢驗缺血性腦卒中診斷及治療新進展第15頁病史問詢發病時間發病體位誘發原因時間概況缺血性腦卒中診斷及治療新進展第16頁觸診頸動脈橈動脈搏動強度對稱性異常搏動感缺血性腦卒中診斷及治療新進展第17頁血壓測量雙側血壓缺血

7、性腦卒中診斷及治療新進展第18頁腦供血動脈聽診適當聽診器準確體表標志雜音最強部位適當加壓缺血性腦卒中診斷及治療新進展第19頁腦供血動脈聽診區缺血性腦卒中診斷及治療新進展第20頁選擇適當輔助檢驗缺血性腦卒中診斷及治療新進展第21頁越來越多輔助檢驗缺血性腦卒中診斷及治療新進展第22頁卒中輔助檢驗腦結構學檢驗（CT、MRI）腦血管檢驗（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢驗（CT-P、MR-PWI）其它腦影像檢驗卒中病因相關檢驗危險原因評定缺血性腦卒中診斷及治療新進展第23頁卒中輔助檢驗腦結構學檢驗（CT、MRI）腦血管檢驗（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢驗（CT-

8、P、MR-PWI）其它腦影像檢驗卒中病因相關檢驗危險原因評定缺血性腦卒中診斷及治療新進展第24頁CT缺血性腦卒中診斷及治療新進展第25頁腦梗死CT影像表現缺血性腦卒中診斷及治療新進展第26頁急性期腦梗死缺血性腦卒中診斷及治療新進展第27頁“Embolic Pattern” on DWI缺血性腦卒中診斷及治療新進展第28頁卒中輔助檢驗腦結構學檢驗（CT、MRI）腦血管檢驗（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢驗（CT-P、MR-PWI）其它腦影像檢驗卒中病因相關檢驗危險原因評定缺血性腦卒中診斷及治療新進展第29頁頸動脈雙功效超聲（Dupplex）缺血性腦卒中診斷及治療新進展第30頁

9、頸動脈二維超聲成像缺血性腦卒中診斷及治療新進展第31頁正常CCA, ICA, ECA 血流圖缺血性腦卒中診斷及治療新進展第32頁經顱多普勒超聲（TCD）：MCA缺血性腦卒中診斷及治療新進展第33頁CTA缺血性腦卒中診斷及治療新進展第34頁CTA缺血性腦卒中診斷及治療新進展第35頁CTA缺血性腦卒中診斷及治療新進展第36頁CTA缺血性腦卒中診斷及治療新進展第37頁MRA缺血性腦卒中診斷及治療新進展第38頁DSA缺血性腦卒中診斷及治療新進展第39頁DSA男性，68歲，“右肢力弱1天”入院. 男性，42歲，左肢麻木、無力入院 缺血性腦卒中診斷及治療新進展第40頁卒中輔助檢驗腦結構學檢驗（CT、MRI

10、）腦血管檢驗（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢驗（CT-P、MR-PWI）其它腦影像檢驗卒中病因相關檢驗危險原因評定缺血性腦卒中診斷及治療新進展第41頁腦血流量與腦血流閾電衰竭閾值膜衰竭閾值腦梗死腦缺血腦缺血CBF缺血性腦卒中診斷及治療新進展第42頁影像表現、CBF和腦組織改變關系正常電衰竭膜衰竭細胞死亡血流異常50-55 25 20 15 8 (ml 100mg min)腦梗死急性腦缺血正常TIA/ PENUMBRA正常影像學血流量腦組織缺血性腦卒中診斷及治療新進展第43頁腦灌注成像MR”灌注“成像MR動態磁敏感對比成像 MR動脈自旋標識成像CT灌注成像XeCT灌注成像缺血

11、性腦卒中診斷及治療新進展第44頁CT灌注成像圖像后處理缺血性腦卒中診斷及治療新進展第45頁CT 灌注成像缺血性腦卒中診斷及治療新進展第46頁BT-PFI缺血性腦卒中診斷及治療新進展第47頁DWI-PWI Mismatch缺血性腦卒中診斷及治療新進展第48頁缺血性腦卒中診斷及治療新進展第49頁PET缺血性腦卒中診斷及治療新進展第50頁卒中輔助檢驗腦結構學檢驗（CT、MRI）腦血管檢驗（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢驗（CT-P、MR-PWI）其它腦影像檢驗卒中病因相關檢驗危險原因評定缺血性腦卒中診斷及治療新進展第51頁纖維束成像缺血性腦卒中診斷及治療新進展第52頁纖維束成像缺

12、血性腦卒中診斷及治療新進展第53頁ASL-FAIRPhotic StimulusCO2 inhaled缺血性腦卒中診斷及治療新進展第54頁fMRI缺血性腦卒中診斷及治療新進展第55頁卒中輔助檢驗腦結構學檢驗（CT、MRI）腦血管檢驗（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢驗（CT-P、MR-PWI）其它腦影像檢驗卒中病因相關檢驗危險原因評定缺血性腦卒中診斷及治療新進展第56頁卵圓孔未閉缺血性腦卒中診斷及治療新進展第57頁卒中輔助檢驗腦結構學檢驗（CT、MRI）腦血管檢驗（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢驗（CT-P、MR-PWI）其它腦影像檢驗卒中病因相關檢驗危險

13、原因評定缺血性腦卒中診斷及治療新進展第58頁危險原因評定缺血性腦卒中診斷及治療新進展第59頁缺血性卒中診療步驟缺血性腦卒中診斷及治療新進展第60頁缺血性卒中診療步驟缺血性卒中初步診療急性卒中病理生理學卒中血管損傷判定評定卒中全身危險原因卒中機制卒中嚴重程度病人原因缺血性腦卒中診斷及治療新進展第61頁缺血性卒中診療步驟缺血性卒中初步診療急性卒中病理生理學卒中血管損傷判定評定卒中全身危險原因卒中機制卒中嚴重程度病人原因卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統血栓缺血性腦卒中診斷及治療新進展第62頁缺血性卒中診療步驟缺血性卒中初步診療急性卒中病理生理學卒中血管損傷判定評定卒中全身危險原因卒中機制

14、卒中嚴重程度病人原因缺血性腦損傷嚴重程度腦低灌注連續時間和嚴重程度判定血管閉塞程度缺血性腦卒中診斷及治療新進展第63頁缺血性卒中診療步驟缺血性卒中初步診療急性卒中病理生理學卒中血管損傷判定評定卒中全身危險原因卒中機制卒中嚴重程度病人原因血管病變部位（心臟、大動脈、主動脈弓、頸部血管、顱內血管）血管損傷原因（心臟附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內膜炎）（血管動脈粥樣硬化中度狹窄、動脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動脈瘤、血管痙攣、纖維肌發育不良、動脈炎）缺血性腦卒中診斷及治療新進展第64頁缺血性卒中診療步驟缺血性卒中初步診療急性卒中病理生理學卒中血管損傷判定評定卒中全身危險原因卒中機制卒中嚴重程度病人

15、原因傳統危險原因（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其它:高同型半胱氨酸血癥缺血性腦卒中診斷及治療新進展第65頁缺血性卒中診療步驟缺血性卒中初步診療急性卒中病理生理學卒中血管損傷判定評定卒中全身危險原因卒中機制卒中嚴重程度病人原因原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動力學/分水嶺梗死血管痙攣缺血性腦卒中診斷及治療新進展第66頁缺血性卒中診療步驟缺血性卒中初步診療急性卒中病理生理學卒中血管損傷判定評定卒中全身危險原因卒中機制卒中嚴重程度病人原因臨床:NIHSS影像:部位

16、/大小缺血性腦卒中診斷及治療新進展第67頁缺血性卒中診療步驟缺血性卒中初步診療急性卒中病理生理學卒中血管損傷判定評定卒中全身危險原因卒中機制卒中嚴重程度病人原因年紀既往功效狀態并發癥伴發病心理社會經濟價值取向缺血性腦卒中診斷及治療新進展第68頁缺血性卒中診療步驟缺血性卒中初步診療急性卒中病理生理學卒中血管損傷判定評定卒中全身危險原因卒中機制卒中嚴重程度病人原因卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統血栓缺血性腦損傷嚴重程度腦低灌注連續時間和嚴重程度判定血管閉塞程度血管病變部位（心臟、大動脈、主動脈弓、頸部血管、路內血管）血管損傷原因（心臟附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內膜炎）（血管動脈

17、粥樣硬化中度狹窄、動脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動脈瘤、血管痙攣、纖維肌發育不良、動脈炎）傳統危險原因（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其它:高同型半胱氨酸血癥原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動力學/分水嶺梗死血管痙攣臨床:NIHSS影像:部位/大小年紀既往功效狀態并發癥伴發病心理社會經濟價值取向缺血性腦卒中診斷及治療新進展第69頁完整診療是個體化治療基礎-進展性卒中治療出現全身并發癥治療并發癥血栓向近心端擴充 抗 栓 治 療腦灌注壓下降提升灌注壓再灌注損傷去除自由

18、基腦水腫治療腦水腫缺血性腦卒中診斷及治療新進展第70頁恪守卒中治療游戲規則循征醫學臨床指南臨床路徑制訂指南基礎指南實施工具臨床實踐GAP缺血性腦卒中診斷及治療新進展第71頁AHA-ASA指南：推薦緊急確定神經癥狀原因，篩選rtPA治療禁忌征。提供緊急生命支持（氣道、呼吸、循環），必要時降低升高血壓（慎重）。發病3小時內適當病人（按照NINDS入選標準）給予rtPA(0.9mg/kg，最大90mg）。其它大多數病人在/=24小時給予阿司匹林。預防和/或治療急性/亞急性內科或神經科并發癥，包含： 1 早期移動。 2 皮下抗凝劑和/或彈力襪預防臥床病人DVT。 3 有感染并發癥給予抗生素。 4 抽搐

19、病人給抗癲癇藥品（不常規預防）。 5 內外科伎倆治療顱內壓升高。缺血性腦卒中診斷及治療新進展第72頁AHA-ASA指南：不推薦溶栓18歲和75歲急性缺血性卒中患者.發病3-6小時內.無意識障礙.治療收縮壓180mmHg和舒張壓200/120mmHgCT檢驗發覺出血水腫和占位效應.患者14日內做過大手術或有創傷,7日內做過動脈穿刺,有活動性出血等.女性月經期.病史有血液疾病凝血障礙或正在用抗凝劑或卒中前48小時曾用肝素治療.溶栓治療-靜脈溶栓缺血性腦卒中診斷及治療新進展第83頁常見藥品：尿激酶(UK):當前我國臨床應用較普遍. UK是從健康人新鮮尿液中提取堿性蛋白水解酶,可直接激活纖維蛋白溶解酶

20、原,溶解纖維蛋白. UK不但可在血栓外發揮血栓表面纖溶作用,并可滲透入血栓內激活纖溶酶原,起到血栓內纖溶作用.溶栓治療-靜脈溶栓缺血性腦卒中診斷及治療新進展第84頁重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA):是采取基因工程制備基因重組絲氨酸蛋白酶,含有定向作用于血栓部位,催化纖溶酶原變為纖溶酶,能溶解血栓所含纖維蛋白.rt-PA溶栓以大腦中動脈分支最好,頸內動脈和大腦中動脈主干再通可能性較小.溶栓治療-靜脈溶栓缺血性腦卒中診斷及治療新進展第85頁使用方法:尿激酶(UK):常見劑量平均100萬U,加入5%葡萄糖或0.9%生理鹽水100ml,在30內靜脈滴注重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA):一次

21、用量0.9mg/kg,最大劑量180/100mmHg等禁忌癥,以下情況可考慮選擇性使用抗凝藥:人工瓣膜,心房顫動,心肌梗死伴附壁血栓等患者心源性腦栓塞有癥狀顱外夾層動脈瘤顱內外動脈狹窄腦梗死臥床患者預防深靜脈血栓形成和肺栓塞抗凝治療缺血性腦卒中診斷及治療新進展第104頁低分子肝素:4000-5000U,2次/日,腹部皮下注射華法令:10-15mg/d，維持量為2-10mg/d注意:必須親密監測出凝血時間 對應調整劑量抗凝治療缺血性腦卒中診斷及治療新進展第105頁他汀類降脂藥降低LDL-C穩定/逆轉斑塊：降低斑塊表面潰瘍和炎癥反應改進內皮細胞功效：降低血流應激、降低血小板聚集、抗栓、增強纖溶降壓

22、、降低心梗、降低左室附壁血栓藥品：阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀缺血性腦卒中診斷及治療新進展第106頁血管內介入性治療球囊擴張成形術動脈支架置入術球囊擴張支架成形術缺血性腦卒中診斷及治療新進展第107頁頸動脈支架成形術CAS不需全麻，防止麻醉并發癥，擴充了治療指征增加了患者舒適性，縮短康復期不需在頸部做切口，降低顱神經麻痹、傷口感染及頸部血腫危險性可同時進行頸動脈、椎動脈、冠狀動脈檢驗和治療適合CEA手術高危患者適合CEA無法抵達部位狹窄和多發狹窄缺血性腦卒中診斷及治療新進展第108頁CAS適應癥：50%癥狀性狹窄50%癥狀性狹窄 狹窄處為潰瘍型斑塊夾層所致狹窄對側頸動脈閉

23、塞80%無癥狀性狹窄頸動脈支架成形術CAS缺血性腦卒中診斷及治療新進展第109頁CAS禁忌癥：顱內有血管畸形在腦梗死亞急性期有血管造影禁忌癥狹窄部位血管腔內血栓介入器材無法安全到位或經過狹窄頸動脈支架成形術CAS缺血性腦卒中診斷及治療新進展第110頁術前檢驗術前準備：抗血小板治療，阿司匹林 100mg,qn;波立維75mg,qd*3d股動脈穿刺-主動脈弓上造影-選擇性頸總動脈、顱內和顱外頸內動脈造影-頸總動脈導引導管進入-安放腦保護裝置-預擴、支架、后擴-完成后造影-退出腦保護裝置中和肝素后拔除動脈鞘，沙袋壓迫6小時，患者平臥24小時術后阿司匹林 100mg,qn，終生服用;波立維75mg,q

24、d*3月1年頸動脈支架成形術CAS缺血性腦卒中診斷及治療新進展第111頁外科開顱去骨片減壓術能增加顱腦容積,減輕顱內壓,增加腦組織有效灌注和改進缺血其療效當前尚缺乏系統性評價結論腦梗死伴有占位效應和進行性神經功效惡化者,為挽救生命,可考慮行去骨片減壓術缺血性腦卒中診斷及治療新進展第112頁血壓調控發生急性卒中時，大多個體血壓反射性升高，此時血壓保持在什麼水平適當？缺血性卒中急性期血壓在一段時間內應維持在相對較高水平。缺血性腦卒中診斷及治療新進展第113頁為什麼急性缺血性卒中血壓不主張快速主動降至平時理想水平，而希望維持在一個相對較高水平？西班牙一項臨床研究結果：血壓調控缺血性腦卒中診斷及治療新

25、進展第114頁血壓調控研究對250例半球缺血性卒中患者發病后24小時內血壓波動情況、CT容積及死亡率進行研究，并與三個月后結果做對照。研究發覺發病當日收縮壓最低組及最高組和舒張壓最低組及最高組患者病后3個月神經功效損失最重，CT所表示梗死體積最大。發病早期（7-8h）收縮壓最低組和舒張壓最低組患者神經功效損失最嚴重且死亡率最高。缺血性腦卒中診斷及治療新進展第115頁血壓調控研究提出，住院后24小時內快速降壓者，倘若收縮壓降低超出30mmHg，舒張壓降低超出20mmHg，一樣早期出現嚴重神經功效損失且梗死體積增大。血壓過高或過低，以及快速降壓，都加重半球缺血損傷。缺血性腦卒中診斷及治療新進展第116頁美國學者Caplan在 Caplans Stroke 年版中指出：In patients with acute stroke, the effects of many years of hypertension on blood