1、會議紀要附件1華能金陵電廠人身傷亡事故案例案例一2012年3月31日23點23分，華能金陵電廠發生了一起6KV開關短路、人身傷亡、機組停運事故。（具體情況詳見附件2）【事故簡況】金陵電廠由上海檢修公司金陵項目部負責日常檢修維護工作。3月28日，上海檢修公司試驗人員在進行6KV1#爐E磨煤機開關61A20的斷口耐壓試驗后，未拆除開關進線側的試驗用三相短路線，即將帶短路線的61A20開關推至間隔試驗位珞。經電廠工作聯系人、工作許可人辦理工作票終結手續，并于當日將61A20開關由檢修狀態恢復為冷備用狀態。3月31日，電廠運行人員進行“1#爐E磨煤機開關61A20由冷備用轉熱備用”的操作，23:23,

2、在將小車開關推入工作位珞時，開關進線側發生了三相短路，造成在現場的三名電廠運行人員電弧灼傷、1#機組停運。其中一名人員經醫治無效于4月2日死亡。【事故原因】試驗人、試驗負責人、工作負責人、工作聯系人、工作許可人均未檢查確認設備狀況、有無遺留物件，致使遺留有試驗短路線的開關被錯誤地推入“試驗”位珞,進而又錯誤地推入工作位珞。值長未按照6KV開關由檢修轉冷備用的有關程序安排對開關本體進行檢查、絕緣測量，使帶短路線的開關由檢修狀態恢復為冷備用狀態。【應吸取的教訓】1、這次事故至少暴露由“檢修人員違章工作、許可人違章終結工作，送電人員自我保護意識不強”三個問題，一定要從中吸取以下教訓：(1)檢修人員在

3、完成開關檢修試驗工作后，應嚴格自檢，拆除檢修自理措施，開關本體各處不得遺留任何檢修所用工器具等物件。(2)運行工作許可人必須與工作負責人共同到現場檢查、確認檢修自理措施已經拆除，無遺留物件，方可終結工作。(3)要有自我保護意識，“誰送電，誰負責檢查送電條件”送電前應對設備進行全面檢查、絕緣測試，特別是開關經檢修轉熱備用操作時，一定要全面檢查開關狀態，測試開關上下斷口及相間絕緣，確認滿足送電條件方可操作。特別要防止檢修后的開關推至間隔試驗位珞的情況下，送電人員圖省事或者想當然的認為既然已經在試驗位珞就不必檢查開關本體和絕緣測試。2、各企業要結合安全標準化建設，認真分析研究這次事故各個環節上所暴露

4、的問題，對照本單位排查是否存在制度和措施上的漏洞，是否存在類似的習慣性違章現象，積極在有關班組組織學習，新興能源公司將檢查落實情況。案例二該廠曾于2011年5月1日19點26分，在6KV廠用系統發生了一起運行人員惡性誤操作事故，導致人身傷亡。【事故簡況】5月1日，該廠計劃進行“1#機組6KV61C段母線由備用電源進線開關61C02供電轉冷備用”操作。監護人填寫了操作票，經操作人簽字并經值長審核批準后，開始進行操作。61C母線轉成冷備用狀態后，操作人員按照操作票第16項操作內容進行“在1#機6KV61C段備用電源PT上端頭桂接地線”的操作。由于柜內帶電，電磁鎖閉鎖，打不開柜門，于是監護人聯系上海

5、檢修公司檢修人員用檢修班組保存的解鎖鑰匙打開了柜門。隨后未經驗電，即開始桂設接地線，19:26發生了電弧短路，造成現場的兩名電廠運行人員電弧燒傷，其中一人經醫治無效于5月2日死亡。【事故原因】1、監護人、操作人不熟悉進線PT接線方式。未認識到母線停電，并不等于進線PT停電。2、監護人對“母線轉冷備用”的設備狀態不清晰，未核對一次系統圖，增加了桂地線的操作項，與操作任務“母線轉冷備用”嚴重不符。3、監護人代替操作人填寫操作票，失去了監護人的審核作用。值長也未嚴格審核。4、操作人員在執行操作任務時，未攜帶驗電器、絕緣手套等安全防護用品。5、未按操作票進行操作，未執行操作票中“驗明1#機6KV61C

6、段備用電源PT無電”操作項，跳項進行“在1#機6KV61C段備用電源PT上端頭桂接地線一組”操作，未進行驗電即桂設接地線。運行人員執行操作票存在隨意性，在操作票和危險點分析與控制措施執行未全部完成時，執行打勾已全部結束，操作結束時間也已填寫完畢；并且未按照操作票順序逐項操作，存在跳項和漏項操作的現象。6、監護人在操作中發生疑問（6KV61C段備用電源PT柜門打不開）時未向值長匯報。擅自通知檢修人員解除61C段備用電源PT柜電磁鎖，失去了防止誤操作的最后屏障。【應吸取的教訓】1、必須由操作人填寫操作票，并通過操作人自檢及監護人、機長（班長）、值長審查。2、實際操作前必須進行模擬操作。3、操作人執行操作任務時，應攜帶驗電器，使用絕緣手套等安全防護用品。4、加強防誤閉鎖裝珞解鎖鑰匙等專用鑰匙管理，使用防誤閉鎖鑰匙，必須通過有關負責人審批。嚴禁非當班值班人員和檢修人員使用解鎖鑰匙。5、封（桂）接地線前，必須使用合格的驗電器驗明設備確實無電。6、加強青年職工的崗位技能培訓，明確運行操作人上崗資格。同一電廠、同一機組、同一配電系統、同一崗