1、關于危重病監測講義第一張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.20221危重病監測的內容概 述分級監測系統監測組合監測第二張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.20222一、概述理想監護系統的標準危重程度及預后監測四型三線法病例分型第三張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202231.理想監護系統的標準 (1) 病人管理的可持續性。 (2) 技術的高度準確性。 (3) 資料的可解釋性。 (4) 高度的敏感性。 (5) 可重復性。 (6) 實用性。 (7) 低危。 (8) 廉。概述第四張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.20224

2、2. 危重程度及預后的監測（1）預后的決定因素 （2）急性生理與慢性健康評價系統（APACHE ,） Acute Physiology and Chronic Health Evaluation （3）出院死亡率預測 概述第五張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.20225（1）預后的決定因素病人的因素(before treatment)疾病類型生理儲備年齡和慢性病 疾病嚴重程度治療的因素(after treatment)治療類型治療的使用治療時機和過程對治療的反應第六張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.20226（2）急性生理與以往健康評價系統（APACHE

3、 -）第七張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.20227（3）出院死亡率預測Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-0.146)+D+S R=住院死亡危險性 D=比照特殊疾病的相對危險性(范圍 -3.35 to +0.89) s=急診手術的附加值(0.603) Ln=Loge第八張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202283.四型三線法病例分型 單純病例 復雜病例 AB型 中 線 CD型 一般處理 緊急處理 不需搶救 需要搶救 A型 B型 C型 D型 輔線1 輔線2第九張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.20229醫生行為四分圖

4、 高 復雜疑難病例 復雜危重病例 （C型） （D型） 緩措施（慎重處理） 急措施（積極搶救） 關 高度關注 高度關注 注 度 單純普通病例 單純急癥病例 （A型） （B型） 緩措施（一般處理） 急措施（緊急處理） 低 低度關注 低度關注 緩 措 施 急第十張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202210二、分級監測1.傳統的強制監護指標2.傳統的二級監護指標3.僅在特定情況下有價值 的監護指標4.允許使用但臨床有爭議 的監護指標 第十一張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.2022111.傳統的強制監護指標心電圖。無創或有創血壓。體溫。尿量。精神狀態。基礎呼吸

5、，酸堿和陰離子狀態。基礎血糖。血紅蛋白。第十二張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.2022122. 傳統的二級監護指標脈沖氧飽和度(SpO2)。左右心灌注壓。混合靜脈氧胞和度。氧輸送和氧攝取。乳酸水平和清除率。第十三張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202213SaO2與PaO2相應對照表SaO2 （） 50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 PaO2 （） 27 31 37 44 57 60 63 66 69 74 81 92 110 159 從表中可看出：PaO2 70mmHg時，由于氧離曲線處于平坦部分，

6、SaO2并不隨PaO2的升高而上升。第十四張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202214氧運輸（DO2）DO2CaO2CIml/minm2DO2 ：動脈氧含量 CI：心臟指數正常：580700ml/minm2CaO2 1.34Hb*SaO2+0.0031*PaO2CaO2 正常：8.55 9.45mmol/L（150 230ml/L）第十五張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202215氧攝取率（O2ER）O2ER：是反映組織內呼吸與組織內灌注情況，是經組織利用的氧與輸送的氧的百分比。正常值：25 33%O2ERVO2/DO2(CaO2 CvO2 ） /C

7、aO2第十六張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.2022163.僅在特定情況下有價值的監護指標顱內壓。顱內溫。心動圖。體感和腦干誘發電位。潮氣末二氧化碳分壓，尤其時。血清滲透壓。第十七張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.2022174.允許使用但臨床有爭議的監護指標胃腸粘模內p: 對所有類型的休克。無創心排量: 對低血容量和低心排狀態。右心射血分數: 對肺梗塞。持續動脈血氣。經食道多普勒: 觀察心包填塞和全心功能不全。第十八張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202218胃腸粘模內p、PCO2的測定：臨床應用無創胃張力監測儀（Tonomet

8、ry），科研測量胃粘膜內的PCO2和pH，能及時準確地反映全身器官組織灌注和氧合情況，其原因是胃粘膜對低灌注和低氧特別敏感。無創心排量: 1.可用心阻抗血流圖測定 2.超聲心動圖與多普勒技術測定 3.二氧化碳無創性心排血量測定第十九張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202219三、各器官系統的監護神經系統呼吸系統循環系統消化系統泌尿系統營養代謝血液系統 第二十張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202220(一)中樞神經系統監測 1.格拉斯哥-匹茲堡積分(Glassgow-pittsburgh Scale) (1)運動反應 (2)言語反應 能按吩咐動作 6

9、 有定向力 5 有局限定位反應 5 對話混亂 4 曲屈逃避反應 4 不適當的用語 3 肢體異常曲屈 3 不能理解的言語 2 肢體直伸 2 無言語反應 1 肢體無反應 1 (3)睜眼動作 自主睜眼 4 語言刺激引起睜眼 3 疼痛刺激引起睜眼 2 無反應 1Glassgow Coma Scale第二十一張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.2022211.格拉斯哥-匹茲堡積分(Glassgow-pittsburgh Scale)(4)瞳孔對光反應 (5)腦干反射 正常 5 全部存在 5 遲鈍 4 睫毛反射消失 4 兩側反應不同 3 角膜反射消失 3 兩側大小不等 2 眼腦及眼前庭反

10、射消失 2 無反應 1 上述反射均消失 1 (6)抽搐 (7)自發性呼吸 無抽搐 5 正常 5 局限性抽搐 4 周期性 4 陣發性大發作 3 中樞性過度換氣 3 連續性大發作 2 不規則/低呼吸 2 松弛狀態 1 無 1第二十二張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.2022222.顱腦創傷的監測分級水 平 監 測 項 目 適 用 對 象Level 1 心電圖/脈沖血氧飽合度/動脈壓 GLS 8，CT掃描只有小病灶并且 /體溫尿量/血氣/電解質/血糖 不需要鎮靜和通氣的病人 /乳酸/GLS/經顱多譜勒/腦電圖Level 2 Level 1 + 顱內壓/腦灌注壓 GLS 8和/或C

11、T有大病灶并且需 CPP=MAP-ICP）/潮氣末 PCO2 要鎮靜和通氣的病人Level 3 Level 2 + 肺動脈和頸靜脈導管 GLS 8和/或CT有大病灶，或是多 發傷或持續顱內壓增高的病人 （CSF引流和甘露醇治療仍然ICP 20mmHg）第二十三張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202223顱內壓測定方法1.腦室內測壓：經顱骨鉆空后，將硅膠管插入側腦室，然后連接換能器，再接上監護儀即可知顱內壓。2.硬膜下測壓：顱骨鉆空后，將特制空栓放置于硬腦膜下，連接監護儀，可測定顱內壓。3.硬膜外測壓：將壓力換能器放置于硬膜外，連接監護儀，可測定顱內壓。4.腰部蛛網膜下腔測

12、壓：即腰穿刺后測壓，有一定的危險性，顱內高壓時不能應用此法。5.纖維光導顱內壓監測：是一種比較先進的監測儀器。顱骨鉆空后，將傳感器探頭以水平插入2cm，放入硬腦膜外。第二十四張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202224(二)呼吸系統監測換氣功能通氣功能通氣貯量呼吸力學第二十五張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.2022251.換氣功能監測肺泡-動脈氧分壓差P(A-a)O2 呼吸指數(RI=P(A-a)O2 /PaO2 ) 動脈-肺泡氧分壓比(PaO2 /PAO2 )靜脈血摻雜(QVA/Qt )或肺內分流(Qs/Qt when FiO2 =1)通氣血流比(

13、VA/QC )第二十六張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202226（1）肺泡-動脈氧分壓差P(A-a)O2 【適應證】判斷低氧血癥的病生機制,指導呼吸衰竭的治療; 計算肺內分流量,吸純氧時主要反映解剖分流。【影響因素】吸空氣時受 解剖分流(2-3%); V/Q比失調; 彌散障礙的影響。【方法】在一定吸氧濃度下作動脈血氣分析，再按下式計算： P(A-a)O2 PAO2 - PaO2 PAO2 PiO2 PACO2 FiO2 (1FiO2 )R PiO2 (PB PH2O )FiO2 PACO2 = PaCO2 PAO2 為肺泡氧分壓；PiO2 為吸入氣氧分壓；PACO2 為

14、肺泡CO2 分壓，其數值與PaCO2 相等；FiO2 為吸入氣氧濃度；PB 為大氣壓，海平面約100kPa；PH2O 為飽和水蒸汽壓，37C時6.3kPa; R為呼吸商，通常以0.8計算。第二十七張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202227（2）呼吸指數(RI=P(A-a)O2 /PaO2 )【意義】 0.1-0.37 正常1.8 機械通氣的指征2.0 機械通氣病人脫機的相對禁忌征第二十八張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202228（3）動脈-肺泡氧分壓比(PaO2 /PAO2 )【適應證】低氧血癥；氧療中。【方法】 PaO2 值也由血氣分析測得，P

15、AO2 的計算同上。【意義】 PaO2 /PA O2 和P(A-a)O2 均反映換氣功能，但 前者更恒定，故常用于估計改變FiO2 對PaO2 的影響；PaCO2 或V/Q改變時，PaO2 /PAO2 會 發生變化。【正常值】約為0.8。任何吸氧濃度下的參照低限為0.75。第二十九張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202229(4)靜脈血摻雜(QVA/Qt )或肺內分流(Qs/Qt when FiO2 =1)【適應證】各類呼吸衰竭，尤其是ARDS；難以糾正的低氧血癥。【方法】 吸純氧15mim后作動脈血和混合靜脈血（經飄浮導管）血氣分析 按下式計算: Qs/Qt=(CcO2

16、-CaO2)/(CcO2-CvO2) CcO2:肺毛細血管末端氧含量 Qs 0.0031P(A-a)O2 或 100% Qt (CaO2CvO2 )0.0031P(A-a)O2 對未插飄浮導管者，(CaO2CvO2 )正常人按5ml/dl，有呼吸道疾病者按3.5ml/dl代入上式，可估計。【意義】 10% 正常 10-19% 很少需要支持治療 20-29% 心肺功能受限的病人要威脅生命 30% 通常需要顯著的心肺支持第三十張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202230（5）通氣血流比(VA/QC )【適應證】各類呼吸衰竭 VA/QC 減少:肺不張、神經-肌肉疾患、COPD、

17、氣胸； VA/QC 增加:肺梗死、休克、正壓通氣。【方法】 用肺掃描直接測肺通氣量和肺血流量，計算比值。 采血獲得動脈、混合靜脈血CO2 含量(CaCO2 、CvCO2 )和PaO2 ，按下式計算： VA/QC2.58(CvCO2CaCO2 )PA O2 【參考值】0.8左右。第三十一張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202231不準確的 SpO2 的讀數可能發生在黃疸心輸出量染料碳氧血紅蛋白水平升高甲床光澤異常血紅蛋白血癥直接強光照射皮膚色素沉著灌注受損低 SaO2 心動過緩第三十二張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.2022322.通氣功能監測（1）

18、CO2 分壓(PaCO2 ，tc-PCO2 ，PECO2) 【注意點】未經校正的tc-PCO2 值約為PaCO2 的1.5倍，校正后的值則與后者相近，浮腫或末梢循環不良時tc-PCO2 不能反映血氣情況；PECO2 受死腔量影響，一般為PaCO2 的0.7倍。：經皮二氧化碳分壓 tc-PCO2（2）潮氣量(VT )和每分鐘呼氣量(VE )（3）死腔量潮氣量(VD /VT )【方法】 VD/VT (PaCO2PECO2 )PaCO2 【參考值】0.20.4。第三十三張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.2022333.通氣貯量監測【適應證】呼吸衰竭恢復期；心、胸大手術后恢復期；長

19、期機械通氣者撤機前后；氣管導管拔除前。 【方法】測定肺活量(VC)、最大通氣量(MVV)、一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比(FEV1 %)。第三十四張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.2022344.呼吸力學監測(1)用力吸氣負壓（PImax） （PImax）13.83 0.053*年齡（男） 10.06 0.049*年齡（女）(2)有效靜態總順應性(Cst )和氣道阻力(Raw ) Raw 肺泡壓（KPa）口腔內壓（KPa）/氣流量（L/s）(3)靜態與動態順應性曲線第三十五張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202235(三)循環系統監測1.一般監測意識

20、 體溫 脈搏生命體征 呼吸 血壓尿量2.特殊監測中心靜脈壓肺動脈嵌壓心輸出量血管阻力心室作功第三十六張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.2022361.一般監測 表 休克的分期分度和臨床表現 分 分 臨 床 表 現 估計失血量期 度 意識 口渴 皮色 皮溫 脈搏 血 壓 甲皺 頸靜脈 尿量 （%）代 神清 正常 收縮壓 充盈 20% 償 輕 緊張 口渴 蒼白 100 正常 正常 充盈 正常期 痛苦 發涼 脈壓小 800ml 神志 很渴 蒼白 發冷 100- 12 充盈 塌陷 25-35 20-40%抑 中 淡漠 200 kPa 遲緩 ml/hr 800-600ml制 模糊 更

21、渴 顯著 細弱 60 充盈 少尿 40% 重 甚至 或無 蒼白 濕冷 或 非常 空虛 或期 昏迷 主訴 青紫 不清 8kPa 遲緩 無尿 1600ml第三十七張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202237持續混合靜脈氧飽和度監測SWAN-GANZ導管第三十八張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202238SWAN-GANZ導管留置圖第三十九張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.2022392.特殊監測(1)中心靜脈壓（CVP）反映相對血容量和右心功能。影響因素：胸、腹壓，氣道阻塞，心包、 胸腔積液等。正常值：0.490.98kPa(510c

22、mH2O）要求：校零，動態和連續觀察。第四十張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.2022402.特殊監測（2）肺動脈楔壓（PAWP）較CVP更準確反映左室舒張末壓（LVEDP）見下圖。影響因素：胸腔壓力，肺循環栓塞，二尖瓣 病變等。正常值：0.81.56kPa（612mmHg）。意義：4kPa（30mmHg），表示肺水腫； 0.8kPa（6mmHg），相對容量不足。第四十一張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202241圖：肺動脈嵌頓時PAWP與LVEDP的關系第四十二張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202242右心與肺動脈壓正常值 R

23、AP RVP PASP PADP PAP PAWP正常值平均壓 5 20/5 23 9 15 10 范圍 110 15-30/0-8 15-30 5-10 10-20 5-15第四十三張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.2022432.特殊監測（3）心排量（C0） 熱稀釋（Thermodi1ution） 計算： V（Tb- Ti）K1K2 CO= dTb/dt CI=COBSA CI正常值2.83.6 L/min/m2第四十四張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.2022442.特殊監測（4）血管阻力 (MAP-CVP)SVR(I)=80(60) CO(CI)

24、 =17602600dynecm-5m2(13201950kPaL-1m2) (MAP-PCWP） PVR(I)=80(60) CO(CI) =4522.5dynescm-5m2(34169kPaL-1m2)SVR：系統血管阻力 PVR：外周血管阻力第四十五張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.2022452.特殊監測（5）心室作功 LVSW(I)=SV(SI)MAP0.0144 =4468 gm/m2RVSW(I)=SV(SI)MPAP0.0144 =48 gm/m2第四十六張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202246(四)腎功能的監護1.尿量、尿比重、

25、尿滲透壓2.自由水清除率(Clearance of free H2 O) CH2 O =UO/hr(1-Uosm/Posm) -25-30:腎功能改變; -15-25:輕中度損害; 0-15:嚴重損害.3.濾過鈉排泄分數(FENa ) (U/P)Na 1:ARF,非少尿性ARF,尿路梗阻. 100% (U/P)Cr 1:腎前性氮質血癥,急性腎小球腎炎4.腎衰指數 UNa (mmol/L) 2:ARF (U/P)Cr 1:非ARF第四十七張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202247腎前性ARF與ANT的尿檢指標鑒別診斷指標 腎前性ARF ANT鈉排泄分數FENa 1尿鈉（m

26、mol） 40 尿/血肌酐 10 8 1.108 500 250腎衰指數（mmol/L） 2自由水清除率（ml/h） -1尿沉渣檢查 透明管型 棕色顆粒管型第四十八張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202248(五)胃腸功能監護胃腸粘膜內pH（pHi）- 胃腸粘膜張力導管胃腸影象和消化道內窺鏡檢查大便培養和球桿比糞常規和腸鳴音腸腔內壓力第四十九張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.2022491.胃腸粘膜內pH（pHi）-胃腸張力導管理論依據:假設空腔臟器組織中和腔內CO2的彌散處于一種平衡狀態；組織內的HCO3-濃度和動脈血的HCO3-濃度是一樣的。由亨-

27、哈方程推導： HCO3-a測量公式 pHi = pKa +log - - - - - - 公式1 PrCO2F 其中pKa6.1，HCO3-a為動脈血氣分析中的碳酸氫根離子濃度，PrCO2為局部空腔臟器內CO2濃度，為CO2在導管尖端氣囊內不同溶液（生理鹽水-0.03或磷酸緩沖液）中的溶解系數，F為不同平衡時間（至少60分鐘）的校正因子。意義:一般認為pHi7.32為異常，數值越低，預后越差；pHi7.24一般都有消化道出血。第五十張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.2022501.胃腸粘膜內pH（pHi）-胃腸張力導管影響因素：PrCO2不能真實反映粘膜內的CO2濃度：膽汁

28、返流、呼酸或呼堿、攝入含蘇打的飲料等；動脈血HCO3-不能反映粘膜內HCO3-：補堿、腎衰或糖尿病酮癥酸中毒時。如果出現上述情況，就要進一步觀察PaCO2和PrCO2的差值或者pHa和pHi的差值。因此，有學者認為組織動脈PCO2差值在反映病理生理變化方面比pHi似乎更具有特異性。 PgCO2KpHa pHi = log - - - - - - - -公式2 PaCO2第五十一張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.2022511.胃腸粘膜內pH（pHi）-胃腸張力導管 注意事項 表 參數混淆的鑒定 容易混淆的因素 注 意 事 項導管位置 用X線檢查正確的位置。H2受體阻斷劑或

29、常規使用不需要；若胃液pH4，給一個靜脈劑量并觀 質子泵抑制劑 察反應60-90分鐘。吸引 正常人主動吸引對胃PCO2無影響；停止吸引30-60分 鐘觀察PgCO2的反應。PgCO210mm 40-50% 30-39% 13mm 上臂中部肌肉周長 M20.2 40-50% 30-39% 18.6 肌酐身高指數 1 60-80% 40-59% 40% 白蛋白 3.5g/dl 2.8-3.4 2.1-2.7 2.1 轉鐵蛋白(mg/dl) 250-300 180-200 160-180 2000 1200-2000 900-1200 900免疫皮膚試驗 + + + -氮平衡 1g -5-10 -1

30、0-15 -15第五十三張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202253(七）血液系統監測（一）一級過篩實驗毛細血管脆性實驗，出血時間，血小板計數，凝塊抽提試驗。（二）二級過篩實驗通過三“T”試驗將凝血因子缺陷分成5組 PTT PT TT 第五十四張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202254一級過篩實驗毛細血管脆性實驗試驗：用肢體加壓方法使靜脈充血，并使毛細血管受到一定的內在壓力，根據新出現出血點的數量來估計毛細血管的脆性。正常值：男性 個，女性 個。本試驗比較粗糙。出血時間（）：是指皮膚被刺破后出血至出血自然停止所需時間。它能反映血小板能否黏附、聚集在

31、受損血管壁，形成微血栓堵塞血管受損傷口的功能。正常值Duke法：4分鐘；IVY法：0.56分鐘。血小板計數：是反映血小板生成與消耗之間平衡的試驗。凝塊收縮時間試驗：是檢查血小板功能的方法之一。正常血塊于1小時開始收縮，18-24小時完全收縮。第五十五張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月21.08.202255二級過篩實驗部分凝血活酶時間（Partial Thromoplastin Time PTT）：是內源凝血系統較敏感的篩選試驗。延長意味內源性凝血系統諸因子的促凝活性低于25%。正常值：32 43秒。凝血酶原時間（Prothrombin Time PT）：是反映外源性凝血系統缺陷的篩選試驗。正常值：121秒。PT較正常延長3秒以上為延長。以上為凝血機制的試驗凝血酶時間（Thrombin Tim