1、壓瘡的預(yù)防及治療滕州市中心人民醫(yī)院ICU殷俠學(xué)習(xí)目標(biāo)了解壓瘡的評(píng)估壓瘡的預(yù)防措施壓瘡的分期壓瘡的傷口處理原則壓瘡的定義 壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力,或復(fù)合壓力、摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和皮下組織的局限性損傷,常發(fā)生在骨隆突處,有很多相關(guān)因素或影響因素與其相關(guān)。 美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢小組 WCET,2007年第27卷第3期國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防,提出院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為0實(shí)行床邊掛翻身卡，標(biāo)明病人的臥位及翻身時(shí)間以便檢查。實(shí)行壓瘡報(bào)告制度，便于護(hù)理部質(zhì)控小組管理。常規(guī)要求對(duì)受壓部位進(jìn)行定時(shí)按摩。國(guó)外觀點(diǎn)護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步要求對(duì)病人發(fā)

2、生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析 壓瘡的危害增加病人的痛苦加重病情、延長(zhǎng)病程、增加費(fèi)用嚴(yán)重繼發(fā)感染，引起敗血癥而危及生命增加護(hù)理工作量，護(hù)理人員壓力也增加引發(fā)醫(yī)療糾紛壓瘡病人的護(hù)理量增加50%現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合提高護(hù)理效率 、護(hù)理質(zhì)量著重效果、節(jié)省成本預(yù)防勝于治療我們每天都要碰到的問(wèn)題晨間護(hù)理發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題手術(shù)后返回病房觀察的內(nèi)容進(jìn)出ICU需要交班的情況似乎我們看皮膚比看臉更重要壓瘡的預(yù)防評(píng)估易感人群的評(píng)估 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估護(hù)理目標(biāo)患者無(wú)壓瘡發(fā)生措施患者及家屬獲得預(yù)防壓 瘡的知識(shí)和措施中心人民醫(yī)院壓瘡預(yù)防管理制度 壓瘡評(píng)估方法：應(yīng)用Braden量表、Norton壓 瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估環(huán)

3、節(jié)：入院時(shí)，轉(zhuǎn)入時(shí)，病情發(fā)生變化時(shí)。評(píng)估頻次：Braden評(píng)分： 15-18分 每?jī)芍茉u(píng)估 一次。 13-15分 每周評(píng)估一次 10-12分 每周評(píng)估兩次 9分 天天評(píng)分高危人群：評(píng)分9分都實(shí)行預(yù)告機(jī)制，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。中心人民醫(yī)院壓瘡預(yù)防管理制度 申報(bào)難免性壓瘡：當(dāng)預(yù)計(jì)壓瘡難于制止時(shí)需上報(bào)護(hù)理部，申報(bào)并填報(bào)表。 申報(bào)難免性壓瘡條件： 以強(qiáng)迫體位如:骨盆骨折、高位、部分癱瘓、生命體征不穩(wěn)定，心力衰竭等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件。存有大、小便失禁、高度浮腫、極度消瘦，三項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免性壓瘡。壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 （一）風(fēng)險(xiǎn)患者的評(píng)估（二）風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估（三）風(fēng)險(xiǎn)部位的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)患者

4、的評(píng)估易患人群的評(píng)估1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓； 2.老年人 3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力。 4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力 6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。 7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。 8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。 9.發(fā)熱病人：排汗過(guò)多。 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。 風(fēng)險(xiǎn)患者的評(píng)估1、年齡: 老年人易發(fā)生壓瘡的原因：皮膚較脆弱極易受傷；易處于營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)；對(duì)壓力與疼痛的感覺(jué)較不敏感；常有不同的水腫情況，促進(jìn)了皮膚破損。大于70歲老人術(shù)后發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性

5、增加了2倍2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、昏迷、癱瘓者風(fēng)險(xiǎn)患者的評(píng)估3、伴發(fā)病：血容量不足、貧血、心血管疾病、腎功能衰竭、糖尿病、惡性腫瘤等，其中糖尿病患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性比非糖尿病者約高3倍。4、皮質(zhì)類固醇：長(zhǎng)期使用激素的患者，特別是在伴有蛋白質(zhì)缺乏的情況下，因其可妨礙毛細(xì)血管再生和膠元合成。5、營(yíng)養(yǎng)狀況與體型：血清白蛋白35g/L是壓瘡的高危因素。體重過(guò)輕與過(guò)重均是壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。6、吸煙者足跟壓瘡發(fā)生率是非吸煙者的4倍。7、手術(shù)患者：手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，有大量失血、失液，體外循環(huán)或麻醉后有躁動(dòng)的患者。風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估局部性因素全身性因素 局部性因素目前公認(rèn)的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕 全身

6、性因素 感覺(jué)營(yíng)養(yǎng)組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 面臨哪些內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)？神經(jīng)、血管和代謝性疾病發(fā)熱、低血壓、糖尿病皮膚脆弱活動(dòng)減少營(yíng)養(yǎng)不良/脫水臥床或輪椅失禁醫(yī)源性因素風(fēng)險(xiǎn)部位的評(píng)估發(fā)生在骶尾部足跟部80壓迫性潰瘍壓瘡護(hù)理最重要的環(huán)節(jié)預(yù)測(cè) 預(yù)測(cè) 預(yù)防治療使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具- 諾頓，伯頓評(píng)分最重要的是發(fā)現(xiàn)壓瘡高危患者Braden量表 評(píng) 分 內(nèi) 容 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 1分2分3分4分感 覺(jué)完全喪失非常喪失輕度喪失未受損害潮 濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活 動(dòng)臥床不起局制于床偶爾步行經(jīng)常步行移動(dòng)能力完全不能嚴(yán)重受限輕度受限不受限營(yíng) 養(yǎng)非常差可能不足適 當(dāng)良 好摩擦和剪切力有有潛在危

7、險(xiǎn)無(wú)明顯問(wèn)題無(wú)分值評(píng)定意義Braden評(píng)分法：最高23分，最低6分,其分值越少，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。診斷界值:18分1518分提示輕度危險(xiǎn)1314分提示中度危險(xiǎn), 1012分以下提示高度危險(xiǎn),9分以下提示極度危險(xiǎn) 附2：壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估Braden評(píng)分表感 覺(jué)完全受損(1分)非常受損（2分）輕微受損（3分）無(wú)受損（4分）（對(duì)壓力導(dǎo)致的不適感覺(jué)的能力）由于知覺(jué)減退或服用鎮(zhèn)靜劑而對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)或者是大部分接觸床的表面只有很小感覺(jué)疼痛的能力僅僅對(duì)疼痛有反應(yīng)，除了呻吟或煩躁外不能表達(dá)不適，或者是身體的1/2由于感覺(jué)障礙而限制了感覺(jué)疼痛或不適的能力對(duì)言語(yǔ)指揮有反應(yīng)，但不是總能表達(dá)不適或需要翻身或

8、者1-2個(gè)肢體有些感覺(jué)障礙從而感覺(jué)疼痛或不適的能力受限對(duì)言語(yǔ)指揮反應(yīng)良好，無(wú)感覺(jué)障礙，感覺(jué)或表達(dá)疼痛不適的能力沒(méi)有受限潮 濕持續(xù)潮濕（1分）經(jīng)常潮濕（2分）偶爾潮濕（3分）很少潮濕（4分）皮膚潮濕的程度皮膚持續(xù)暴露在汗液或尿液等制造的潮濕中，病人每次翻身或移動(dòng)時(shí)都能發(fā)現(xiàn)潮濕皮膚經(jīng)常但不是始終潮濕，至少每次移動(dòng)時(shí)必須換床單皮膚偶爾潮濕，每天需額外更換一次床單皮膚一般是干爽的，只需常規(guī)換床單附2：壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估Braden評(píng)分表活動(dòng)方式臥床（1分）坐位（2分）偶爾行走（3分）經(jīng)常行走（4分）身體的活動(dòng)程度限制臥床行走能力嚴(yán)重受限或不存在，不能負(fù)荷自身重量和/或必須依賴椅子或輪椅白天可短距離行

9、走，伴或不伴輔助，每次在床上或椅子上移動(dòng)需耗費(fèi)大半力氣醒著的時(shí)候每天至少可以在室外行走兩次，室內(nèi)每?jī)尚r(shí)活動(dòng)一次活動(dòng)能力完全不自主（1分）重度受限（2分）輕微受限（3分）不受限（4分）改變和控制身體姿勢(shì)的能力沒(méi)有輔助身體或肢體甚至不能夠輕微地改變位置可以偶爾輕微改變身體或肢體位置，但不能獨(dú)立、經(jīng)常或明顯改變可以獨(dú)立、經(jīng)常、輕微改變身體或肢體位置沒(méi)有輔助可以經(jīng)常進(jìn)行大的改變附2：壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估Braden評(píng)分表營(yíng) 養(yǎng)非常缺乏（1分）可能缺乏（2分）充足（3分）營(yíng)養(yǎng)豐富（4分）日常進(jìn)食方式從未吃過(guò)完整的一餐，每餐很少吃完1/3的食物，每天吃兩餐，而且缺少蛋白質(zhì)（肉或奶制品）攝入液體量少，沒(méi)有

10、補(bǔ)充每日規(guī)定量以外的液體；或者是腸外營(yíng)養(yǎng)和/或主要進(jìn)清流食或超過(guò)5天是靜脈輸液很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物，蛋白質(zhì)攝入僅僅是每日三餐中的肉或奶制品，偶爾進(jìn)行每日規(guī)定量外的補(bǔ)充；或者少于最適量的液體食物或管飼能吃完半數(shù)餐次以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶爾會(huì)拒吃一餐，但通常會(huì)接受補(bǔ)充食物；或者管飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)提供大多數(shù)的營(yíng)養(yǎng)需要吃完每餐食物，從不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶爾在兩餐之間吃點(diǎn)食物，不需要額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)附2：壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估Braden評(píng)分表摩擦力和剪力已存在問(wèn)題（1分）潛在的問(wèn)題（2分）無(wú)明顯問(wèn)題（3分）移動(dòng)時(shí)需要中等到大量的輔助，

11、不能抬起身體避免在床單上滑動(dòng)，常常需要人幫助才能復(fù)位。大腦麻痹、攣縮、激動(dòng)不安導(dǎo)致不斷的摩擦可以虛弱地移動(dòng)或需要小的輔助，移動(dòng)時(shí)皮膚在某種程度上與床單、椅子、約束物或其他物品發(fā)生滑動(dòng)，大部分時(shí)間可以在床上椅子上保持相對(duì)較好的姿勢(shì)，但偶爾也會(huì)滑下來(lái)可以獨(dú)自在床上或椅子上移動(dòng)，肌肉的力量足以在移動(dòng)時(shí)可以完全抬起身體，在任何時(shí)候都可在床上或椅子上保持良好姿勢(shì)Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(改進(jìn)) 得 分項(xiàng) 目 4321精神狀態(tài) 清 醒淡 漠模 糊昏 迷營(yíng)養(yǎng)狀況好一 般差極 差活動(dòng)情況活動(dòng)自如扶助行走依賴輪椅臥床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁兩便失禁循 環(huán)毛細(xì)血管再灌注迅速毛細(xì)血管再灌注減慢輕度水腫中度

12、至重度水腫體 溫36.637.237.337.737.838.338.3運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)自如輕度受限重度受限運(yùn)動(dòng)障礙應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或類固醇藥物未用用鎮(zhèn)靜劑用類固醇全使用9-13分，很高風(fēng)險(xiǎn)，14-18分較高風(fēng)險(xiǎn)，19-23分中等風(fēng)險(xiǎn)，24-25分有風(fēng)險(xiǎn)病人Norton評(píng)分小于25分，則病人有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估告知書 科室： 床號(hào)： 姓名： 住院號(hào)： 患者經(jīng)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估：Braden評(píng)分，具有形成壓瘡的危險(xiǎn)因素，即使采用防范措施（氣墊床，褥瘡貼等）增加全身營(yíng)養(yǎng)，翻身叩背，皮膚護(hù)理等措施，仍有發(fā)生壓瘡的高度危險(xiǎn)，以上情況特地向家屬講明，請(qǐng)予以理解并積極配合治療。 家屬簽字： 與患者關(guān)系： 年 月

13、日 時(shí)壓瘡的預(yù)防 “四化”措施1.入院評(píng)估常規(guī)化2.難免壓瘡預(yù)先報(bào)告制度化3.預(yù)防措施具體化 (避免受壓,保護(hù)皮膚,支持療法,健康教育)4.管理指標(biāo)客觀化 (可預(yù)防壓瘡發(fā)生率為“0”,允許難免壓瘡發(fā)生)壓瘡的預(yù)防措施使用的支持物泡沫墊氣墊水床纖維墊楔形墊凝膠預(yù)防壓瘡衛(wèi)生保持患者清潔 控制失禁 混合性失禁 2倍壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防壓瘡營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估體重指數(shù)， 飲食分析 血清蛋白的測(cè)定營(yíng)養(yǎng)支持 注意給予高蛋白、高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。預(yù)防壓瘡全身治療：積極治療原發(fā)病,和全身抗感染等 局部治療：高風(fēng)險(xiǎn)部位護(hù)理;健康教育：讓病人與家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積極 參與自我護(hù)理。預(yù)防壓瘡的四大誤區(qū)局部預(yù)防

14、，禁止采用禁止拿捏按摩禁止酒精涂抹禁止使用冰/吹風(fēng)機(jī)禁止涂抹油膏壓瘡的分級(jí)國(guó)際分級(jí)方法National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒(méi)有變白.Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等不可分期：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋可疑深部組織損傷期：皮膚完整，局部黑紫，或有水皰，伴有硬結(jié)、疼痛Stage 1: 局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有

15、疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。Stage 2 真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開(kāi)放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。Stage 3 全皮層缺損。可見(jiàn)皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織。可有潛行和竇道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會(huì)非常深。Stage 4: 全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有

16、骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此IV期潰瘍會(huì)比較淺表。不可分期 全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。I期預(yù)防及治療1.增加翻身次數(shù),避免局部過(guò)度受壓；2.避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；3.改善局部血液循環(huán)：賽膚潤(rùn) 避免拿捏按摩 壓 瘡 二 期 如 何 處 理？此期應(yīng)保護(hù)皮膚,避免感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷料包扎。壓 瘡 二 期 如 何 處 理？創(chuàng)面無(wú)破損或滲液少- 皮膚狀況良好：

17、水膠體敷料/安普貼或安普貼薄膜- 皮膚狀況較差： 泡沫敷料優(yōu)潔或 脂質(zhì)水膠敷料優(yōu)拓?fù)Q藥間隔 2-7天壞死潰瘍期護(hù)理原則:1.去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。 2. 感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。3.對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,必要時(shí)植皮修補(bǔ)缺損組織。4.解除壓迫,保持局部清潔、干燥。壓瘡期、期創(chuàng)面的清創(chuàng)徹底清創(chuàng) 去除壞死組織切痂和切開(kāi)引流 換藥間隔 24小時(shí)。 清創(chuàng)的目的：- 除去細(xì)菌、異物或壞死組織- 避免細(xì)菌感染，促進(jìn)新細(xì)胞的增生- 清潔傷口時(shí)，不應(yīng)使健康細(xì)胞受損注意：- 盡量避免大量長(zhǎng)期使用雙氧水、碘伏等消毒劑沖洗傷口- 若有必要用于感染或污染的傷口中，一定需稀釋后作沖洗用，且沖洗后一定要用生理鹽水（或林格氏液）完全沖洗干凈，以避免傷口的健康細(xì)胞受破壞而影響傷口愈合傷口愈合觀念的改變-由干性環(huán)境轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥原h(huán)境“濕潤(rùn)傷口”（1