1、 胃食管反流病GERD胃內(nèi)容物反流入食管引起燒心等不適癥狀和并發(fā)癥的一種疾病分類糜爛性食管炎（EE）或反流性食管炎（RE）非糜爛性反流病（NERD） 定義西方國(guó)家胃食管反流癥狀：7-15GERD：患病率 5年齡：發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，以 4060歲為高峰性別：男女發(fā)病大致相當(dāng)，但RE以男性為多（23：1） 流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制抗反流屏障結(jié)構(gòu)與功能異常食管清除作用降低食管粘膜屏障功能降低發(fā)病機(jī)制抗反流屏障 下食管括約肌 (LES) TLESR低張LES膈肌角膈食管韌帶His角 食管清除 蠕動(dòng) 重力 唾液食粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障 胃排空HClPepsinPancreatic enzymes

2、 臨床表現(xiàn)典型癥狀燒 心Heart burn胸 痛Chest pain 反酸regurgitation 咽喉部癥狀 咽部異物感、發(fā)聲困難、咳嗽、癔球癥、喉痛、聲嘶肺部癥狀 嗆咳、哮喘樣發(fā)作、吸入性肺炎 臨床表現(xiàn)不典型癥狀食管以外的刺激癥狀并發(fā)癥1.上消化道出血2.食管狹窄3.Barrett食管：鏡下呈現(xiàn)均勻粉紅色紅帶灰白的食管粘膜出現(xiàn)胃粘膜的橘紅色，為環(huán)形、舌形或島狀。是食管腺癌的癌前病變。診斷方法-內(nèi)鏡檢查正常:食管粘膜沒有破損；A級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上食管粘膜破損，長(zhǎng)徑小于5mm.B級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上粘膜破損相互不融合，但直徑大于0.5cm。 診斷方法-內(nèi)鏡檢查C級(jí)：病灶有融合，小于75%食管

3、周徑。 診斷方法-內(nèi)鏡檢查 D級(jí)：病灶相融合，且范圍大于75的食管壁。 診斷方法-內(nèi)鏡檢查2、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)：是目前診斷有否胃食管反流最好的定性與定量的檢查方法。 pH4為確定反流存在的界限點(diǎn)。pH4的時(shí)間稱為反流時(shí)間，是臨床應(yīng)用最廣泛的反流變量。 診斷方法3、治療試驗(yàn)（質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)） 對(duì)疑及GERD的患者，可服用奧美拉唑20mg，每日2次，連服1周，以確定是否為GERD。若癥狀消失或基本好轉(zhuǎn)可診斷GERD。對(duì)于有非典型癥狀患者，亦可運(yùn)用此作試驗(yàn)性治療 診斷方法一般治療藥物治療維持治療抗反流手術(shù)治療并發(fā)癥的治療 治 療飲食：高蛋白低脂；避免煙酒、咖啡、濃茶等生活習(xí)慣：抬高床頭；衣著寬

4、松；保持大便通暢其他：咀嚼口香糖等 一般治療藥物治療原則 藥物是治療GERD的最主要方法 以抑酸為中心，分為控制發(fā)作和維持治療兩個(gè)階段癥狀發(fā)作時(shí)，治療藥物應(yīng)足量、足療程，必要時(shí)多種藥物聯(lián)合使用，根據(jù)不同病情采用遞增療法或降階療法維持期則以按需為主要策略藥物治療機(jī)制 治療藥物 抑酸劑、胃腸動(dòng)力藥、黏膜保護(hù)劑和抗酸劑 抑酸劑 最常用、最有效的藥物，主要包括 H2RA和PPl兩大類 藥物治療機(jī)制 促動(dòng)力劑胃復(fù)安:中樞和周圍多巴胺受體拮抗劑多潘立酮:多巴胺受體拮抗劑西沙必利:選擇性5-HT4激動(dòng)劑莫沙必利:部分選擇性5-HT4激動(dòng)紅霉素類:胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑 藥物治療機(jī)制抗酸劑 迅速中和胃酸，提高胃內(nèi)及

5、食管下段pH值，降低反流物酸性和胃蛋白酶活性 黏膜保護(hù)劑 覆蓋病變表面，形成保護(hù)膜，可減輕癥狀，促進(jìn)食管炎愈合藥物治療機(jī)制控制發(fā)作治療 PPI1. 反流癥狀重的GERD2. H2RA或其他抗反流治療難以控制的反流癥狀3. 中、重癥GERD或輕癥GERD但癥狀嚴(yán)重或難以控制4. 伴食管外癥狀 或并發(fā)癥患者 治療藥物的選用控制發(fā)作治療 PPI 劑量要足，餐前30分口服。療程至少 8-12周PPI緩解NERD患者癥狀的療效低于EE患者NERD患者PPI的治療時(shí)限尚未明確，但不短于4周治療藥物的選用H2RA 用于輕至中度GERD，長(zhǎng)期療效不佳胃腸動(dòng)力藥物對(duì)輕中度胃食管反流病有一定療效，尤其適用于夜間反

6、酸伴膽汁反流者 單獨(dú)使用療效差，需與抑酸劑合用 治療藥物的選用抗酸劑及黏膜保護(hù)劑 抗酸劑適用臨時(shí)緩解癥狀、輕中度或間歇發(fā)作GERD或作為初始治療，常配合其他類藥物使用黏膜保護(hù)劑一般不單獨(dú)使用，適用于胃食管反流病食管糜爛、潰瘍的輔助治療 治療藥物的選用 發(fā)作期治療方案選擇 癥狀輕、食管黏膜損害不嚴(yán)重的患者可選用常規(guī)劑量PPI或H2RA對(duì)癥狀重、食管黏膜損害嚴(yán)重的患者應(yīng)選用強(qiáng)效的抑酸藥物PPI，必要時(shí)加用胃腸動(dòng)力藥 治療藥物的選用治療方法 降階療法(Step-down) 又稱遞減療法 初始治療首選PPI，迅速控制癥狀，治愈炎癥再減量維持此療法適用中重度GERD尤其是內(nèi)鏡檢查有EE者 EE者需正規(guī)治

7、療812周 治療藥物的選用 內(nèi)鏡檢查無食管糜爛、潰瘍的中重度GERD亦需在臨床癥狀完全消失數(shù)天至數(shù)周后逐步減少PPI用量 一般先減至原治療劑量的一半，數(shù)天至數(shù)周后再減量一半，并逐步過渡至隔天1次或與H2RA交替使用 治療藥物的選用 遞增療法 （step-up） 即逐步增加抑酸強(qiáng)度，逐漸采用聯(lián)合用藥的分期治療方法 從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度反而不如降階療法優(yōu)越治療藥物的選用維持治療 維持治療時(shí)間 遵循個(gè)體化原則，一般應(yīng)在正規(guī)治療、復(fù)查胃鏡食管炎已愈合后，維持時(shí)間612個(gè)月，重癥者時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，甚至終生維持 治療藥物的選用 治療上首選PPI制劑，但常需使用全量或更大劑量才有效由PPI改用H2RA維持治療時(shí)常需

8、全量分次口服，若改藥后癥狀復(fù)發(fā)，仍應(yīng)再給 PPI 治療藥物的選用按需治療 即在出現(xiàn)GERD癥狀時(shí)，持續(xù)用藥至癥狀緩解治療仍首選PPI制劑，可根據(jù)每個(gè)患者的不同情況調(diào)整藥物劑量、種類和持續(xù)時(shí)間 治療藥物的選用難治性患者處理部分患者可加大PPI劑量，并可結(jié)合使用其他類治療藥物可能誤診為GERD雖為GERD，但癥狀非GERD引起確為GERD，但對(duì)使用藥物不敏感治療藥物的選用對(duì)于 GERD 的藥物治療該用多長(zhǎng)時(shí)間尚無定論，目前，大多數(shù)學(xué)者主張step-down的策略，先用PPI以控制癥狀，隨后減量或改成 H2RA， 并以小劑量維持、相對(duì)長(zhǎng)療程為宜，不宜急速停藥建議用藥 1 年或更長(zhǎng) GERD的療程內(nèi)鏡下賁門黏膜縫合皺褶成型術(shù)將賁門部黏膜和黏膜下層縫合而形成黏膜皺褶，起抗返流作用內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（APC）近報(bào)道用APC治療Barrett食管取得較理想的療效內(nèi)鏡下