1、動態血糖監測的臨床應用動態血糖監測的臨床應用蚌埠市第二人民醫院蚌埠市第二人民醫院內分泌科內分泌科前前 言言 血糖監測是糖尿病管理中的重要血糖監測是糖尿病管理中的重要組成部分，其結果不僅有助于評估糖組成部分，其結果不僅有助于評估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制定合尿病患者糖代謝紊亂的程度，制定合理的降糖方案，同時反映降糖治療的理的降糖方案，同時反映降糖治療的效果并指導治療方案的進一步調整。效果并指導治療方案的進一步調整。血血 糖糖 監監 測測 方方 法法r利用血糖儀進行的自我血糖監測（利用血糖儀進行的自我血糖監測（SMBG)r連續監測連續監測3天血糖的動態血糖監測（天血糖的動態血糖監測（CGM）r

2、反映反映23周平均血糖水平的糖化白蛋白（周平均血糖水平的糖化白蛋白（GA）r反映反映23月平均血糖水平的糖化血紅蛋白（月平均血糖水平的糖化血紅蛋白（Hb1C）n自我血糖監測（自我血糖監測（SMBGSMBG） 血糖監測的基本形式血糖監測的基本形式 局限性：局限性：無法完整反映患者的全天血糖譜，存在監測的無法完整反映患者的全天血糖譜，存在監測的“盲區盲區”n糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白（HbA1cHbA1c） 反映長期血糖控制水平的金標準反映長期血糖控制水平的金標準 局限性：局限性： 對于調整治療后的評估存在對于調整治療后的評估存在“延遲效應延遲效應” 不能反映低血糖的風險不能反映低血糖的風險 不能

3、反映血糖波動的特征不能反映血糖波動的特征n動態血糖監測動態血糖監測 傳統血糖監測方法的有效補充傳統血糖監測方法的有效補充 逐漸在臨床上得到推廣和應用逐漸在臨床上得到推廣和應用血糖監測方法血糖監測方法動態血糖監測（動態血糖監測（CGMCGM）是指通過葡萄糖感應器監測皮下）是指通過葡萄糖感應器監測皮下組織間液的葡萄糖濃度而反應血糖水平的監測技術。組織間液的葡萄糖濃度而反應血糖水平的監測技術。n可以提供連續、全面、可靠地全天血糖信息可以提供連續、全面、可靠地全天血糖信息n了解血糖波動的趨勢了解血糖波動的趨勢n發現不易被傳統監測方法所探測的高血糖和低血糖發現不易被傳統監測方法所探測的高血糖和低血糖血糖

4、監測方法血糖監測方法血糖監測方法血糖監測方法n葡萄糖感受器葡萄糖感受器n注射器注射器n血糖記錄器血糖記錄器n信息提取器信息提取器n分析軟件分析軟件半透膜葡萄糖葡萄糖酸葡萄糖氧化酶Pt 電極2e- 到記錄器0.6 組織間液血糖監測方法血糖監測方法CGM 一本全面的血糖日志一本全面的血糖日志 n 每天每天288個血糖值記錄個血糖值記錄n 每日血糖圖每日血糖圖n 多日血糖圖多日血糖圖n 特定時間血糖圖特定時間血糖圖n 血糖圖小結血糖圖小結 血糖波動血糖波動 平均值平均值 平均絕對差平均絕對差 相關系數相關系數 餅圖餅圖 血糖曲線下面積血糖曲線下面積 快照快照錄像錄像動態血糖參數動態血糖參數類型類型參

5、數名稱參數名稱計算方法計算方法特點和特點和/或臨床意義或臨床意義血糖血糖水平水平平均血糖值平均血糖值CGMS測定值的平均水平測定值的平均水平評價總體的血糖水平評價總體的血糖水平餐前餐前1小時小時平均血糖值平均血糖值三餐前三餐前1 60分鐘分鐘的血糖平均值的血糖平均值反映進餐對血糖的影響反映進餐對血糖的影響餐后餐后3小時小時平均血糖值平均血糖值三餐后三餐后1 180分鐘分鐘的血糖平均值的血糖平均值血糖的時間百分血糖的時間百分率率 （PT）血糖值高于、低于和處于目血糖值高于、低于和處于目標范圍的次數和總時間標范圍的次數和總時間（餅圖和統計數字）（餅圖和統計數字）反映血糖變化的時間特點反映血糖變化的

6、時間特點直觀易懂直觀易懂血糖的曲線下面血糖的曲線下面積積 （AUC）CGMS監測的血糖曲線和目監測的血糖曲線和目標血糖曲線之間的面積標血糖曲線之間的面積分析血糖變化的時間和程度的分析血糖變化的時間和程度的一種較為全面的統計學方法一種較為全面的統計學方法動態血糖參數動態血糖參數類型類型參數名稱參數名稱計算方法計算方法特點和特點和/或臨床意義或臨床意義血糖血糖波動波動血糖水平的標準血糖水平的標準差（差（SDBG）CGMS監測期間測定值監測期間測定值的標準差的標準差評價總體偏離平均血糖值的程度評價總體偏離平均血糖值的程度無法區分主要的和細小的波動無法區分主要的和細小的波動最大血糖波動幅最大血糖波動幅

7、度（度（LAGE）CGMS 監測期間最大和最小監測期間最大和最小血糖值之差血糖值之差評價最大血糖波動的幅度評價最大血糖波動的幅度平均血糖波動幅平均血糖波動幅度（度（MAGE）去除所有幅度未超過去除所有幅度未超過1SDBG的血糖波動的血糖波動根據第一個有效波動的方向根據第一個有效波動的方向計算血糖波動幅度而得到的計算血糖波動幅度而得到的平均值平均值采用采用“濾波濾波”的方法的方法能真正反映血糖波動能真正反映血糖波動日間血糖平均絕日間血糖平均絕對差（對差（MODD）連續連續2日內相對應測定值間日內相對應測定值間相減所得差的絕對值的平均相減所得差的絕對值的平均水平水平評估日間血糖的波動程度評估日間血

8、糖的波動程度反映每日之間血糖的重復性反映每日之間血糖的重復性動態血糖監測的臨床優勢動態血糖監測的臨床優勢n發現“隱匿性”高血糖n發現“隱匿性”低血糖n全面評價和分析血糖波動一幅圖比得上千言萬語一幅圖比得上千言萬語Type 1 on 70/30 RegimenNocturnal Hypoglycemia 9 Hrs.發現發現“隱匿性隱匿性”低血糖低血糖一幅圖比得上千言萬語一幅圖比得上千言萬語發現發現“隱匿性隱匿性”高血糖高血糖一幅圖比得上千言萬語一幅圖比得上千言萬語黎明現象Somogyi現象空腹高血糖的鑒別診斷全面分析和評價血糖波動全面分析和評價血糖波動Target Range050100150

9、200250300350Glucose (mg/dl)CGMS監測值監測值胰島素餐前大劑量胰島素餐前大劑量指端血糖值指端血糖值血糖波動的內涵血糖波動的內涵日內血糖波動：平日內血糖波動：平均血糖波動幅度均血糖波動幅度（MAGE）日間血糖波動：日日間血糖波動：日間血糖平均絕對差間血糖平均絕對差（MODD）餐后血糖波動：餐餐后血糖波動：餐后血糖曲線下面積后血糖曲線下面積的增值（的增值（AUCpp）嚴重低血糖風險嚴重低血糖風險（LBMI） 什么是血糖波動？什么是血糖波動？n 定義：血糖波動是血糖水平在定義：血糖波動是血糖水平在峰值與谷值之間震蕩的非穩定峰值與谷值之間震蕩的非穩定狀態。狀態。n 臨床上，

10、造成糖尿病患者血糖臨床上，造成糖尿病患者血糖波動過大的主要原因有兩個：波動過大的主要原因有兩個：n 未經合理控制的高血糖未經合理控制的高血糖n 治療不當導致的低血糖治療不當導致的低血糖1.陳名道，國際內分泌代謝雜志,2006,26(5)：312-3142.Cryer PE,et al. Diabetes Care,2003;26:1902-1912平均血糖相同，血糖波動情況可能完全不同平均血糖相同，血糖波動情況可能完全不同Crit Care Med 2010; 38:838842血糖濃度（mg/dl)血糖濃度（mg/dl)時間（天）相同血糖均值和SD的患者可以出現完全不相同的血糖波動時間（天）

11、患者1，平均血糖 135 mg/dl, SD=45 mg/dl, MAG=5 mgdl-1hr-1患者2，平均血糖 135 mg/dl, SD=45 mg/dl, MAG=86 mgdl-1hr-1123456798101112131415161719201820018016014012010080200180160140120100801234567981011121314151617192018 MAG：血糖平均絕對差平均血糖波動幅度平均血糖波動幅度(MAGE)(MAGE)T2DM: MAGE = (8.2+5.2+6.3) /3 = 6.57 mmol/L NGE = 3 SD =2.4

12、mmol/LNGR: MAGE = AGE / NGE= 2.2 mmol/L NGE = 3 SD =1.1mmol/L8.2mmol/L5.2mmol/L6.3mmol/L180:004:008:0012:0016:0020:00timeglucose concentration(mmol/L)246810121416MBG=11.5MBG=5.6T2DM 周健, 賈偉平, 等. 中華內分泌代謝雜志, 2006, 22:286-288. ADA2013低血糖工作組關于低血糖的定義低血糖工作組關于低血糖的定義ADAADA低血糖工作組低血糖工作組20132013年報告年報告 糖尿病患者低血糖界

13、值：糖尿病患者低血糖界值： 3.9mmol/L 3.9mmol/L 低血糖分類低血糖分類嚴重低血糖：需要他人救助才能恢復嚴重低血糖：需要他人救助才能恢復的低血糖的低血糖癥狀性低血糖：低血糖癥狀癥狀性低血糖：低血糖癥狀+ +血糖值血糖值3.9mmol/L3.9mmol/L無癥狀性低血糖：無低血糖癥狀無癥狀性低血糖：無低血糖癥狀+ +血糖血糖值值3.9mmol3.9mmol可疑癥狀性低血糖：低血糖癥狀可疑癥狀性低血糖：低血糖癥狀+ +血糖血糖值未測得值未測得假低血糖：低血糖癥狀假低血糖：低血糖癥狀+ +血糖值血糖值3.9mmol/L3.9mmol/L但接近該水平但接近該水平正常反饋調節的低血糖閾值

14、正常反饋調節的低血糖閾值0靜脈血糖水平(mmol/L)5.04.03.0 2.01.0抑制內源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰升糖素腎上腺素 3.8mmo/L開始出現神經低糖癥狀和自主神經癥狀3.2-2.8mmol/L神經生理功能異常喚醒障礙3.0-2.4mmol/L認知功能異常: 不能完成復雜任務2.8mmol/L腦電圖開始發生變化2.0mmol/L嚴重的低血糖患者發生意識障礙、驚厥及昏迷1.5mmol/LDiabetes Care. 2005; 28(12).糖尿病患者低血糖閾值上調糖尿病患者低血糖閾值上調與正常人相比，糖尿病患者低血糖的閾值升高血糖控制差的糖尿病患者相對血糖控制

15、好的糖尿病患者，無論是出現癥狀的低血糖閾值，還是對抗激素釋放的低血糖閾值均升高低血糖癥狀低血糖癥狀 2.8mmol/L75.4 3.9mmol/L對抗激素釋放正常人糖尿病患者血糖控制好的糖尿病患者血糖控制差的糖尿病患者血糖控制差的糖尿病患者血糖控制好的糖尿病患者3.1mmol/L3.3mmol/LDiabetes Care. 2005; 28(12).J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(11):5471-8.5.3mmol/L3.7mmol/L低血糖與心血管風險低血糖與心血管風險糖尿病血管硬化、心肌灌注減少低血糖兒茶酚胺釋放低血糖心肌缺血低鉀血癥突然的心源性死亡心

16、電圖改變/心律失常：延長Q-T間期、延長復極化、改變ST 波低血糖對心電圖的影響低血糖對心臟灌注的影響心肌灌注持續減少血液動力學改變：心率和周圍收縮壓增加、脈壓差增加、增加心肌收縮和心輸出量Diabetes Care 2011;34(Suppl 2):S132S137.動態血糖監測的臨床應用動態血糖監測的臨床應用 n可以發現與下列因素有關的血糖變化可以發現與下列因素有關的血糖變化 食物種類、運動類型、藥物品種、精神因素、生活方式食物種類、運動類型、藥物品種、精神因素、生活方式n了解傳統血糖監測方法難以發現的餐后高血糖、夜間低血了解傳統血糖監測方法難以發現的餐后高血糖、夜間低血糖、黎明現象、糖、

17、黎明現象、Somogyi現象等現象等n幫助制定個體化的治療方案幫助制定個體化的治療方案n提高治療依從性提高治療依從性n提供一種用于糖尿病教育的可視化手段提供一種用于糖尿病教育的可視化手段n在評估血糖波動及發現低血糖方面具有獨特的優勢在評估血糖波動及發現低血糖方面具有獨特的優勢 動態血糖監測的臨床應用動態血糖監測的臨床應用 n1型糖尿病患者n需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者n在SMBG的指導下使用降糖治療的2型糖尿病患者 仍出現下列情況之一 無法解釋的嚴重低血糖或反復低血糖無癥狀性低血糖、夜間低血糖 無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖 血糖波動大 出于對低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態n妊娠期

18、糖尿病或糖尿病合并妊娠n患者教育n糖尿病患者如病情需要可進行動態血糖監測了解其血糖譜的特點及變化規律n伴有血糖變化的內分泌代謝疾病也可應用動態血糖監測了解血糖變化的特征glucose concentration(mmol/L)glucose concentration(mmol/L)術術前前術術后后血糖血糖 2.8 mmol/L所占的時間百分比所占的時間百分比為為34（8h15min）3.5 7.7 mmol/LCGM有助于胰島素瘤的術前診斷和術后療效評估有助于胰島素瘤的術前診斷和術后療效評估胰島素瘤患者的胰島素瘤患者的CGMCGM周健周健, 賈偉平賈偉平, 等等. 上海交通大學學報上海交通大

19、學學報 (醫學版醫學版), 2007. 434例正常人的動態血糖譜動態血糖監測值：379308個l全國10家醫院多中心l入組434例2069歲 的正常人，性別1：1l連續3天動態血糖監測中國人動態血糖參數的正常參考值中國人動態血糖參數的正常參考值Zhou J . Jia W. Diabetes Care, 2009. 參數類型參數名稱正常參考值血糖水平平均血糖水平（MBG） 6.6mmol/L血糖7.8 mmol/L的時間百分率 17% (4 小時)血糖3.9 mmol/L的時間百分率 12% (3 小時)血糖波動血糖水平標準差（SDBG） 1.4 mmol/L平均血糖波動幅度（MAGE） 3.9 mmol/LZhou J . Jia W. Diabetes Care, 2009. 中國人動態血糖參數的正常參考值中國人動態血糖參數的正常參考值動態血糖監測動態血糖監測回顧性回顧性 實時動態實時動態CGMSREAL-Time僅僅CGMSensor Augmented PumpCGM 與胰島素泵與胰島素泵動態血糖監測技術的分類動態血糖監測技術的分類 孤立的點血糖無法提供下一刻的血糖趨勢 血糖波動趨勢信息是安全降糖的先決條件駛離危險實時顯示血糖波動趨勢實時顯示血糖波動趨勢實時動態血糖監測的特點實時動態血糖監測的特點2012版更新要點