1、食管胸下段癌行三野根治術(shù)26例報告 作者：江宗賢, 沈朝輝, 許日平, 沈木海【摘要】 目的 總結(jié)食管胸下段癌行三野根治術(shù)（3FL）的治療初步經(jīng)驗。 方法 回顧性分析1999年11月2007年12月筆者醫(yī)院確診為食管胸下段鱗癌行3FL病例26例的臨床資料，并與行二野根治術(shù)的臨床資料比較。 結(jié)果 3FL組切除率100%；手術(shù)共清除頸、胸、腹三野淋巴結(jié)650個、平均25個/例，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共104個(20.8%）、頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)3個（2例）、上縱隔105、106組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共28個；出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥6例(23%)，均可恢復(fù)，無出現(xiàn)吻合口瘺和狹窄，無死亡病例；23例隨訪達2年，術(shù)后1年內(nèi)上縱隔及頸部

2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例（8.6%），2年內(nèi)出現(xiàn)上縱隔及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例（21.3%）。 結(jié)論 食管胸下段癌行3FL安全可靠；3FL對頸部、上縱隔淋巴結(jié)清除能提高術(shù)后病理分期的準(zhǔn)確性及減少術(shù)后頸部及上縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。 【關(guān)鍵詞】 食管; 食管腫瘤; 胃； 淋巴結(jié)切除術(shù) ； 吻合術(shù)； 外科食管癌的淋巴結(jié)清掃范圍多年來缺乏規(guī)范性意見1。既往食管胸下段癌均采用經(jīng)左胸二野根治術(shù)（twofield lynph node sweeping，2FL），術(shù)后常出現(xiàn)上縱隔及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，影響療效2。為探討三野根治術(shù)（threefield lynph node sweeping，3FL）在治療食管胸下段癌的安全性

3、及療效，筆者醫(yī)院于1999年11月-2007年12月選擇食管胸下段癌26例行3FL，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料1.1 對象 經(jīng)胃鏡檢查病理確診為食管胸下段鱗癌26例，男性16例，女性10例，年齡（63.18.9）歲（3970歲）。選擇術(shù)前CT檢查預(yù)計食管病灶能夠切除的病例，符合以下條件者行3FL：（1）年齡70歲；（2）CT檢查疑上縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移（CT檢查上縱隔淋巴結(jié)直徑1 cm）或腫瘤病變長4 cm或腫瘤病變接近食管胸中段；（3）如有明確頸部轉(zhuǎn)移者除外。如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)頸部有可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，行淋巴結(jié)穿刺或活檢病理，如病理證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不行3FL，而先行化療。1.2 手術(shù)方法 全麻后取左側(cè)臥90

4、，做經(jīng)右胸第5肋間后外側(cè)切口進胸，游離胸段食管，清除上、中、下縱隔淋巴結(jié)（主要包括105、106、107、108、109、110，胸段喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)包括在105組內(nèi)）后關(guān)胸。將體位擺成平臥位，分頸部及腹部兩組進行；頸部組做下頸“U”字切口，游離頸段食管、清除頸段食管旁及鎖骨上淋巴結(jié)（主要包括101、102、103、104組淋巴結(jié)）、次全切除食管（只留咽下約3 cm食管與殘胃在頸部吻合）；腹部組做上腹正中切口，于胃右血管弓外游離胃、注意保留胃右動靜脈及胃網(wǎng)膜右動靜脈，斷扎胃左動靜脈及胃網(wǎng)膜左動靜脈及胃短動靜脈，清除1、3、7、9組淋巴結(jié)。將賁門及大彎側(cè)胃部分切除做成管狀胃，將殘胃順勢經(jīng)食管床拉

5、至頸部，與食管殘端做吻合。分層吻合吻合口。1.3 結(jié)果1.3.1 并發(fā)癥 全組切除率100%，手術(shù)順利，手術(shù)時間5.06.5 h；術(shù)中出血約350700 mL。術(shù)中或術(shù)后輸血20例，輸紅細胞400600 mL。出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥6例(23%)，其中肺部感染3例、聲嘶4例、頸部血腫1例、傷口感染3例。全組無出現(xiàn)吻合口瘺和狹窄，無死亡病例。聲嘶4例中有3例于術(shù)后1月內(nèi)恢復(fù)、1例于術(shù)后3.5月恢復(fù)。全組手術(shù)切端均無癌殘留。1.3.2 術(shù)后病理分期 術(shù)后病理分期（按UICC 1997制定分期標(biāo)準(zhǔn)）3：期7例，期14例，期5例，無I期病例。1.3.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 全組頸、胸、腹三野共清除淋巴結(jié)650個、每例

6、25個，其中頸部淋巴結(jié)156個，每例6個（主要為101、104組淋巴結(jié)），上縱隔共清除淋巴結(jié)128個，每例約5個（主要為105、106組淋巴結(jié)）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例、轉(zhuǎn)移率為80.7%（21/26），其中1例只有單個下頸淋巴結(jié)（左101組）轉(zhuǎn)移，3例只有上縱隔105、106組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無中、下縱隔及腹部轉(zhuǎn)移；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共104個、轉(zhuǎn)移度約20.8%（104/650），其中下頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)3個（2例）、上縱隔轉(zhuǎn)移12例、下縱隔105、106組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共28個。頸部轉(zhuǎn)移2例、上縱隔轉(zhuǎn)移12例、下縱隔轉(zhuǎn)移15例、腹部轉(zhuǎn)移4例。轉(zhuǎn)移病例的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)為每例17個。1.3.4 隨訪 隨訪達2年的病例為2

7、3例，術(shù)后隨訪1、2年內(nèi)出現(xiàn)上縱隔及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)為2（8.6%）、8（21.3%）。2 討論 影響食管癌外科治療的預(yù)后因素很多，臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及手術(shù)徹底性是主要因素4。而準(zhǔn)確的臨床分期有賴于區(qū)域淋巴結(jié)清除徹底性，淋巴結(jié)清除的及手術(shù)切除是否徹底與手術(shù)預(yù)后有重要關(guān)系。2FL只清除隆突下及胃周淋巴結(jié)，因此頸段食管旁、鎖骨上及上縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)被漏清，從而影響術(shù)后長期生存及準(zhǔn)確臨床分期。3FL是1980年代由日本學(xué)者提出，為食管次全切除、只留咽下約3 cm食管與殘胃吻合，這樣就盡可能切除因食管癌多起源病灶及淋巴壁內(nèi)粘膜下轉(zhuǎn)移引起的多病灶，避免行2FL時因切除食管長度不夠而使切端癌殘留，使食管

8、癌根治的可能性增大。其價值一直存在爭議，爭論焦點集中在：（1）頸部淋巴結(jié)是否為疾病的晚期表現(xiàn)；（2）3FL能否提高生存率；（3）并發(fā)癥增加能否被接受5。 食管癌有多灶性起源及跳躍性、壁內(nèi)黏膜下轉(zhuǎn)移特點。大量的研究資料證實：惡性腫瘤的起源方式，往往從多個相鄰的瘤變小灶起源6，食管癌的發(fā)生、發(fā)展具有癌灶多點起源和向頸、胸、腹呈跳躍性轉(zhuǎn)移的特點、是術(shù)后第二原發(fā)癌和復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的主要原因7。食管淋巴引流主要是縱向引流，縱行淋巴管是橫行淋巴管的6倍；食管黏膜下有豐富淋巴管網(wǎng)，粘膜下淋巴管縱向走行若干厘米后再連接外膜淋巴管，然后再引流到下一組淋巴結(jié)2。食管淋巴引流的特點在食管內(nèi)可形成壁內(nèi)粘膜下轉(zhuǎn)移灶，及壁外

9、遠離主灶的跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率高達40%7。食管癌的多灶性起源及食管淋巴結(jié)引流特點為3FL提供理論依據(jù)。繆瓏昇等報道，3FL使30%的患者被發(fā)現(xiàn)了臨床上未發(fā)現(xiàn)的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，這不但使臨床分期準(zhǔn)確，且減少頸部復(fù)發(fā)機會5。3FL主要是增加頸部及上縱隔二野淋巴結(jié)的清掃，避免了2FL術(shù)式對該區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的漏清，使術(shù)后臨床分期更準(zhǔn)確。本組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達80.7%，與病例選擇有關(guān)，因為入組病例為CT檢查疑上縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移（CT檢查上縱隔淋巴結(jié)直徑1 cm和/或腫瘤變長4 cm），這些條件導(dǎo)致縱隔淋巴結(jié)陽性率增加。 佘志廉認為，下頸及上縱隔淋巴結(jié)清掃的必要性及三野術(shù)后可降低食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可

10、能性2。本組術(shù)后隨訪2年內(nèi)出現(xiàn)上縱隔及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例明顯降低，這與術(shù)中清除出頸部及上縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有關(guān)。至于3FL治療食管胸下段鱗癌的遠期療效仍有待進一步觀察。 食管癌是否行3FL的爭論焦點其中之一為其手術(shù)并發(fā)癥偏高。3FL手術(shù)并發(fā)癥為喉返神經(jīng)麻痹、肺部并發(fā)癥、吻合口漏等，其中最主要并發(fā)癥是喉返神經(jīng)麻痹5。本組無出現(xiàn)吻合口瘺和狹窄，聲嘶病例均于術(shù)后4月內(nèi)恢復(fù)。開展3FL應(yīng)做到：（1）手術(shù)要細心，注意保護雙側(cè)喉返神經(jīng)；（2）要加強手術(shù)時各組配合，密切觀察檢測儀變化并及時處理2。筆者體會行3FL時術(shù)中避免喉返神經(jīng)及吻合口妥善處理是手術(shù)重點。上縱隔清掃時助手應(yīng)用濕紗布把氣管輕柔推向左側(cè)、使術(shù)野

11、清楚、易于顯露左喉返神經(jīng)、且于喉返神經(jīng)旁清掃淋巴結(jié)時盡量用銳性清除而不用電刀，以防因?qū)щ妭吧窠?jīng)。如果聲嘶不是因術(shù)中直接損傷喉返神經(jīng)引起、而是因術(shù)后喉返神經(jīng)炎癥水腫引起，術(shù)后均能恢復(fù)正常。食管與殘胃吻合口采用無張力狀態(tài)下分層吻合，吻合牢靠、通暢，無出現(xiàn)吻合口瘺和狹窄。由于3FL吻合口位于頸部，即使出現(xiàn)瘺也容易通暢引流，瘺口較易閉合，避免出現(xiàn)胸內(nèi)吻合口瘺等兇險并發(fā)癥。 對于食管胸下段癌，可根據(jù)病情不同可選擇2FL或3FL，對術(shù)前疑有上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或腫瘤病變長4 cm或腫瘤病變接近食管胸中段病例，行3FL較行2FL能提高近期療效。【參考文獻】 1 吳 捷，柴王瑩. 胸段食管癌三野淋巴清掃現(xiàn)狀J. 中華外科雜志, 2006，44(10)：706.2 佘志廉. 食管癌頸胸腹淋巴結(jié)清掃研究J. 中國腫瘤，2001,10(3)：148149.3 趙錫江，張熙曾，王鳳明，等. 食管癌診斷與治療M. 天津：天津科技翻譯出版社公司，1999：2223.4 湯釗猷. 現(xiàn)代腫瘤學(xué)M. 上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997