1、十八項醫(yī)療核心制度解讀十堰武當中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 敖遠貴前 言制度：廣義:在一定條件下形成的政治、經(jīng)濟、文化等方面的體系。狹義:大家共同遵守的辦事規(guī)程或做事的行為準則，從而為完成任務(wù)和目標提供保證.醫(yī)院規(guī)章制度是維持醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件。 醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度：醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員在診活動中必須遵守的相關(guān)制度有關(guān)權(quán)利義務(wù)的設(shè)定,如患者有知情權(quán),醫(yī)務(wù)有告知權(quán),而且要履行簽字手續(xù)。協(xié)調(diào)和處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)作用:（1）規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量（2）防范醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全 （3）維護醫(yī)務(wù)人員利益的自律維權(quán)目的

2、：提升醫(yī)院科學(xué)管理水平，建立和維持醫(yī)院正常的工作秩序 醫(yī)療核心制度內(nèi)容2005年衛(wèi)生部開展“醫(yī)院管理年活動”，提出醫(yī)療核心制度包括:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班與交接班制度、手術(shù)分級制度等12項制度2012年“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動中又增加:臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、手術(shù)安全核查制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、圍手術(shù)期管理制度、危急值報告制度等6項制度國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 1、首診負責制度 2、三級醫(yī)師查房制度 3、會診制度 4、分級護理制度 5、值班和交

3、班制度 6、疑難病例討論制度 7、急危重患者搶救制度 8、術(shù)前討論制度 9、死亡病例討論制度2016年修訂的18項核心制度 10、查對制度 11、手術(shù)安全核查制度 12、手術(shù)分級管理制度 13、新技術(shù)和新項目準入制度 14、危急值報告制度 15、病歷管理制度 16、抗菌藥物分級管理制度 17、臨床用血審核制度 18、信息安全管理制度醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院、特診特治十八項醫(yī)療核心制度 首診負責制1首診負責：第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底核心詞：明確醫(yī)療責任主體制度杜絕“踢皮球”現(xiàn)象首診醫(yī)師：按要求進行病史、身體

4、檢查、化驗的詳細記錄；對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。對診斷尚未明確的病人應(yīng)對癥治療，同時及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療遇危重病人需搶救時：首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)醫(yī)務(wù)處：對全院首診負責制度實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理急診病人就診：首診

5、醫(yī)師應(yīng)書寫門診病歷，完善相關(guān)檢查、積極處理，若確屬他科情況，及時請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，做好交接班記錄。凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當事人承擔責任三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度2三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師：8小時內(nèi)查看病人主治醫(yī)師：48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見主任醫(yī)師：72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見 新入院患者查房住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。每日至少查房二次，一

6、般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷、各種醫(yī)療記錄，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義住院醫(yī)師向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況；做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例住院醫(yī)師每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生、責任護士參加對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方

7、式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度對危重病人應(yīng)隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報主治醫(yī)師對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題主治醫(yī)師檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕

8、醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題主治醫(yī)師每周查房1-2次，參加人員：副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生堅持查房主任醫(yī)師（科主任）大查房三級醫(yī)師查房制度解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，不斷提高醫(yī)療水平查房內(nèi)容科室大查房隊列示意圖三級醫(yī)師查房制度患者床頭床尾右側(cè)左側(cè)主查者高級高級高級匯報者中級初級護理人員三級醫(yī)師查房制度會診

9、制度 會診制度3 科內(nèi)會診科間會診急診會診院內(nèi)大會診院外會診外出會診會診分類科內(nèi)會診 對本科內(nèi)較疑難病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由管床醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄 會診制度門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診會診制度科間會診會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診科間會診 病房

10、會診：院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，遵循同級對同級的原則會診醫(yī)師要求主治及以上醫(yī)師擔任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理科間會診會診制度 申請科室要填寫會診申請單，提供簡要病史、初步診斷、診療經(jīng)過和會診目的及要求，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室受邀科室會診后要填寫會診記錄申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）科間會診要求 被邀請科室會診時，病人的管床醫(yī)師陪同進行，介紹病情，聽取意見，共同研究治療方案會診醫(yī)師應(yīng)認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于會診單上。遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)

11、請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。不得敷衍病人，更不允許推諉扯皮、延誤治療科間會診要求凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字（注明時間到分鐘）并電話通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。急會診值班醫(yī)師可以擔任或由二線班擔任急會診，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作 ，會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（應(yīng)注明到分鐘）急診會診會診制度疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1-2天將病情摘要、會診目的及擬邀請會診人員報醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員 院內(nèi)大會診會診制度

12、會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)處參加，必要時主管醫(yī)療的副院長參加，由主治醫(yī)師報告病歷，管床醫(yī)師作詳細會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案 院內(nèi)大會診本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診：由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，科主任簽字送醫(yī)務(wù)處，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后報主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準。經(jīng)醫(yī)務(wù)處與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會診由科主任、醫(yī)務(wù)處主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師報告病情，管床醫(yī)師作詳細會診記錄院外會診會診制度1、轉(zhuǎn)外院會診，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)處批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶齊病歷等有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求，陪同病人到

13、外院會診。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式。2、邀請外院醫(yī)師來本院手術(shù)，會診科室必須通過醫(yī)務(wù)部與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，會診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來本院會診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。院外會診 外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位（醫(yī)務(wù)處）介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)處同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔一切責任外出會診會診制度 外院邀請本院會診時，必須提供單位（醫(yī)務(wù)處）介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，醫(yī)務(wù)處選派專家前往會診，專家會診提出診療意見，完成會診任務(wù)并報醫(yī)務(wù)處。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立即報告

14、醫(yī)務(wù)處并進一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見 外出會診會診注意事項：1、任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求2、申請會診科室應(yīng)嚴格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意3、切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項準備工作。管床醫(yī)師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發(fā)揚學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結(jié)，提出具體診療方案會診制度一級護理二級護理 三級護理特級護理護理分級 分級護理制度4分級護理制度病情依據(jù)：1、病情危重，隨時需要搶救的病人，如監(jiān)護病人2、各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植3、各種嚴重外傷，如大

15、面積燒傷4、重癥監(jiān)護患者，其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者特級護理護理要求：1、設(shè)專人24小時護理，嚴密觀察病情變化，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救2、制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并做好記錄，準確記錄液體出入量，注意水電解質(zhì)平衡3、認真細致做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病員安全特級護理一級護理病情依據(jù)：1、病重、病危、各種大手術(shù)后需要嚴格臥床休息，生活不能自理者2、各種內(nèi)臟出血或外傷、高熱、昏迷、腎功能衰竭、休克，極度衰竭3、癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰兒、晚期癌癥化療期分級護理制度一級護理

16、護理要求：1、嚴格臥床休息，解決生活上的各種需要2、嚴密觀察病情變化，每1小時巡視一次病人，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識等變化。做好特別記錄。根據(jù)病情制訂護理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)效果以及做好各項護理記錄一級護理3、注意思想情緒上的變化，做好思想工作，周密細致地護理4、加強基礎(chǔ)護理，防止發(fā)生并發(fā)癥，保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染5、加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食特級護理、一級護理必須做到“六潔”即臉、頭發(fā)、手足、口腔、會陰及床單清潔，“四無”即無褥瘡、無燙傷、無墜床、無交叉感染。二級護理病情依據(jù)：1、危重期已過，特殊復(fù)雜及大手術(shù)后病情穩(wěn)定，骨牽引、石膏床等生活不能自理者2、年老

17、體弱或慢性病不宜過多活動者3、一般手術(shù)后、輕型先兆子癇等分級護理制度二級護理護理要求：1、臥床休息，可在床上或室內(nèi)、外作較輕的活動。協(xié)助并指導(dǎo)病人保持“六潔” 即臉、頭發(fā)、手足、口腔、會陰及床單位清潔，提高生活自理能力2、注意觀察病情變化，按常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，經(jīng)常巡視病房，及時做好護理記錄，2小時巡視1次。三級護理病情依據(jù)：1、一般慢性病2、手術(shù)前檢查準備階段，術(shù)后恢復(fù)期，正常孕婦等3、各種疾病恢復(fù)期、即將出院的病人分級護理制度三級護理護理要求：1、指導(dǎo)病人離床下地活動，生活自理2、定時巡視病房，觀察病情，常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師，采取相應(yīng)措施3、向

18、病人宣講醫(yī)院規(guī)章制度及有關(guān)飲食、情志、活動鍛煉等，養(yǎng)生、健康保健知識4、切實做好具體的出院指導(dǎo)值班與交接班制度值班與交接班制度5值班與交接班制度一、各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。病區(qū)醫(yī)護人員實行24小時值班制，醫(yī)師必須本著嚴肅認真的態(tài)度和對患者高度負責的精神，堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。二、值班醫(yī)師必須具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師不得獨立承擔值班任務(wù)。三、醫(yī)護應(yīng)嚴格按照排班表輪流值班。節(jié)假日應(yīng)至少提前三天將排班表抄報辦公室。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在排班表上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位值班與交接班制度四

19、、臨床值班醫(yī)師負責非辦公時間及假日全科臨時性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診、處理及首次病程記錄書寫等，同時應(yīng)協(xié)助值班護士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負責之各項檢查、檢驗工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要值班與交接班制度五、值班期間嚴格執(zhí)行三線醫(yī)師責任制一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時報請上級醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時間離開病區(qū)時，必須向二線醫(yī)師和值班護士說明去向以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師均必須保證

20、值班時間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤搶救診療，將予以嚴肅處理值班與交接班制度六、交接班內(nèi)容應(yīng)包括：新入院患者、危重患者、當日手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。各科室醫(yī)護人員在交班前應(yīng)寫好交班記錄，將上述患者的情況和觀察注意事項記入交接班記錄本中，并做好床頭交班工作七、值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據(jù)病情變化和處理工作及時作好值班期間的病程記錄，記錄時應(yīng)注明時間。科主任應(yīng)定期檢查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應(yīng)由科室長期妥善保存值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外九、病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實匯

21、報急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。危重患者還應(yīng)做到床邊交班。科主任應(yīng)予以講評，布置工作，時間原則上不超過30分鐘十、臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術(shù)等日常工作，結(jié)束后方可休息。 6、病例討論制度疑難病例討論術(shù)前討論死亡病例討論病例討論制度 疑難病例討論制度6.1凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論.討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加（至少有一名護士參加討論），盡早明確診斷，提出治療方案。對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)處組織會診或全院病例討論，以確定診療

22、措施疑難病例討論管床醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備管床醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，最后將確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中疑難病例討論病例討論制度 術(shù)前討論制度6.2對疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，或病情復(fù)雜、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行正規(guī)術(shù)前討論術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加 術(shù)前討論討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外

23、、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了術(shù)前告知和手術(shù)同意書簽字手續(xù)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合和要求；術(shù)后注意事項；患者思想情況與要求等。檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷術(shù)前討論對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，或病情復(fù)雜，需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。 術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前完成，另頁書寫。三級、四級手術(shù)必須進行術(shù)前討論并有記錄。已有術(shù)前討論的不再書寫術(shù)前小結(jié)。術(shù)前討論病例討論制度 死亡病例討論制度6.3凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周

24、死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)務(wù)處派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷死亡病例討論死亡病例討論必須明確以下問題： 一、死亡原因 二、診斷是否正確 三、治療護理是否恰當及時 四、從中汲取哪些經(jīng)驗教訓(xùn) 五、今后的努力方向 死亡病例討論急危重患者搶救制度7 急危重患者搶救制度一、各科室應(yīng)制定本專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范或預(yù)案。二、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如管床醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責。重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作

25、。不參加搶救的醫(yī)護人員一般不進入搶救現(xiàn)場，醫(yī)技科室要給予充分的支持和保證。三、危重病患者要填寫病危(重)通知單一式二份，談話內(nèi)容必須家屬簽字，分別交患者或家屬，另外一份貼在病歷上。長期醫(yī)囑、病程記錄、交接班有記錄。管床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）和書面告知病危并簽字，無執(zhí)業(yè)證的低年資醫(yī)師，請科室主任或高年資醫(yī)師給患者談話。四、突發(fā)公共衛(wèi)生事件或重大搶救事件應(yīng)及時通知科主任、醫(yī)務(wù)處和院領(lǐng)導(dǎo)。科主任、醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和重大急救應(yīng)急預(yù)案組織搶救。各急救小組成員要保證及時到位急危重患者搶救制度五、在搶救危重病人時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程

26、和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明六、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修 急危重患者搶救制度查對制度一、臨床科室的查對：1、開醫(yī)囑、處方或治療操作前的查對；2、執(zhí)行醫(yī)囑前的查對；3、給藥前的查對；4、輸血前的查對二、手術(shù)室的查對：1、接患者時的查對；2、手術(shù)前的查對；3、深部或體腔手術(shù)，要查對器械

27、和物品三、藥房的查對：1、配方時查對；2、發(fā)藥時查對查對制度8查對制度臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。 執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行三查七對：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。 使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒效果指示標記是否達

28、到要求。手術(shù)室 接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準備情況。 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。 手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。查對制度藥房 配方時，查對處方中藥物名稱、規(guī)格、藥物劑量、配伍禁忌。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。查對制度輸血科

29、 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽，一人工作時要重做一次。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。檢驗科 采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)報告時，查對科別、病房。查對制度病理科 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報告時，查對科別、病

30、房及單位。放射科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 發(fā)報告時，查對科別、病房。查對制度理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。供應(yīng)室準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。心電圖、腦電圖、超聲波等查對制度 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)?/p>

31、的。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報告時查對科別、病房。一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作手術(shù)安全核查制度9二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表，并互相監(jiān)督五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程（一）麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情

32、同意書、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容（四）三方確認后分別在手術(shù)安全核查表上簽名六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行

33、，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負責保存一年九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。應(yīng)加強對本科室手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實 手術(shù)分級管理制度10 手術(shù)范圍：系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。如外科、泌尿、骨科、婦科、產(chǎn)科專業(yè)。若遇特殊情況，如（急

34、診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超出手術(shù)范圍開展與其職級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師給予指導(dǎo) 重大手術(shù)、臟器切除、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任填寫手術(shù)審批單,簽署同意意見后，由醫(yī)務(wù)科報院長審批后備案手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級四級一級手術(shù)二級手術(shù)三級手術(shù)四級手術(shù)風險較低過程簡單技術(shù)難度低有一定風險過程復(fù)雜程度一般有一定技術(shù)難度風險較高過程較復(fù)雜難度較大風險高過程復(fù)雜難度大依據(jù)其技術(shù)難度，復(fù)雜性、風險度低年資住院醫(yī)師：住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)或獲碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上或獲碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上住院醫(yī)師1手術(shù)醫(yī)師分級

35、四級低年資主治醫(yī)師：主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)或獲博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上或獲博士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上主治醫(yī)師2低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)或博士后、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上副主任醫(yī)師34主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者一、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)，如闌尾切除術(shù)二、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)，如：腹股溝疝修補術(shù)、痔切除術(shù)三、低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下

36、，逐步開展三級手術(shù)四、高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)各級手術(shù)醫(yī)師權(quán)限五、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)六、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)七、主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵手術(shù)審批權(quán)限1、一級手術(shù)：主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單2、二級手術(shù)：高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單3、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手

37、術(shù)通知單4、四級手術(shù)：由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單二級手術(shù)報醫(yī)務(wù)科批，三級以上手術(shù)報院長批手術(shù)審批權(quán)限常規(guī)手術(shù) 新技術(shù)新項目準入制度11一、探索使用技術(shù)：指醫(yī)療機構(gòu)引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)二、限制使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)）：指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的，技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)三、一般診療技術(shù)：指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)新技術(shù)新項目準入制度二、凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)

38、、新項目申請表”交醫(yī)務(wù)處審核，集體評估和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準入有關(guān)的咨詢工作醫(yī)患溝通制度12醫(yī)患溝通時間院前溝通門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病歷上入院時溝通病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應(yīng)根據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家屬進行疾病溝通入院后溝通醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進行溝通。醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等住院期間溝通內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風

39、險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等出院時溝通患者出院時，醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。尤其對體內(nèi)置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時間必須詳細地向患者及家屬說明。未愈要求出院者應(yīng)交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院，醫(yī)療后果自負”等簽字醫(yī)患溝通時間醫(yī)患溝通的內(nèi)容診療方案的溝通現(xiàn)病史既往史初期預(yù)后判斷擬行治療方案鑒別診斷診斷依據(jù)初步診斷確定診斷輔助檢查體格檢查醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通內(nèi)容診療過程的溝通介紹疾病診斷情況主要治療措施

40、檢查的目的及結(jié)果患者的病情及預(yù)后某些治療可能引起的嚴重后果藥物不良反應(yīng)醫(yī)療藥費情況醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度 機體狀態(tài)綜合評估 根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。醫(yī)患溝通的內(nèi)容醫(yī)患溝通制度溝通方式及地點床旁溝通 首次溝通是責任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。醫(yī)患溝通制度溝通方式及地點分級溝通 對于普通疾病患者應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時與

41、患者或家屬進行溝通對于疑難、危重患者由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護士共同與家屬進行溝通對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者應(yīng)由科主任提出，院長會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。 如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通； 在必要時可將患者病情報醫(yī)務(wù)科，組織有關(guān)人員與患者或家屬進行溝通，簽定醫(yī)療協(xié)議書。13.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度1、限于本院技術(shù)、設(shè)備限制，對不能診治的患者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請業(yè)務(wù)副院長或院長批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時

42、，應(yīng)由科主任提出意見，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長或院長同意，急性傳染病、麻風病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。13.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度3、病員轉(zhuǎn)院無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。出院時，按衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫治療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會診后同意轉(zhuǎn)科方可進行，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出

43、科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時進行檢查治療。14.特診特治告知制度要點1、確定病人接受特診特治項目必須經(jīng)主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意，必要時經(jīng)科室大查房和科室主任同意2、主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師需告知患者家屬特診特治項目有關(guān)問題以及出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況。3、對神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者必須征得患者同意并應(yīng)當取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名。4、如需實施保護性醫(yī)療或因故無法取得患者意見時，應(yīng)當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。5、應(yīng)緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任

44、同意并報醫(yī)務(wù)科審批后方可施行。6、對于那些必須進行的手術(shù)和特殊檢查治療項目，經(jīng)反復(fù)說明后仍不同意者，除上報醫(yī)務(wù)科外，應(yīng)在病歷中記錄并請病人家屬及關(guān)系人簽名備案。 7、特殊病人的手術(shù)、檢查或治療申請應(yīng)逐級上報醫(yī)務(wù)科，必要時上報主管院長批準。14.特診特治告知制度14.特診特治告知制度8、醫(yī)保病人的特殊檢查、治療（特別是自費部分的診治項目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規(guī)定。9、因特殊情況，按自動出院處理的病人，主管醫(yī)師應(yīng)同患者及家屬交代各項有關(guān)事宜，并在出院小結(jié)上簽名備案，必要時由醫(yī)務(wù)科審批。10、手術(shù)、麻醉等項目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。

45、 對違反上述各項規(guī)定者，應(yīng)給予批評教育；由此造成的醫(yī)療糾紛，當事人及其科室應(yīng)承擔調(diào)解主要責任，如涉及法律問題或造成經(jīng)濟損失，將按相關(guān)規(guī)定另行處罰。 病歷管理制度15患者在門診診療過程中，接診醫(yī)師應(yīng)及時、準確、規(guī)范、完整地書寫和完成門診病歷，相關(guān)檢查檢驗報告單要粘貼在門診病歷上，處置意見應(yīng)書寫詳盡患者離院時，門診病歷交患者自己攜帶，并囑患者要妥善保管，復(fù)診時帶來。門診登記本最后一欄要注明“病歷自帶”四字病歷管理制度門診病歷患者如需要收住院治療，接診醫(yī)師應(yīng)規(guī)范填寫住院證，內(nèi)容要詳盡完整，門診病歷由患者交住院科室暫時保存使用，出院時門診病歷由患者帶走患者出院后，住院科室應(yīng)盡快書寫、審評、簽字完成，并于3天內(nèi)送病案室病案室接收科室病歷資料時必須逐份認真審查，按份登記并簽字；并由專門人員對病歷進行審核，對存在缺陷的病歷退回住院科室完善，要求48小時內(nèi)送回病歷管理制度出院病歷病案室應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請：1、患者本人或其代理人2、死亡患者近親屬或其代