1、1腫脹手綜合征的Wallstent支架植入術 湘雅二醫院 楊聳腫脹手綜合征 腫脹手綜合征是指動靜脈內瘺術后發生的持續手部及上肢腫脹，主要在橈動脈和頭靜脈吻合的內瘺中發生。 臨床上主要表現為手部或上肢腫脹、靜脈迂曲、疼痛，甚至可出現凍傷樣表現，嚴重影響了患者的生活質量。腫脹手綜合征 動靜脈內瘺造成了動靜脈間的“短路”使上肢的血流量增加至正常人的10 倍以上，當回流靜脈絕對或相對狹窄時致上肢遠端靜脈壓力升高，發生腫脹手。 回流靜脈的狹窄梗阻中，中心靜脈多于淺靜脈，中心靜脈是指鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及上腔靜脈。腫脹手綜合征 內瘺后回流靜脈血匯入大量動脈血液，血流速度增加，血流對靜脈折彎處的靜脈壁剪切力

2、和沖擊力增加，靜脈內膜損傷激活凝血機制，導致相應部位的狹窄或閉塞。支架治療原理 血管支架是一種用于支撐血管管道的器材，釋放后對血管管壁有永久的支撐力，能擴開血管狹窄段并防止血管的彈性回縮。Wallstent支架 網狀、自擴式支架支架成形術 主要適應癥主要適應癥 球囊擴張后血管急性閉塞或有急性閉塞的風險 球囊擴張后反復再發 球囊擴張中明顯的靜脈撕裂 禁忌癥禁忌癥 嚴重的心肺腎功能不全 大動脈炎活動期 肢體廣泛的動脈病變 生長發育未成熟者 其他 Wallstent支架植入步驟與要點 術前術前阿司匹林（300mg）、氯吡格雷（300mg）術前24小時開始口服Wallstent支架植入步驟與要點 超聲

3、評估超聲評估動靜脈瘺口血管血流情況側枝循環 超超聲引導下聲引導下順行性靜脈順行性靜脈穿刺穿刺選擇合適穿刺點一般選頭靜脈 Wallstent支架植入步驟與要點 順行性上肢靜脈造影順行性上肢靜脈造影從遠心端-近心端分段造影評價狹窄/閉塞程度（狹窄程度，側枝循環，測壓）骨性標志定位狹窄段Wallstent支架植入步驟與要點 血管再通血管再通單彎導管導絲保證可操控性和支撐力，首選泥鰍導絲，通過困難更換加硬導絲如上肢途徑無法通過閉塞段，可考慮改行右側股靜脈入路Wallstent支架植入步驟與要點 預擴張預擴張病變狹窄嚴重、迂曲成角、鈣化時為減少支架前進的阻力、避免支架脫落，一般應進行預擴張。當病變狹窄不

4、很嚴重、無明顯鈣化及成角、病變近端血管無明顯彎曲時，有經驗的術者可以不經球囊預擴張而直接植入支架。Wallstent支架植入步驟與要點 預擴張預擴張預擴張球囊通常比靶病變鄰近正常血管直徑小0.5 mm。一般而言，鎖骨下靜脈12mm，頭臂靜脈14mm，上腔靜脈16mm。球囊擴張時間30s/次，次數為見腰征+1。對嚴重鈣化病變可先行旋磨，然后再酌情植入支架。球囊擴張Wallstent支架植入步驟與要點 術中植入支架前應全身肝素化全身肝素化，一般經導管或靜脈注入肝素3000-5000IU，或皮下注射低分子肝素。Wallstent支架植入步驟與要點支架支架支架與血管直徑之比為1.1比1為宜。支架長度應

5、覆蓋狹窄段上下兩端，前置標記帶置于超過病變節段遠端至少2厘米。長節段病變需要植入多個支架時，應先遠后近，盡量避免穿過近端支架再植入遠端支架。Wallstent支架植入步驟與要點 Wallstent支架植入具體步驟支架植入具體步驟打開支架系統旋閥，用鹽水沖洗，使鹽水流過推送系統頂端。沖洗推送系統后，關閉旋閥，取下注射器。通過交換導絲，將支架釋放裝置置于狹窄段，覆蓋狹窄段上下兩端。具體：推送支架穿過病變，將前置標記帶置于超過病變節段遠端至少2厘米處。固定推送桿，回撤外管釋放支架。具體：一手固定不銹鋼管，另一手抓住閥體，沿不銹鋼管輕輕滑動閥體即可回撤外管。如需重新定位，只要未超過支架展開臨界點，回退

6、外管即可。Wallstent支架植入步驟與要點 如支架擴張不完全，行球囊擴張如支架擴張不完全，行球囊擴張應選擇耐高壓（非順應性）球囊。球囊與血管比例1.01.1比1，壓力多選擇1416atm。血管內超聲對確定血管腔的真正大小、指導支架植入后的高壓力球囊再擴張及判定支架植入效果有一定幫助。Wallstent支架植入步驟與要點 支架植入后評估支架植入后評估再次造影，觀察狹窄段血流通暢否、側枝循環消失否，兩端測壓壓力差小于10mmHg否Wallstent支架植入步驟與要點 術畢，上肢靜脈穿刺點術畢，上肢靜脈穿刺點荷包縫合荷包縫合 術后術后3天低分子肝素抗凝天低分子肝素抗凝術后長期用藥術后長期用藥阿司

7、匹林：阿司匹林： 對于無過敏或高出血風險的患者，口服100-300mg/d 需要6個月，之后改為100mg/d長期服用 對于擔心出血風險者，可在支架術后的初始階段給予75-100mg/d低劑量治療氯吡格雷：氯吡格雷： 氯吡格雷75mg/d至少12個月參考文獻 Central Vein Stenosis. Am J Kidney Dis. 2013;61(6):1001-1015 Treatment of hemodialysis-related central venous stenosis or occlusion: results of primary Wallstent placement and follow-up in 50 patients. Radiology, 1999, 212(1):175-80. Norgren L, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007 Jan. 45 Suppl S:S5-6