1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第十七章急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）精選ppt講授目的和要求1.掌握本病各種類型的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)及治療措施2.熟悉本病的并發(fā)癥、鑒別診斷及預(yù)防3.了解本病的病因及發(fā)病機(jī)制精選ppt講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療精選ppt 急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥 臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點(diǎn) 病變輕重不等，分水腫（間質(zhì)）型和壞死型概 述精選ppt病因和發(fā)病機(jī)制膽石，微小結(jié)石嵌頓膽汁十二指腸反流 膽酸高脂、高蛋白質(zhì)飲食胃酸、

2、CCK分泌乙醇 刺激胰腺分泌十二指腸疾病 蛋白栓形成 Oddi括約肌痙攣 胰腺分泌阻斷 胰酶激活、釋放 胰管阻塞 結(jié)石、狹窄、腫瘤 溶酶體酶釋放入胞質(zhì) 缺血、損傷 低灌注 胰腺腺泡損傷內(nèi)分泌與代謝障礙 髙鈣、糖尿病、妊娠感染 細(xì)菌、病毒、寄生蟲藥物其他、原因不明精選ppt胰腺保護(hù)機(jī)制 酶 少量胰腺分泌 酶原 大部分均以無活性的形式存在酶原存在于腺上皮細(xì)胞的以磷脂酶包圍的酶原顆粒中胰腺質(zhì)實(shí)、胰液、血液中均存在一些抑制劑以拮抗過早活化的蛋白分解酶胰泡上皮的酶原顆粒呈弱酸性，防止酶原激活胰實(shí)質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸存在壓力梯度。胰管中的分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓Oddi括約肌，胰管括約肌均可防止返流

3、精選ppt發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)機(jī)制： 胰腺消化酶激活 胰腺自身消化發(fā)病機(jī)制精選ppt 致病因子 胰腺腺泡細(xì)胞損傷 激活或釋放胰蛋白酶原 膽汁 腸激酶 胰蛋白酶（起始酶） 激肽釋放酶原 彈性蛋白酶原 磷酯酶 A&B 膽酸 （間質(zhì)型） 緩激肽,激肽 彈性蛋白酶 卵磷脂 脂肪酶 舒血管素 溶血卵磷脂, 溶血腦磷脂 （壞死型） 血管舒張 血管損傷 凝固性壞死 脂肪壞死 休克 出血 溶血自身消化理論精選ppt重癥胰腺炎的發(fā)病過程 腺泡細(xì)胞損傷 巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞 胰酶受激活 激活、遷移入組織 釋放 釋放細(xì)胞因子IL-1、6、8 內(nèi)皮細(xì)胞 TNF

4、-a、 PAF 損傷 激活補(bǔ)體、凝血-纖溶系統(tǒng) 微循環(huán)障礙、缺血 血管通透性增加 中性粒細(xì)胞彈力酶 降解細(xì)胞外基質(zhì) 溶酶體水解酶 腸管屏障功能 氧代謝產(chǎn)物 失常 胰腺壞死炎癥精選ppt重型急性胰腺炎的臨床病理生理精選ppt病 理急性水腫型：多見，約占90%，表現(xiàn)為胰腺腫大、質(zhì)地結(jié)實(shí)。胰腺周圍可有少量脂肪壞死。顯微鏡下見間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤，可見少量脂肪壞死，無明顯胰實(shí)質(zhì)壞死和出血急性壞死型：少見，病情嚴(yán)重。胰實(shí)質(zhì)壞死，血管損傷引起水腫、出血和血栓形成，脂肪壞死?？梢娾}皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管損傷，部份病例可有腹水、胸水和心包積液。并可出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和D

5、IC、ARDS。易出現(xiàn)膿腫、假性囊腫和瘺管形成精選ppt臨床表現(xiàn)腹痛：胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴膽 囊炎膽石癥 部位：上中腹 性質(zhì)：鈍痛、刀割樣 時(shí)間：輕癥35天，重癥時(shí)間更長惡心、嘔吐及腹脹發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱，壞死高熱低血壓和休克：出血壞死型。有效血容量不足、血管擴(kuò)張、血管抑制因子、感染和出血水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂其他：急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和心力失常、胰性腦病癥狀精選ppt體征急性水腫性胰腺炎腹部體征較輕，腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少急性出血壞死型胰腺炎體征明顯,重病容,煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快并可出現(xiàn)下列情

6、況：精選ppt腹膜炎三聯(lián)征麻痹性腸梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）Grey-Turner征：兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍(lán)色Cullen征：臍周圍皮膚青紫腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期阻塞 中晚期肝衰竭手足搐搦:（低鈣血癥）精選ppt并發(fā)癥局部并發(fā)癥: 膿腫 23周 假性囊腫 34周全身并發(fā)癥 多器官功能衰竭ARDS：肺灌注不足，肺泡毛細(xì)血管壁受損，血管擴(kuò)張,通透性增加，微血管血栓形成急性腎功衰：1/4，死亡率達(dá)80原因：低血容量、休克和微循環(huán)障礙心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差，心搏出量下降，中毒性心肌炎消化道出血（急性胃黏膜病變）敗血癥及真菌感染DIC胰型腦病慢性胰腺炎和糖尿病精選ppt實(shí)驗(yàn)

7、室和其他檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性、核左移淀粉酶測定： 血AMS：612h，48h開始 ，35天 尿AMS：1214h，12周 胸腹水AMS 超過正常3倍確診，高低與癥狀不成正比淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值： Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶血肌酐/尿肌酐100% 正常1%4%，胰腺炎時(shí)可增加3倍 同工酶（淀粉酶） 胰型淀粉酶，胰腺炎 唾液型淀粉酶，腮腺炎、口腔疾病精選ppt血清脂肪酶測定：2472h，1.5U，持續(xù)710天，回顧診斷生化檢查： 血糖，10mmol/L反映胰腺壞死 TBIL、AST、LDH ALB 示預(yù)后不良 低鈣血癥： 2mmol/L,壞死型 高甘油三酯血癥（病因，后果） 低氧血

8、癥精選ppt影像學(xué)檢查腹部平片：排除空腔臟器穿孔，發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征胸片：炎癥、積血、肺水腫CT、增強(qiáng)CT 意義：對診斷，鑒別診斷和評估病情程度有重要價(jià)值 CT胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤 增強(qiáng)CT清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍 早期識別及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值精選ppt急性壞死性胰腺炎。CT增強(qiáng)掃描見胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū) 精選ppt急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺彌漫型增大，邊緣模糊精選pptA級：正常胰腺 B級：胰腺腫大C級；胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織D級：胰腺腫大伴滲液至腎周圍前間隙E級：滲液超過兩個(gè)間隙，如腎周圍前間隙及小網(wǎng)膜囊 A、B、C

9、三級病死率低，D、E級病死率達(dá)3050增強(qiáng)動態(tài)CT掃描提示D、E級影像，增強(qiáng)掃描胰腺顯像普遍增強(qiáng)，仍考慮間質(zhì)性胰腺炎，如增強(qiáng)的影像呈斑塊狀或成片或完全不增強(qiáng)，則考慮為壞死性胰腺炎Balthazar及Ranson CT診斷標(biāo)準(zhǔn)精選pptB超是直接、非損傷性診斷方法SAP呈低回聲或無回聲，亦可見強(qiáng)回聲假性囊腫無回聲，cm，檢出率96%胰腺膿腫診斷也有價(jià)值超聲診斷精選ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)水腫型：癥狀、體征、血及尿AMS、B 超、CT重癥急性胰腺炎（除水腫型胰腺炎癥狀外）：器官衰竭局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征,腸梗阻體征，Grey-Turner征， Cullen征，腹水血生化明顯異

10、常:精選ppt器官衰竭休克收縮壓177mol/L胃腸出血500ml24hDIC低鈣血癥精選ppt鑒別診斷消化性潰瘍穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死 腎絞痛闌尾炎精選ppt治 療內(nèi)科治療原則減少胰腺胰液分泌 防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化 防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn) 精選ppt一、水腫胰腺炎治療措施臥床休息禁食、胃腸減壓補(bǔ)液（液體量約3000ml包括糖，鹽，電解質(zhì)，維生素)止痛抑制胃酸、胰液分泌監(jiān)測血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，B超，CT精選ppt（一）除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧（二）減少胰腺外分泌禁食及胃腸減壓：減少胃酸和食物刺激胰腺分泌抗膽堿藥H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制：抑制胃酸

11、分泌，防止急性胃黏膜病變（高舒達(dá) 奧美拉唑）生長抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，減少并發(fā)癥，松馳oddi括約肌，縮短療程，并明顯降低死亡率 此藥是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物 善寧：100g iv, 2550g/h維持 施他林：250g iv, 250g/h維持（三）維持水電平衡，保持血容量，糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充適量血漿、白蛋白二、重癥胰腺炎治療精選ppt（四）營養(yǎng)支持在SAP治療中的作用營養(yǎng)支持包括腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)支持1、 完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持的目的在于：（1）在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營養(yǎng)素，維持營養(yǎng)狀態(tài)（2）避免對胰腺外分泌的刺激（3）預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良，改善免疫

12、功能2、適時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能，減少胃腸道內(nèi)細(xì)菌移位，降低腸源性感染的發(fā)生率精選ppt 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN） 一旦胰腺炎癥高峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向EN過渡1、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型 自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調(diào)節(jié)性制劑、特殊配方、纖維2、給予途徑 （1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管 （2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺 目前強(qiáng)調(diào)盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，對防治腸衰竭有幫助。精選ppt（五）抗生素選擇亞胺培南或喹諾酮類甲硝唑（六）改善胰腺的微循環(huán)丹參注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐 可補(bǔ)充血容量，更能改善微循環(huán)，稀釋血液，改善器官 灌注，防止高凝狀態(tài)的發(fā)生大黃承氣湯 可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位，具有抗菌作用精選ppt（七）膽源性胰腺炎： 內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST） ERCP治療（八）血液濾過或透析治療精選ppt外科治療診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時(shí)壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時(shí)膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻時(shí)精選ppt預(yù)后及預(yù)防急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預(yù)后取決于病變程度以及有無并發(fā)癥水腫型1周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥壞死型病情重而兇險(xiǎn)，病死