1、神經源性膀胱的評估與處理神經源性膀胱的評估與處理第1頁下尿道解剖膀胱逼尿肌（平滑肌） -內縱、中環、外縱尿道內括約肌（膀胱頸結構） -功效性而非解剖實體，功效依賴正常逼尿肌功效尿道外括約肌（骨骼肌） -貢獻下尿道50%張力下尿道平滑肌 -貢獻下尿道50%張力神經源性膀胱的評估與處理第2頁尿道括約肌功效性內括約肌和解剖學外括約肌內括約肌：可塌陷近端尿道和膀胱頸 -隨膀胱儲尿量增加，內括約肌不停增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結構轉變為圓形結構，阻力下降。外括約肌：橫紋肌，收縮使尿道阻斷神經源性膀胱的評估與處理第3頁下尿道神經支配

2、膀胱儲尿和排尿控制神經支配 -副交感神經 -交感神經 -軀體神經 -中樞控制下相互協調神經源性膀胱的評估與處理第4頁副交感神經-支配逼尿肌-排尿副交感節前纖維自脊髓S2-4節段發出隨盆神經至膀胱叢，與膀胱壁器官旁神經節或壁內神經節交換神經元，發出節后纖維支配逼尿肌逼尿肌含有M型膽堿能受體，副交感神經節后纖維分泌乙酰膽堿與其結合，使膀胱逼尿肌收縮而排尿。對括約肌無作用神經源性膀胱的評估與處理第5頁交感神經-支配逼尿肌-儲尿來自脊髓T11-L2發出纖維經腹下神經抵達腹下神經節，換元后發出節后纖維分布到逼尿肌和括約肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以a1腎上腺素能受體為主膀胱頸平滑肌與尿道內括約肌收縮，使以

3、2受體為主逼尿肌松弛而抑制排尿。神經源性膀胱的評估與處理第6頁軀體神經主要由第2-4骶神經組成陰部神經支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其擔心性。神經源性膀胱的評估與處理第7頁受體分布受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加受體分布于膀胱體，平滑肌舒張膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮神經源性膀胱的評估與處理第8頁排尿高級控制脊髓內排尿反射初級中樞：骶2-4腦干“排尿中心”：腦橋大腦皮質高級中樞神經源性膀胱的評估與處理第9頁排尿高級控制膀胱充盈感（膀胱壁本體感受器、膀胱三角牽張感受器、尿道本體感受器）經薄束上行達腦干及大腦皮質。膀胱嚴重刺激（膀胱壁傷害感受器）產

4、生痛、溫、觸覺，直接刺激脊髓排尿中樞，造成悄頻。腦干內排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。自這些中樞下行纖維，經錐體束及錐體外系下行，調整脊髓排尿初級中樞。神經源性膀胱的評估與處理第10頁神經源性膀胱的評估與處理第11頁SCI后受體改變平滑肌失神經支配后，敏感性增高（失神經超敏），對神經遞質敏感性增高。受體分布和密度改變 受體降低，受體增加，使膀胱順應性降低神經源性膀胱的評估與處理第12頁神經源性膀胱分類依據臨床表現和流動力學特點分類：尿失禁、尿潴留、潴留與失禁混合Madersbacher分類方法神經源性膀胱的評估與處理第13頁尿失禁由膀胱引發：逼尿肌無抑制性收縮；膀胱容量降低；膀胱順應性

5、降低；逼尿肌正常（但有認知、運動等問題）由出口引發：膀胱頸功效不全；外括約肌松弛等神經源性膀胱的評估與處理第14頁尿潴尿由膀胱引發：神經源性逼尿肌松弛；肌源性逼尿肌松弛；膀胱容量增大/順應性增加；逼尿肌正常（但有認知、運動等問題）由出口引發：機械性原因：內括約肌功效性梗阻；外括約肌功效性梗阻神經源性膀胱的評估與處理第15頁潴留與失禁混合逼尿肌-括約肌失協調引發逼尿肌和括約肌正常（但有認知、運動等問題）神經源性膀胱的評估與處理第16頁Madersbacher分類神經源性膀胱的評估與處理第17頁評定問詢病史1、排尿障礙特點及是否伴有排便障礙2、是否有外傷、手術、糖尿病、脊髓炎等病史或用藥史如抗膽堿

6、能藥、三環類抗抑郁藥、受體阻滯藥等3、有沒有膀胱充盈感、排尿感等膀胱感覺減退或喪失4、飲水和排尿習慣神經源性膀胱的評估與處理第18頁體格檢驗注意血壓、腹肌壓力，下腹部有沒有包塊、壓痛，膀胱充盈情況其它神經系統體征，如感覺、反射、肌力、肌張力等會陰部檢驗 肛門括約肌張力和主動運動、會陰部感覺、球海綿體反射等神經源性膀胱的評估與處理第19頁試驗室檢驗血常規、尿常規、細菌培養、細菌計數、藥敏試驗、血尿素氮、血肌酐等神經源性膀胱的評估與處理第20頁器械檢驗尿流動力學簡易膀胱容量測定殘余尿測定神經源性膀胱的評估與處理第21頁簡易膀胱容量測定測殘余尿初始膀胱反射安全容量最大膀胱容量括約肌情況逼尿肌情況膀胱

7、沖洗神經源性膀胱的評估與處理第22頁神經源性膀胱的評估與處理第23頁用物設置支架、刻度管（100cm）、進水管和出水管道，三通管。準備500ml生理鹽水，加溫至35-37度神經源性膀胱的評估與處理第24頁操作方法患者取仰臥位，盡可能自主排尿和手法排尿插入導尿管測定殘余尿量接通全部測定裝置，以500ml/20-30min（1h）速度滴入生理鹽水觀察出水管道液平面情況和導尿管周圍溢尿情況，并進行相關統計終末處理神經源性膀胱的評估與處理第25頁統計內容初始血壓統計3個感覺統計：充盈感、尿意感、不能控制感覺感覺改變時壓力和容量統計漏尿時壓力、容量、血壓放尿時統計神經源性膀胱的評估與處理第26頁注意事項

8、灌注速度不宜過快，容量500ml為宜，不能過分充盈嚴重感染時不做測壓前超聲準備，有沒有結石，尿路不通，個別病人預防性使用抗生素，預防感染可能引發并發癥：發燒、出血、感染簽知情同意書神經源性膀胱的評估與處理第27頁安全容量是關鍵對神經源性膀胱來說，單純了解膀胱絕對容量大小并無多大臨床意義，最主要是要了解膀胱安全容量，即膀胱內壓力小于40cmH2O時容量只有在膀胱安全容量范圍內儲尿，上尿路功效才能得到保護膀胱壓超出60cmH2O不出現漏尿提醒尿道括約肌功效正常神經源性膀胱的評估與處理第28頁殘余尿測定排尿后膀胱內殘留尿液稱為殘余尿正常女性50ml，男性20ml殘余尿100ml，需用導尿等方法輔助排

9、出常見方法 導管法和B超法神經源性膀胱的評估與處理第29頁處理策略和流程早期處理恢復期處理神經源性膀胱的評估與處理第30頁脊髓損傷后第一關注膀胱壓力：充盈時、排空時膀胱規律性第一天就介入沒有感染+沒有漏尿不等于安全排空比儲尿更主要神經源性膀胱的評估與處理第31頁SCI休克期膀胱有壓力，但壓力不高首選留置導尿，不夾閉，保持管道閉合狀態不引發易感染飲水量 -2500ml/天2-4周后間導神經源性膀胱的評估與處理第32頁保留導尿搶救期和不能主動配合時使用流出道梗阻沒有處理則仍需連續導尿。要注意保持導尿管正常方向和固定方法個體化：在患者主動參加下依據尿意和膀胱充盈度決定放尿時間神經源性膀胱的評估與處理

10、第33頁注意防止尿道穹隆部壓力導尿管固定在腹壁防止牽拉拔除時務必抽閑氣囊確保足夠飲水集尿袋注意排空每七天應更換導尿管選擇柔軟導尿管神經源性膀胱的評估與處理第34頁留置導尿缺點感染和并發癥增加膀胱容量降低精神壓力和經濟負擔增加神經源性膀胱的評估與處理第35頁恢復期處理評定逼尿肌和括約肌功效拔除導尿管膀胱再訓練間歇性導尿神經源性膀胱的評估與處理第36頁依據膀胱功效障礙表現處理策略尿失禁膀胱原因膀胱再訓練定時排尿集尿裝置外部集尿器導尿間歇導尿或留置導尿，并聯適用藥降低膀胱內壓藥品抗膽堿能藥品，腎上腺素能激動藥，肉毒素注射手術治療膀胱擴容術神經源性膀胱的評估與處理第37頁尿失禁出口障礙膀胱再訓練定時排

11、尿、盆底肌訓練、生物反饋集尿裝置外部集尿器導尿留置導尿藥品a受體激動藥，丙咪嗪手術治療尿道周圍膠原注射、尿道懸吊、人工括約肌神經源性膀胱的評估與處理第38頁尿潴留膀胱原因膀胱再訓練定時排尿、反射性排尿訓練、Valsalva屏氣法，Crede手法導尿間歇清潔導尿或銀庫置導尿藥品膽堿能激動藥（氨基甲酰甲基膽堿）手術治療神經刺激療法神經源性膀胱的評估與處理第39頁尿潴留出口障礙膀胱再訓練肛門牽張排尿導尿間歇清潔導尿或銀庫置導尿藥品a受體阻滯劑、口服骨骼肌松弛藥等手術治療神經源性膀胱的評估與處理第40頁儲尿和排尿均障礙導尿解除逼尿肌痙攣后若允許導尿管插入，可用間歇導尿方式處理手術治療恥骨上造瘺留置導尿

12、，回腸行膀胱替換成形術神經源性膀胱的評估與處理第41頁間歇性導尿定義：將導尿管留置于膀胱內，僅再需要時插入膀胱，排空后即拔除分類：無菌性間歇導尿、清潔間歇導尿目標：1、使膀胱規律性充盈與排空靠近生理狀態，預防膀胱過分充盈；2、規律排出殘余尿量，降低泌尿系統和生殖系統感染；3、使膀胱間歇性擴張，利于保持膀胱容量和恢復膀胱收縮功效神經源性膀胱的評估與處理第42頁適應癥神經系統功效障礙：SCI、多發性硬化、脊柱腫瘤等造成排尿問題非神經源性膀胱功效障礙：前列腺增生、產后尿潴留膀胱內梗阻致排尿不完全常見于以下檢驗獲取尿液檢測標本：準確測量尿量：用于經陰道或腹部盆腔超聲檢驗前充盈膀胱；尿流動力學檢測神經源

13、性膀胱的評估與處理第43頁禁忌癥不能自行導尿且照料者不能幫助導尿患者缺乏認知造成不能配合插管者或不能按計劃導尿者尿道解剖異常，如尿道狹窄、梗阻和膀胱頸梗阻可疑完全或個別尿道損傷和尿道腫瘤膀胱容量小于200毫升尿路感染嚴重尿失禁天天攝入大量液體無法控制者經過治療，仍有膀胱自主神經異常反射者以下情況需慎用：前列腺、膀胱頸或尿道手術后，裝有尿道支架或人工假體神經源性膀胱的評估與處理第44頁間歇導尿優點感染和并發癥降低膀胱容量增加或恢復正常殘余尿降低精神壓力和經濟負擔減輕神經源性膀胱的評估與處理第45頁間歇導尿顧慮重復插：感染、痛苦、水腫、出血實施難：護士、家眷、患者神經源性膀胱的評估與處理第46頁實

14、踐證實痛苦少，感染少自動排尿快，易接收早期出院，生活質量提升神經源性膀胱的評估與處理第47頁并發癥尿路感染、膀胱過分膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、自主神經反射異常（多發生于脊髓損傷平面在T6以上者）、膀胱結石等 神經源性膀胱的評估與處理第48頁間歇性導尿操作用具：治療盤、PE手套、導尿管、石蠟油清潔導尿：具備手功效，中性肥皂洗手三遍導尿管：橡膠、塑料、硅膠 內徑1.2-2.0mm 男性 F10-14號 女性 F14-16號神經源性膀胱的評估與處理第49頁間歇導尿材料選擇傳統：1、無菌導尿包 2、一次性吸痰管 3、各種導尿管神經源性膀胱的評估與處理第50頁傳統導尿材料不足1、

15、管道頭端設計缺點 頭端大-未考慮男性尿道解剖特點，易損傷尿道 引流孔少-未考慮排尿功效障礙患者尿液特點 易造成引流不暢或不完全2、硬度不可調整 不能滿足不一樣人群所需，易損傷尿道神經源性膀胱的評估與處理第51頁專用間歇性導尿管與普通管區分全管柔軟、潤滑插管過程穩定，導尿不會移動灌入蒸餾水或開水后30秒潤滑，開始使用導尿孔具備潤滑涂層，最小摩擦性，降低尿道粘膜損傷神經源性膀胱的評估與處理第52頁操作流程準備用物-清洗會陰部-洗手-導尿管潤滑和使用-拔出導管方法神經源性膀胱的評估與處理第53頁間歇性導尿護理每4-6小時導尿一次，或依據攝入量定膀胱容量400-500毫升，配合飲水控制殘余尿少于80-

16、100毫升時，可停頓導尿間歇導尿可教育患者采取清潔間歇導尿，導尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發生率神經源性膀胱的評估與處理第54頁注意事項切忌等患者尿急時才排放尿液如在導尿過程中碰到障礙，應先暫停5-10秒并把導尿管拔出3cm，然后再遲緩插入在拔出導尿管時若碰到阻力，可能是尿道痙攣所致，應等候5-10分鐘再拔管陰道填塞會影響導尿管插入，女性在導尿前應將填塞物除去神經源性膀胱的評估與處理第55頁插管時動作應輕柔，尤其男性患者如遇以下情況應及時匯報處理：出現血尿；尿管插入或拔出失敗；插入尿管時出現痛苦加重并難以忍受；其它 專用排尿統計表膀胱容量足夠、膀胱內低壓力及尿道有足夠阻力是間歇性導尿前提

17、神經源性膀胱的評估與處理第56頁禁忌癥尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內壓瘡患者神志不清或不配合按受大量輸液全身感染或免疫力極度低下有顯著出血傾向前列腺顯著肥大或腫瘤神經源性膀胱的評估與處理第57頁留置導尿恥骨上膀胱造痰：暫時性和永久性神經源性膀胱的評估與處理第58頁膀胱再訓練依據學習理論和條件反射原理，經過患者主觀活動或功效鍛煉來改進膀胱儲尿和排尿功效，從而到達下尿路功效個別恢復，降低下尿路功效障礙對機體損害神經源性膀胱的評估與處理第59頁方法1、行為技巧 -習慣訓練（提醒患者定時排尿） -延時排尿（形成3-4小時排尿間期，無尿失禁發生）2、排尿意識訓練（意念排尿）留置導尿神經源性膀胱的評估與處

18、理第60頁3、反射性排尿訓練：在導尿前30分鐘，逼尿肌、括約肌功效協調，膀胱收縮輕易觸發，收縮壓力在安全范圍內 誘發：在恥骨上區用手指輕快扣擊，頻率100次/分；摩擦大腿內側；提拉陰手神經源性膀胱的評估與處理第61頁代償性排尿訓練Crede按壓法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方3cm），逐步施力向內下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須遲緩輕柔，防止使用暴力和恥骨上直接加壓。過高膀胱壓力可造成膀胱損傷和尿液返流到腎臟。神經源性膀胱的評估與處理第62頁Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10-12秒，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關節和膝關節，使大腿貼近腹部，預防腹部膨出，增加腹部壓力。神經源性膀胱的評估與處理第63頁注意事項開始訓練時必須加強膀胱殘余尿量監測，防止發生尿潴留防止因為膀胱過分充盈或者手法加壓過分，造成尿液返流到腎臟膀胱反射出現需要一定時間積累，所以訓練時注意循序漸進合并痙攣時需要注意排尿和解除肌肉痙攣關系神經源性膀胱的評估與處理第64頁盆底肌訓練常見盆底肌練習法：主動收縮恥骨尾骨肌（肛門括約肌），每次收縮連續5-10秒，放松5-10秒，重復10-30次，每日3次。吸氣時收縮，呼氣時放松。體位 平臥、坐位、站位難度逐步增加。神經源性膀胱的評估與處理第6