1、兒童(r tng)嚴重膿毒癥與膿毒性休克第一頁，共四十二頁。兒童(r tng)2002-兒童概念2005-發表成人2001-治療(zhlio)國際指南2004-再次發布2008第二頁，共四十二頁。有關兒童(r tng)膿毒癥、膿毒性休克的幾個概念第三頁，共四十二頁。定 義 感染（infection） 全身炎癥反應綜合征（SIRS） 膿毒癥（sepsis） 嚴重(ynzhng)膿毒癥（severe sepsis） 膿毒性休克（septic shock） 器官功能障礙（organ dysfunction）第四頁，共四十二頁。定 義膿毒癥 SIRS出現在可疑(ky)或已證實的感染中 或為感染的結果第

2、五頁，共四十二頁。定 義膿毒癥感染(gnrn)全身炎癥(ynzhng)反應綜合征（SIRS）第六頁，共四十二頁。感 染可疑(ky)感染證實(zhngsh)感染感染(gnrn)相關綜合征感染證據臨床體檢X線片實驗室結果陽性培養組織染色PCR第七頁，共四十二頁。SIRS至少(zhsho)出現下列四項標準中的兩項其中一項必須包括體溫或白細胞計數異常1.體溫(twn)：中心溫度38.5或0. 103. 心率：心動過速 持續性增快0.54.0h 0.5h4. 呼吸：呼吸頻率增快 需要機械通氣第八頁，共四十二頁。SIRS第九頁，共四十二頁。定 義嚴重(ynzhng)膿毒癥膿毒癥 +下列之一 心血管功能障礙

3、 急性呼吸窘迫綜合征 2個或更多其他器官功能障礙膿毒性休克膿毒性休克第十頁，共四十二頁。定 義膿毒性休克心血管功能障礙1.1.血壓下降2.2.需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍3.3.具備下列中兩條： 代謝性酸中毒 堿缺失5.0mEq/L 動脈血乳酸增加 正常上限的兩倍以上 無尿 尿量5s 體溫 中心與周圍溫差3該年齡組第5百分位或收縮壓5g/（kgmin）或任何劑量(jling)的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素第十一頁，共四十二頁。定 義嚴重膿毒癥急性(jxng)呼吸窘迫綜合征PaO2/FiO2200mmHg雙肺滲出急性發作無左心衰第十二頁，共四十二頁。定 義器官功能障礙呼吸PaO2

4、/FiO265torr或超過基線20mmHg證明需要(xyo)高氧或FiO20.5始能維持氧飽和度92%需緊急侵入或非侵入性機械通氣第十三頁，共四十二頁。定 義器官功能障礙神經Glasgow昏迷(hnm)評分 11精神狀態急性改變伴Glasgow昏迷評分 從基線下降3分第十四頁，共四十二頁。定 義器官功能障礙血液血小板計數(j sh) 2（標準化的PT）第十五頁，共四十二頁。定 義器官功能障礙腎臟血清肌酐 同年齡組正常值上限(shngxin)2倍及以上或較基線增加2倍第十六頁，共四十二頁。定 義器官(qgun)功能障礙肝臟總膽 4mg/dl（新生兒不適用）ALT 2倍于同年齡正常值上限第十七頁

5、，共四十二頁。2008版兒童膿毒癥的16項修訂(xidng)建議第十八頁，共四十二頁。證據(zhngj)等級A 高質量隨機對照研究B 中等(zhngdng)質量隨機對照研究 或高質量觀察性及隊列研究C 完成良好、設對照的觀察性及隊列研究D 病例總結或專家意見第十九頁，共四十二頁。推薦(tujin)強度1 強 （recommend ，推薦(tujin)）2 弱 （suggest ，建議）第二十頁，共四十二頁。16項修訂(xidng)建議3項推薦8項建議(jiny)5項無推薦等級第二十一頁，共四十二頁。16項修訂(xidng)建議 3項推薦(tujin)抗生素 1D蛋白C和活化蛋白C 1B鎮靜鎮痛

6、 1D第二十二頁，共四十二頁。16項修訂(xidng)建議 8項建議液體復蘇 2C血管升壓藥/正性肌力藥 2C類固醇激素 2C治療(zhlio)終點 2C體外膜肺ECMO 2C靜脈注射丙種球蛋白 2C深靜脈血栓的預防 2C兒科膿毒性休克治療方法 2C第二十三頁，共四十二頁。16項修訂(xidng)建議5項無推薦等級機械通氣應急性潰瘍的預防 腎臟(shnzng)替代治療 控制血糖 血制品 第二十四頁，共四十二頁。3項推薦(tujin)之一 抗生素1D診斷膿毒癥1h內，獲取適當培養(piyng)后，盡早開始靜脈用抗生素第二十五頁，共四十二頁。3項推薦(tujin)之二 蛋白C和活化蛋白C-1B反對

7、兒童應用(yngyng)重組人活化蛋白C（rhAPC）缺乏有效的證據增加出血風險第二十六頁，共四十二頁。3項推薦(tujin)之三 鎮靜鎮痛1D適當的鎮靜/鎮痛是機械通氣患兒的標準化治療(zhlio)無具體的特定藥物和方案，不應長期鎮靜第二十七頁，共四十二頁。8項建議(jiny)之一 液體復蘇20ml/kg晶體液，不少于510min輸入開始液體嚴重不足者，最初液體量(4060)ml/kg或更多監測心輸出量指標：心率、尿量、毛細血管再充盈時間、意識水平，調整輸液量有心臟灌注(gunzh)改善征象時，減慢輸液速度血壓不可作為補液終止的可靠指標肝腫大是衡量液體復蘇是否足量的有用指標建立靜脈通道困難者

8、，早期建立骨髓內通道第二十八頁，共四十二頁。8項建議(jiny)之二血管升壓藥/正性肌力藥適應證：擴容治療反應欠佳的休克患兒血管活性藥物(yow)首選：多巴胺多巴胺治療效果欠佳的休克患兒可選：腎上腺素或去甲腎上腺素第二十九頁，共四十二頁。8項建議(jiny)之二血管(xugun)升壓藥/正性肌力藥休克低心排量和高血管阻力的休克：多巴酚丁胺血管(xugun)舒張藥磷酸二酯酶抑制劑液體復蘇血管活性藥物：多巴胺腎上腺素或去甲腎上腺素第三十頁，共四十二頁。8項建議(jiny)之三類固醇激素適應證：兒茶酚胺抵抗(dkng) 可疑存在或被證明存在腎上腺功能不全應用：氫化考的松假設為絕對腎上腺功能不全：膿毒

9、性休克患兒隨機氫化考的松濃度1ml/（kg.h）意識狀態(zhungti) 恢復第三十三頁，共四十二頁。 膿毒性休克膿毒性休克治療治療(zhlio)(zhlio)流程圖流程圖第三十四頁，共四十二頁。8項建議(jiny)之七靜脈注射丙種球蛋白適應證：重癥膿毒癥患兒降低病死率和住院時間減少其他(qt)并發癥尤其是DIC第三十五頁，共四十二頁。8項建議(jiny)之八深靜脈血栓的預防適應證：青春期后嚴重(ynzhng)膿毒癥患者多數與中心靜脈置管有關肝素涂層導管可降低導管相關性深靜脈血栓無資料證實普通肝素或低分子肝素誰更好第三十六頁，共四十二頁。5項無推薦(tujin)等級之一機械通氣小嬰兒和新生兒

10、功能(gngnng)殘氣量較低，患有嚴重膿毒癥時可能需要早期氣管插管第三十七頁，共四十二頁。5項無推薦(tujin)等級之二應急性潰瘍的預防胃腸出血(ch xi)的原因：凝血功能障礙 機械通氣常用于機械通氣的患兒藥物：H2受體阻滯劑第三十八頁，共四十二頁。5項無推薦(tujin)等級之三腎臟替代治療持續靜脈血液濾過（CVVH）可能對無尿和少尿以及液體(yt)超負荷的兒童有效行CVVH前液體超負荷輕的患兒存活率更高第三十九頁，共四十二頁。5項無推薦(tujin)等級之四控制血糖最佳控制血糖值還不清楚依賴靜脈輸液的小嬰兒有發生低血糖的潛在危險(wixin)低血糖會增加病死率和延長住院時間葡萄糖的輸注速度應為(4-6)mg/(kg.min)或者持續輸入10%葡萄糖氯化鈉液高血糖應用胰島素第四十頁，共四十二頁。5項無推薦(tujin)等級之五血制品嚴重膿毒癥的危重患兒最合適的血紅蛋白值：不清楚(qng chu)少量輸血是否安全、對膿毒性休克早期復蘇是否合適：不清楚第四十一頁，共四十二頁。兒童嚴重膿毒癥與膿毒性休克內容(nirng)總結兒童嚴重膿毒癥與膿毒性休克。兒童2002-