1、1疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的管理與策略名詞： 剖宮產術后陰道試產(TOLAC trial of labor after cesarean delivery) 擇期重復剖宮產(ERCS, elective repeat cesarean section)， 成功的剖宮產術后經陰道分娩(VBAC, vaginal birth after previous c-section)包括自然分娩發動和人工引產后陰道分娩 不成功的VBAC則指在試產過程中急診改行剖宮產。2我國開展VBAC的必要性 1.要求生育二胎者中約40-50%為疤痕子宮 云南對萬余名符合生育二胎者調查，有意愿者中43%為疤痕子宮。3我國

2、開展VBAC的必要性 2.降低剖宮產率的瓶頸 VBAC的重要風險子宮破裂 子宮破裂發生率小于1%，但一旦發生對母嬰結局的影響卻是災難性的。4我國開展VBAC的必要性 我國現狀： 缺乏術前的詳細告知，患者基本不了解前次剖宮產術、肌瘤剔除術的詳細信息； 手術記錄不詳細，既往手術的出院記錄中無手術重要信息 不健全的病案網絡系統，醫生無法查詢其他醫院的手術記錄 醫生對疤痕子宮再次妊娠的風險，特別是子宮破裂的風險評估困難5VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素 1. 既往剖宮產子宮切口的位置及類型、子宮破裂的發生率 子宮下段橫切口 0.7% 子宮下段縱切口 2% 古典式剖宮產/T形子宮切口 4-9% 未

3、知 0.5% ACOG：前次剖宮產子宮切口類型未知并非TOLAC的禁忌。除非臨床高度懷疑前次剖宮產為古典式或者T形子宮切口6VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素 2.既往剖宮產的次數 既往有1次或2次剖宮產史的患者，VBAC成功率和并發癥的發生率相似，可嘗試TOLAC。 既往剖宮產史大于2次的患者，不建議嘗試TOLAC7VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素 3.妊娠間隔時間 再次妊娠間隔時間小于18個月是子宮破裂的危險因素 剖宮產術后6月-1年：切口處嫩肉芽組織和纖維組織形成 剖宮產術后2-3年：子宮疤痕肌肉化的程度達到最佳狀態 此后，疤痕肌肉化程度越來越差，疤痕肌肉組織明顯失去彈性 故剖

4、宮產術后2-3年是子宮切口愈合的最佳時期，即發生子宮破裂風險相對最小的時期。8VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素 4.子宮切口縫合的方式有爭議 分歧： 單層或雙層縫合子宮破裂風險沒有差異 子宮破裂：單層（3.1%）VS雙層（0.5%） 單層：子宮破裂的風險增加4倍 單層縫合并未增加子宮破裂風險，但有疤痕裂開的風險增加9VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素 5.誘導分娩 TOLAC中，誘導分娩增加子宮破裂的風險 誘導分娩（1%）VS自然臨產（0.5%） 誘導分娩發生子宮破裂的風險是自然臨產的3倍10VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素 （1）縮宮素 在誘導分娩或加強宮縮時，使用縮宮素的劑

5、量大于最大劑量20mU/min時，TOLAC發生子宮破裂的風險至少上升4倍11VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素 （2）前列腺素類 -AGOG不建議使用 前列腺素E1米索前列醇 顯著增加TOLAC子宮破裂的風險，孕晚期不建議使用 前列腺素E2地諾前列酮（欣普貝生） 單獨使用前列腺素E2并未增加子宮破裂的風險12VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素 （3）機械性擴張宮口 未增加子宮破裂風險 子宮破裂風險增加尚缺乏有力的證據 機械性引產（宮頸球囊）的VBAC成功率為54-69%13VBAC中子宮破裂的早期識別 1.子宮破裂的典型癥狀和體征 最常見的是胎心異常：70-80% 劇烈腹痛50%伴隨

6、撕裂感，宮縮突然停止 陰道出血或血尿 肩痛、胸痛、兩肩胛骨之間疼痛或者吸氣時疼痛（血液刺激膈肌） 胎先露退回（腹腔）或消失 子宮張力基線下降 休克14VBAC中子宮破裂的早期識別 2.胎心監護 輕度和重度的變異減速在子宮破裂的患者中更常見15VBAC中子宮破裂的早期識別 3.TOLAC中應盡早進行硬膜外鎮痛 70-80%子宮破裂的征象是胎心監護的異常，腹痛占50% 麻醉的平面在胸4才能阻斷腹腔內臟器官（剖宮產的麻醉平面） 硬膜外鎮痛不僅不會掩蓋子宮破裂時腹痛的征象，同時，在患者不斷要求增加鎮痛藥物劑量時，對子宮破裂有客觀的指示作用。 硬膜外鎮痛增加了孕婦對TOLAC的接受度 在發生產科危機事件

7、如子宮破裂時，能夠迅速從硬膜外置管內給藥轉硬膜外麻醉，保障了急癥剖宮產術 的迅速實施16子宮疤痕厚度測量與子宮破裂風險的關系 目前臨床而言，尚無規范性測量疤痕的統一標準，測量的厚度主要包括子宮全層和肌層厚度； 測量受到許多因素的影響，比如測量次數、測量的方法、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超聲檢測的方法，比如經腹部還是經陰道測量。 許多學者研究結果測定的妊娠晚期子宮下段的厚度存在很大的差異，全層厚度范圍在1.7-19.2mm,中位數為1.8-3.9mm。子宮肌層的厚度0.6-9.7mm。目前子宮下段全層厚度和肌層厚度的界值分別為2.0-3.5mm和1.4-2.0mm。 相關指南亦未贊同子宮下段對

8、于子宮破裂的預測價值。17目前國內VBAC的要求:適應癥 （1）前次剖宮產為子宮下段剖宮產，B超檢查子宮下段前壁完整無缺損，瘢痕部位厚度達0.2-0.4cm,無薄弱區。 （2）前次剖宮產手術順利，如期恢復，無晚期產后出血。 （3）先露為頭且必須頭盆銜接。18目前國內VBAC的要求：適應癥 （4）前次剖宮產指征不復存在，也未出現新的剖宮產指征。 （5）所在醫院具有隨時手術、輸血和搶救的條件。 （6）孕產婦及家屬知情剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的利弊，并同意陰道試產。19目前國內VBAC的要求：禁忌癥 （1）前次剖宮產為子宮體部切口，子宮下段縱切口或T形切口； （2）前次剖宮產指征仍然存在或本次妊娠

9、又出現另外的剖宮產指征； （3）既往有子宮破裂史； （4）B超觀察瘢痕處有胎盤附著，易致胎盤植入、粘連出血及子宮破裂； （5）有不適于陰道分娩的內外科合并癥或產科并發癥； （6）孕婦及家屬拒絕陰道試產； （7）不具備搶救急癥患者的條件；20目前國內VBAC的要求：高危因素 （1）2次以上剖宮產史或原切口感染史； （2）前次手術方式不詳； （3）剖宮產不足2年再次妊娠； （4）此次妊娠為臀位，多胎妊娠、巨大兒； RCOG指出醫生應該與孕婦討論關于引產的原因、方法的選擇、催產素的使用、陰道檢查的時間間隔以及提示不能繼續VBAC的產程進展參數的選擇。21剖宮產術后再次妊娠陰道分娩（VBAC）國外情況

10、 美國婦產科醫師學會（ACOG）于2010年發布最新指南: 其中A級推薦意見（3項）代表最強烈推薦，因為它們均基于“強而有力且高度一致的科學證據” （1） 對有下段橫切口剖宮產史的大部分女性而言，均應考慮對其應用VBAC分娩，且還應主動為其提供VBAC分娩的相關咨詢服務和TOLOA(剖宮產術后再次妊娠陰道試產)。 （2）作為TOLOA的一部分，在分娩時可以考慮對該產婦實施硬膜外麻醉 （3）在為剖宮產史或子宮大型手術史的患者選擇促宮頸成熟或引產藥物時不應使用米索前列醇。22 ACOG認為TOLAC分娩期間子宮破裂風險很低，但這一并發癥一旦發生就意味著患者處于危急狀態；因此要在醫務人員有能力實施剖宮產手術的醫院進行TOLAC，最大限度的確保產婦安全。23 加拿大婦產科醫師學會（SOGC）2005年發表VBAC指南，對VBAC安全性進行了循證評估。 報道TOLOA成功率為50-85%，若產婦無剖宮產手術指征如胎位異常、妊高癥且有有既往陰道分娩史，那么產婦VBAC成功率高達82%。24剖宮產術后再次妊娠陰道分娩（VBAC）國外