1、羊水栓塞患者的凝血功能變化 Objective To investigate the blood transfusion treatment and the changes of coagulation function in patients with amniotic fluid embolism ( AFE) . Methods The data of 10 cases of patients with AFE treated in Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from January 2011 to

2、March 2017 were analyzed retrospectively. The changes of infusion of erythrocyte suspension ， plasma ， prothrombin ， platelet and coagulation function were analyzed. Results In this study ， 10 cases of AFE patients had suffered from disseminated intravascular coagulation ( DIC) . In 24 hours after A

3、FE ， the average amount of bleeding was ( 4065.6 1008.0) mL， the infusion of red blood cell suspension was ( 16.6 7.2 ) U ， the infusion of plasma was ( 2450.0 1250.3) mL， the infusion of cold precipitation was ( 8.4 7.3 ) U ， the infusion of fibrinogen was ( 4.6 2.4 ) g ， only two patients were inf

4、used with platelets. Coagulation index had rapid changes within 2 hours of AFE， the indicators were restored in 24 hours to normal levels after improving coagulation function. Time of prothrombin returned to normal levels in about 8 hours ， which was the fastest. Fibrin degradation products and D-di

5、mer recovery in about 24 hours ， which were the slowest. The amount of platelets maintained at50 109/L after AFE， which could ensure the normal blood clotting needs and returned to normal levels in about 72hours ， but the recovery was also slower. ConclusionCoagulation index had rapid changes within

6、 2 hours of AFE， the timely infusion of blood components can improve DIC and coagulation return to normal in about 24 hours.羊水栓塞(amniotic fluid embolism， AFE)是指分娩過程中羊水突然進入母體血循環引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血、腎衰竭等一系列病理改變的嚴重分娩并發癥1 。國外報道AFE的發生率為1/40000，病死率為20% 60%2，是孕產婦死亡的重要原因之一3 。高齡產婦、剖宮產、產鉗、胎頭吸引、胎盤早剝、前置胎盤、子癇前

7、期、胎兒窘迫及多胎妊娠等是AFE發生的高危因素4 ，其中，縮宮素的使用可能是增加產婦死亡率的重要因素5 。在臨床上，約12%的AFE患者以異常出血為首發癥狀，83%合并凝血功能障礙。AFE的診斷困難，其與彌散性血管內凝血(disseminated intravascularcoagulation ， DIC)之間的相互關系尚不明確6 ，以嚴重的凝血障礙為首發癥狀的AFE最容易被忽視，且死亡率高7 。目前AFE與凝血功能間的相關分析很少見，本研究重點觀察AFE患者發病早期及康復治療過程中的血制品用量及各項凝血指標的動態變化， 進一步了解AFE的病理生理，為 AFE的臨床救治提供一定理論依據。1

8、資料與方法1.1 一般資料回顧性分析2011 年 1 月 2017 年 3 月在南京醫科大學附屬蘇州醫院婦產科發病的10 例 AFE患者，平均(32.3 3.4)歲，其中， 6 例經陰道分娩(2 例產鉗助產)，4 例剖宮產分娩；其中 1 例在宮口開全時發病，診斷后立即產鉗助產，9 例在分娩后3 h 內發病并診斷。10 例 AFE產婦均康復出院，其中1 例胎兒在AFE發病前即胎死宮內(具體死因不明)，因中央型前置胎盤剖宮產分娩，其余 9 例新生兒均健康出院。所有AFE患者均具有低血壓、低氧血癥、凝血功能障礙等典型臨床表現，搶救治療過程均使用了大量血液制品。1.2 觀察指標收集患者一般情況資料，分

9、析其輸注紅細胞懸液、血漿、凝血酶原、血小板情況及凝血功能變化趨勢。結果一般情況10例 AFE患者一般情況見表1。輸血情況納入研究的10 例 AFE患者，分娩后24 h 內平均出血量為( 4065.6 1008.0) mL，輸注紅細胞懸液(16.6 7.2) U，輸注血漿( 2450.0 1250.3) mL，輸注冷沉淀(8.4 7.3) U，輸注纖維蛋白原(4.6 2.4) g，血小板的輸注頻率最低，僅2例患者輸注了血小板，平均(3.0 6.7)U。見表2。凝血功能情況納入研究的10 例 AFE患者，凝血指標均在發病2 h 內發生急劇變化，經過去除病因、手術止血、補充血容量和凝血因子等綜合治療

10、后，各項凝血指標均在24 h 左右恢復至正常水平。其中，凝血酶原時間恢復最快，在發病8 h 左右恢復至正常水平；纖維蛋白降解產物和D 二聚體恢復最慢，在發病后24 h 左右恢復至正常水平；血小板下降的低限基本在50 109/L 左右， 其恢復也較慢，大約在發病后72 h 恢復至正常。見圖1 6。討論近些年來的研究認為AFE是一種全身過敏反應綜合征，肥大細胞的脫顆粒以及補體激活可能參與病情進展8 ，其發病不可預測，且無足夠敏感、特異的臨床和實驗室檢查能夠診斷AFE，目前臨床對AFE存在過度診斷9 。既往有對猴子進行大量的自體羊水血液灌注，并未誘發AFE相關癥狀，人類孕期母胎間的羊水循環同樣未引起

11、不良后果，因此目前認為母體血液中找到羊水有形成分并不能確診AFE10。大部分的AFE診斷基于患者的臨床表現， 其特征性的表現為產時突發的低氧血癥、低血壓和繼發凝血功能障礙三聯征11 。 早期、 準確的診斷是挽救患者生命的先決條件12 。 大部分AFE患者由于凝血異常出現難以控制的產后出血，最終死于呼吸、循環衰竭，及時、有效地祛除病因及糾正凝血功能是救治成功的保障13-14 。Knigllt 等 15 的一項研究表明，44%的 AFE發生在分娩后，其中剖宮產占73%，剖宮產使AFE風險增加了8 倍（OR=8.84）。本研究40%的患者分娩方式為剖宮產，這可能與本研究的樣本量較小有關。近年來的研究

12、認為AFE可能與母親遺傳以及胎兒抗原相關， 大多數的AFE患者通常分娩男性胎兒16 。 本研究同樣證實了這一觀點，納入的10 例 AFE患者，7 例新生兒為男性。AFE孕產婦死亡率為11% 44%，存活的母?H（約85%）和新生兒（約50%）有不同程度的神經系統相關后遺癥17 。而本研究納入的研究對象，除1 例在AFE發病前為死胎，其余母嬰均康復出院，但其遠期的并發癥仍需進一步隨訪。AFE根據臨床首發癥狀可分為兩種類型，其一為以急性肺動脈高壓為首要表現者，伴有喘憋、呼吸困難、發紺、血壓下降、意識喪失、昏迷、甚至死亡；另一種類型首要表現為無明確原因的大量產后出血，后續會出現凝血功能障礙。Guil

13、laume 等 18報道，所有AFE患者中約91%發生DIC， 100%發生產后出血，輸血率為100%， 子宮切除率約為64%。 本研究中5 例屬于第一種類型， 5 例屬于第二種類型，最終都進展為DIC。 AFE引起的DIC表現為多發的嚴重出血傾向，包括消化道、呼吸道、泌尿系統、手術切口以及靜脈穿刺點的出血等，其中以陰道大量不凝血持續流出為典型癥狀。機體的血液中存在著凝血系統、抗凝血系統與纖維蛋白溶解系統，正常情況下，其相互作用、相互制約，維持凝血功能的動態平衡。本研究所探討的DIC是指在羊水成分進入母體， 羊水中的組織因子激活物質、肺表面活性物質及胎糞中的胰蛋白酶樣物質等激活外源性凝血系統，

14、凝血因子和血小板被激活，使凝血酶原轉化為凝血酶，短期內血液系統呈高凝狀態，微循環形成廣泛的微血栓，大量消耗凝血因子和血小板，繼發引起纖維蛋白溶解亢進，纖維蛋白原降解產物和D二聚體形成，導致血液低凝，產婦傷口廣泛滲血、宮腔持續流出不凝血、器官功能障礙、休克等臨床表現。AFE救治的關鍵是在保證基本呼吸循環前提下，手術、藥物積極止血并輸注血液制品維持凝血功能的正常。本研究表明，AFE發病后的2 h 內是凝血指標急劇變化的時間點，此刻糾正凝血功能是救治成功的關鍵點。研究對象均輸注了大量的紅細胞懸液、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等血液制品，其中凝血酶原時間在發病 8 h 左右可恢復至正常，纖維蛋白降解產物和

15、D 二聚體在發病24 h 左右恢復至正常水平，這說明經過止血、促宮縮、凝血物質、 紅細胞懸液等的補充治療后，可使凝血功能在數小時內恢復正常，而纖溶是一個持續緩慢的過程。臨床實踐中發現產科DIC時很難診斷到典型的高凝期，即使確診，患者往往已處于高凝與低凝的交界期或纖溶期，同時產科患者常有較大的創面，如果肝素使用不當反而增加出血，因此產科凡是能通過補充凝血因子有效糾正DIC，均不建議使用肝素。國外推薦紅細胞懸液和新鮮冰凍血漿比例為1 1 1 1.5，本研究納入研究對象的輸注成分比為1 1.47，與指南推薦基本一致。AFE發病早期，凝血因子的大量消耗、缺乏是發生DIC的最主要的原因，而血小板的減少不占主導地位，因此需要輸注新鮮血漿及時補充凝血因子。AFE是一種強烈的應激反應，兒茶酚胺釋放增多，促使血管收縮，使肝脾儲備的血小板釋放入血，加之血小板本身的正常區間范圍大，當失血量達機體血容量50%時，有些患者的血小板計數仍可維持在正常，因此很少需要輸注血小板。目前血小板的輸注仍停留在以經驗為