中國宮腔鏡診斷與手術(shù)臨床實踐指南（2023年）前言腔鏡是經(jīng)陰道自然腔道對子宮腔及子宮頸管各類病變進行診斷與微創(chuàng)整復(fù)手術(shù)的治療方法，以其直觀觀察、定位準(zhǔn)確、保留器官與保護功能等優(yōu)勢，被譽為子宮腔疾病治療的“典范”；宮腔鏡手術(shù)是與開腹手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)并列的婦科手術(shù)基本技能。2012年，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組制定發(fā)表的“婦科宮腔鏡診治規(guī)范”至今已時隔十余年，十余年來，隨著宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)臨床應(yīng)用的普及開展、手術(shù)器械的研發(fā)改良、手術(shù)種類的創(chuàng)新拓展以及對圍手術(shù)期管理的深入細(xì)化，使宮腔鏡在子宮腔整復(fù)手術(shù)中的應(yīng)用得到了進一步發(fā)展和完善。前言結(jié)合國內(nèi)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及大量臨床研究，對2012年“婦科宮腔鏡診治規(guī)范”進行更新完善，以便更好規(guī)范宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)的臨床應(yīng)用，提高診療效果，惠及廣大病患。本指南修訂基于近十年國內(nèi)外相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)果，參考國際指南并結(jié)合我國實際情況，經(jīng)過多次討論和修改而制定。指南制定遵循指南研究與評價工具（AppraisalofGuidelinesResearchandEvaluation，AGREEⅡ）原則。循證醫(yī)學(xué)等級采用美國預(yù)防服務(wù)工作組分類系統(tǒng)進行分級。前言證據(jù)等級：Ⅰ級：從至少1個合理設(shè)計的隨機對照試驗中獲得的證據(jù)。Ⅱ級：從精心設(shè)計的隊列研究或病例對照分析研究中獲得的證據(jù)，該研究最好來自1個以上的中心或研究小組；或在干預(yù)或不干預(yù)下，從多個時間序列獲得的證據(jù)。在不受干預(yù)的試驗中產(chǎn)生的重要結(jié)果也可以被視為這類證據(jù)；或從未隨機化的精心設(shè)計的對照試驗中獲得的證據(jù)。Ⅲ級：基于臨床經(jīng)驗、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的權(quán)威人士的意見。推薦等級：A級：基于良好和一致的科學(xué)證據(jù)，高度確信利明顯大于弊；B級：基于有限的或不一致的科學(xué)證據(jù)，高度確信獲益較多或至少中度以上獲益較多；C級：基于專家共識，至少中度確信能夠有一定的獲益［1,2］。宮腔鏡診斷與手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證1.診斷適應(yīng)證（1）各類子宮腔病變所致異常子宮出血的評估；（2）評估不孕癥的子宮、子宮頸因素；（3）子宮內(nèi)膜損傷所致宮腔粘連的形態(tài)學(xué)評估；（4）子宮及下生殖道畸形的分類評估；（5）子宮腔異物及宮內(nèi)節(jié)育器異常的定位評估；（6）各類子宮腔影像學(xué)異常的病因評估；（7）子宮內(nèi)膜癌早期診斷、保留生育功能治療及隨訪的評估［3］；（8）各類子宮腔手術(shù)后的二次探查評估；（9）各類子宮頸及子宮頸管病變的協(xié)助診斷；（10）頑固性陰道排液的病因檢查；（11）幼女陰道異物及占位病變的病因檢查。宮腔鏡診斷與手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證2.手術(shù)適應(yīng)證（1）子宮內(nèi)膜息肉引起各類臨床癥狀；（2）子宮肌瘤影響子宮腔形態(tài)并引起相應(yīng)的臨床癥狀；（3）子宮內(nèi)膜損傷所致宮腔粘連，患者有迫切的生育愿望，或由于粘連導(dǎo)致經(jīng)血流出受阻；（4）子宮及下生殖道畸形影響生育或生理功能；（5）子宮腔異物，包括宮內(nèi)節(jié)育器取出、既往子宮手術(shù)殘留縫線取出、殘留妊娠組織取出等；（6）特殊部位妊娠，如妊娠囊位于子宮頸、宮角、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位及子宮肌壁等；（7）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室（又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口缺損）影響生育或生理功能；（8）子宮內(nèi)膜不典型增生及早期子宮內(nèi)膜樣癌保留生育功能治療；（9）局灶或囊性子宮腺肌病病灶切除；（10）各類子宮頸管贅生性病變切除；（11）幼女陰道異物、陰道或子宮頸腫瘤活檢。宮腔鏡診斷與手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證3.禁忌證（1）絕對禁忌證：嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作。（2）相對禁忌證：①盆腔炎癥及陰道炎癥急性期、或體溫>37.5℃；②子宮活躍性大量出血、重度貧血；③正常妊娠狀態(tài)；④3個月內(nèi)有子宮穿孔史；⑤浸潤性子宮頸癌；⑥生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療；⑦子宮腔深度超過12cm。宮腔鏡施術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項1.檢查項目：宮腔鏡施術(shù)前需行必要的檢查以排除手術(shù)禁忌證，包括血常規(guī)、陰道分泌物、心電圖、傳染病系列（乙型肝炎、艾滋病、梅毒等）等，根據(jù)病情需要酌情進行盆腔超聲等影像學(xué)檢查。2.子宮頸預(yù)處理：非妊娠狀態(tài)的子宮頸管狹窄堅韌、難以擴張，尤其是有子宮頸手術(shù)史或絕經(jīng)期的患者。約一半的宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥與困難的子宮頸擴張相關(guān)［4］。對于上述子宮頸堅韌、難以擴張的患者進行子宮頸預(yù)處理是保障宮腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。宮腔鏡施術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項子宮頸預(yù)處理的方法包括藥物預(yù)處理、機械預(yù)處理及激素類預(yù)處理，多中心前瞻性研究證明，前列腺素PGF2α衍生物類如卡前列甲酯栓1mg，對于子宮頸堅硬患者具有良好的軟化效果，可以陰道或直腸給藥，簡單方便［5,

6］（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）；前列腺素PGE1衍生物米索前列醇也被認(rèn)為具有子宮頸軟化作用，是子宮腔手術(shù)中可供選擇的子宮頸預(yù)處理藥物之一。上述藥物在使用時應(yīng)注意如青光眼、哮喘、過敏體質(zhì)等用藥禁忌證［4，7］。機械預(yù)處理目前以簡易子宮頸擴張棒為主，子宮頸堅硬時有插入失敗的風(fēng)險。雌激素類制劑預(yù)處理主要針對絕經(jīng)期患者，建議在宮腔鏡手術(shù)前半個月開始用藥。宮腔鏡施術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項證據(jù)表明，局部使用普羅雌烯陰道膠丸具有軟化子宮頸及陰道組織的作用，局部劑型不通過血液屏障，不影響子宮內(nèi)膜厚度等［8］。藥物預(yù)處理對子宮頸擴張困難、置鏡疼痛的未生育以及絕經(jīng)期患者能夠有效軟化子宮頸組織，顯著提高患者滿意度［9］。子宮頸預(yù)處理的具體方法詳見中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組2020年發(fā)布的《宮腔鏡手術(shù)子宮頸預(yù)處理臨床實踐指南》［10］。宮腔鏡施術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項3.子宮肌瘤預(yù)處理：對于影響子宮腔形態(tài)、體積較大、合并嚴(yán)重貧血的患者提倡酌情使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）進行術(shù)前預(yù)處理［11］。GnRH-a可通過降低類固醇激素水平、直接抑制肌瘤的細(xì)胞增殖、促進肌瘤細(xì)胞凋亡、減少瘤體血供等多種機制縮小肌瘤體積，用藥3個月，肌瘤體積縮小20%~50%［12］。對體積較大的黏膜下肌瘤不僅增加了手術(shù)的可行性，同時保障了手術(shù)的安全性。隨機對照試驗證明，0型~Ⅰ型黏膜下肌瘤接受GnRH-a預(yù)處理后手術(shù)時間明顯縮短、灌流介質(zhì)吸收量顯著降低［11］。并且，對于合并嚴(yán)重貧血的患者，應(yīng)用GnRH-a糾正貧血后對于保證手術(shù)療效和手術(shù)安全也是至關(guān)重要的［13］（A級推薦）。宮腔鏡施術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項4.膨?qū)m與灌流介質(zhì)：膨?qū)m與灌流是實施宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)的必備條件。一般情況下，膨?qū)m壓力設(shè)置為80~100mmHg（1mmHg=0.133kPa）或≤患者平均動脈壓；施術(shù)操作前應(yīng)排空灌流介質(zhì)連通管道內(nèi)殘存的空氣。灌流介質(zhì)的選擇依據(jù)手術(shù)中使用的電能與非電能系統(tǒng)決定。灌流介質(zhì)的種類分為非電解質(zhì)介質(zhì)（如5%葡萄糖、5%甘露醇等）、電解質(zhì)介質(zhì)（主要為生理鹽水）。宮腔鏡施術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項目前，國內(nèi)使用單極電能手術(shù)系統(tǒng)時，灌流介質(zhì)主要為5%葡萄糖（糖尿病患者可用5%甘露醇）；使用雙極電手術(shù)系統(tǒng)時，灌流介質(zhì)常選擇生理鹽水。需要注意，盡管電解質(zhì)介質(zhì)由于含有電解質(zhì)離子，引起稀釋性低鈉血癥的概率較非電解質(zhì)介質(zhì)低［14］，但是，電解質(zhì)介質(zhì)過量吸收依然存在體液超負(fù)荷及心肺功能衰竭的風(fēng)險。因此，無論使用電解質(zhì)還是非電解質(zhì)灌流介質(zhì)，手術(shù)中均應(yīng)監(jiān)測介質(zhì)的使用量和進入患者體循環(huán)的吸收量［15］（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）。宮腔鏡手術(shù)設(shè)備器械進展近年來，隨著光能、電能不同能源形式的研發(fā)轉(zhuǎn)化以及對傳統(tǒng)手術(shù)器械的改良完善，使子宮腔整復(fù)手術(shù)中可供選擇的器械呈現(xiàn)多樣化，在一定程度上方便和促進了臨床應(yīng)用，簡要介紹如下。1.窄帶光成像系統(tǒng)（narrow-bandimaging,NBI）：是將氙光源產(chǎn)生的光波進行過濾，篩選波長415nm±30nm的藍(lán)光和波長540nm±30nm的綠光，增強對黏膜血管網(wǎng)絡(luò)紋理觀察的可視度［16］。在宮腔鏡手術(shù)中，主要用于對子宮內(nèi)膜病變和增生性病變及癌變組織血管分布密集部位的觀察，對微小病灶組織進行聚焦定位并實施靶向活檢及切除治療［17］。宮腔鏡手術(shù)設(shè)備器械進展系統(tǒng)評價表明，與普通光成像相比，NBI可明顯提高對子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜不典型增生診斷的敏感度［17,

18］（Ⅰ級證據(jù)）；對子宮內(nèi)膜病變識別的特異度能較普通光成像提高14.9%，在高危內(nèi)膜增生的識別方面，其敏感度提高了20%［18］。盡管如此，由于NBI光波對組織的穿透深度僅有0.15~0.30nm［19,

20］，因而不能對肥厚內(nèi)膜及較大病灶深處血管的觀察，同時，即使是對子宮內(nèi)膜表層血管特征的識別，也與施術(shù)者的經(jīng)驗和施術(shù)技巧有關(guān)。宮腔鏡手術(shù)設(shè)備器械進展2.宮腔鏡組織旋切系統(tǒng)：目前，高頻電能系統(tǒng)仍然是宮腔鏡手術(shù)的主要能源形式。在此基礎(chǔ)上研發(fā)的組織旋切系統(tǒng)如Myosure、IBS和Truclear等，其作用原理均是在電能做功的基礎(chǔ)上，利用機械旋切實現(xiàn)對病灶組織的切除，粉碎的組織碎屑隨灌流介質(zhì)排出，保持了子宮腔視野的清晰，同時旋切系統(tǒng)粉碎組織時不需要反復(fù)進出子宮腔，相對縮短了手術(shù)時間，不僅操作簡單易學(xué)，也在一定程度上降低了灌流介質(zhì)過量吸收-體液超負(fù)荷綜合征的風(fēng)險［21］。宮腔鏡手術(shù)設(shè)備器械進展目前組織旋切系統(tǒng)主要應(yīng)用于已排除惡變的子宮內(nèi)膜息肉、0型~Ⅰ型黏膜下肌瘤、殘留妊娠組織切除等。使用組織旋切系統(tǒng)需要注意的問題：（1）由于旋切刀頭是通過轉(zhuǎn)動粉碎組織，無法電凝止血；（2）粉碎的組織標(biāo)本細(xì)碎影響組織病理學(xué)檢查，可能存在遺漏癌變組織的風(fēng)險；（3）旋切刀頭與鏡體同軸并且隱藏在鏡體外鞘之內(nèi)，無法實現(xiàn)對埋入內(nèi)膜下方或肌壁內(nèi)占位病灶的切割，例如對Ⅱ型肌瘤的切除尚缺乏有效的證據(jù)支持。宮腔鏡手術(shù)設(shè)備器械進展3.激光：激光是較早應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)治療的能源形式之一。臨床中使用的激光包括氣體激光、摻釹釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光、半導(dǎo)體激光等［23］。半導(dǎo)體激光是近年來國外研究較多并在臨床實際中應(yīng)用的宮腔鏡手術(shù)激光，其以980nm和1470nm的雙波長模式，對病灶組織進行切割的同時產(chǎn)生凝固效應(yīng)達(dá)到止血的效果［24］，其組織效應(yīng)能夠與傳統(tǒng)高頻電手術(shù)相當(dāng)。宮腔鏡手術(shù)設(shè)備器械進展在宮腔鏡手術(shù)中通過半導(dǎo)體激光進行子宮縱隔切開術(shù)和子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是安全有效的，同時也有成功實施黏膜下肌瘤切除術(shù)的報道［25］。使用激光作為能源時：（1）需要配備激光設(shè)備和激光保護裝備；（2）難以獲得供組織病理學(xué)檢查的標(biāo)本，同樣也存在遺漏癌變組織的風(fēng)險；（3）費用相比高頻電手術(shù)昂貴等。宮腔鏡手術(shù)設(shè)備器械進展4.超細(xì)宮腔鏡：超細(xì)宮腔鏡是在傳統(tǒng)診斷型宮腔鏡鏡體外鞘直徑4.5~5.5mm的基礎(chǔ)上，對宮腔鏡外鞘進行改良，使外鞘直徑縮小、鏡體更加纖細(xì)，目前臨床用于診斷的超細(xì)宮腔檢查鏡外鞘直徑2.7~3.1mm；附帶操作孔道的宮腔檢查鏡外鞘直徑3.8mm，內(nèi)含1.7mm操作孔道，可在診斷的同時用于組織活檢、異物取出等［14］。超細(xì)手術(shù)宮腔電切鏡的外鞘直徑由傳統(tǒng)的8.5~9.0mm（26~27Fr.）縮小為5.3mm（16Fr.），可在無麻醉狀態(tài)下實施子宮內(nèi)膜息肉及子宮頸息肉切除手術(shù)［26］。宮腔鏡手術(shù)設(shè)備器械進展超細(xì)宮腔鏡的優(yōu)勢是在非麻醉狀態(tài)下更易通過子宮頸管，降低患者在施術(shù)操作時的疼痛感。但是，由于：（1）無麻醉、在意識清醒狀態(tài)下施術(shù)，患者對疼痛的耐受性可能更低；（2）鏡體過細(xì)致成像不佳、視野不清；（3）微型器械對病灶處理的作用有限，單次手術(shù)失敗及再次手術(shù)的風(fēng)險增加［27］；因此，在選擇使用超細(xì)宮腔鏡手術(shù)時應(yīng)充分評估手術(shù)的可行性。宮腔鏡手術(shù)設(shè)備器械進展5.冷器械：是通過非能量介入方式對組織進行鉗夾、分離或剪切等機械操作，盡管使用冷器械無電能源系統(tǒng)介入，但是，由于受機械能做功原理和纖細(xì)操作孔道的限制，微型冷器械使用時對病灶組織的鉗夾、牽拉及剪切等操作明顯受限；對于子宮肌瘤和宮內(nèi)節(jié)育器殘留等堅硬組織的鉗夾和牽拉，需要通過配置有3~4mm操作孔道的傳統(tǒng)宮腔鏡實施手術(shù)。與能源系統(tǒng)介導(dǎo)的手術(shù)宮腔鏡相比，冷器械使用時需要熟悉其工作原理，對于不能完成的手術(shù)操作需要及時更換電能手術(shù)系統(tǒng)，除此以外，選擇冷器械還應(yīng)客觀評估適宜的手術(shù)指征、手術(shù)操作的可行性，并結(jié)合施術(shù)者的經(jīng)驗等進行綜合評估。宮腔鏡檢查臨床應(yīng)用1.檢查時機的選擇：對于月經(jīng)周期規(guī)律的患者，實施宮腔鏡檢查的最佳時機是月經(jīng)干凈后3~7d（早卵泡期），此時子宮內(nèi)膜較薄，子宮腔視野相對開闊，便于觀察；對于月經(jīng)周期紊亂的患者，可以安排在任何時候進行檢查，但需注意檢查前應(yīng)排除妊娠的可能；對于異常子宮出血的患者，可在出血期間進行檢查，明確出血原因并為后續(xù)治療提供依據(jù)。需要說明的是，對于急性大量出血的患者是否應(yīng)立即行宮腔鏡檢查尚存爭議，需要結(jié)合患者全身情況及出血原因綜合分析，酌情選擇［28］（C級推薦）。宮腔鏡檢查臨床應(yīng)用2.傳統(tǒng)宮腔鏡檢查：傳統(tǒng)宮腔鏡檢查對子宮腔形態(tài)和病變進行直觀觀察，已成為子宮腔疾病診斷的經(jīng)典方法。目前，臨床用于診斷的硬管型宮腔鏡外鞘直徑4.5~5.5mm，帶有操作孔道的硬管型宮腔鏡外鞘直徑6.0~6.5mm，鏡體前視角0~30°，可對子宮腔的全貌進行直觀觀察與定位活檢，明確病變性質(zhì)并為進一步精準(zhǔn)切除病灶、手術(shù)治療奠定基礎(chǔ)。宮腔鏡檢查臨床應(yīng)用3.陰道內(nèi)鏡檢查：陰道內(nèi)鏡檢查又稱非接觸式宮腔鏡檢查，是指在宮腔鏡檢查過程中不放置陰道窺具、無須子宮頸鉗夾持及擴張子宮頸、也不需要在麻醉狀態(tài)下完成檢查操作。系統(tǒng)評價（納入6項隨機對照試驗）表明，陰道內(nèi)鏡與傳統(tǒng)宮腔鏡檢查的檢查效果無顯著差異，但陰道內(nèi)鏡手術(shù)時間更短，患者疼痛顯著減輕［14］。國內(nèi)的隨機對照試驗（n=400）證明，陰道內(nèi)鏡檢查較傳統(tǒng)宮腔鏡檢查，檢查時間、患者疼痛程度均有顯著降低，并且陰道內(nèi)鏡檢查在術(shù)后并發(fā)癥方面同樣顯著低于傳統(tǒng)宮腔鏡檢查［29］（Ⅰ級證據(jù)）。宮腔鏡檢查臨床應(yīng)用陰道內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用中需要注意的問題：（1）鏡下尋找、辨別子宮頸外口和進入子宮頸內(nèi)口尚有一定的技術(shù)門檻，施術(shù)者經(jīng)驗不足或子宮頸內(nèi)外口粘連狹窄均有可能導(dǎo)致鏡體置入失敗；（2）陰道內(nèi)鏡是否增加術(shù)后感染也是值得關(guān)注的問題，盡管目前尚無相關(guān)證據(jù)表明陰道內(nèi)鏡技術(shù)可能導(dǎo)致術(shù)后感染風(fēng)險的增加，但是仍需強調(diào)操作前徹底的陰道消毒以及盡量避免鏡體與陰道壁的接觸［30］。有鑒于此，目前仍需進行高質(zhì)量研究以更好地評估陰道內(nèi)鏡技術(shù)（大小、角度、剛性/柔性）應(yīng)用于不同類型子宮腔病變診斷的可行性和優(yōu)勢。宮腔鏡檢查臨床應(yīng)用4.門診或日間宮腔鏡治療：是在門診進行宮腔鏡檢查的同時對子宮腔病變部位進行活檢或簡單的治療操作，由于是在門診檢查的同時完成治療，故統(tǒng)稱為門診或日間宮腔鏡治療。近年來，臨床為簡化手術(shù)流程、縮短患者等待住院時間而開展的門診或日間宮腔鏡治療主要以子宮內(nèi)膜息肉切除、0型黏膜下肌瘤切除、子宮縱隔切開、宮腔粘連分離、宮腔內(nèi)殘留妊娠組織切除等簡單的手術(shù)操作為主［31］。宮腔鏡檢查臨床應(yīng)用與住院實施的宮腔鏡手術(shù)操作相比，門診宮腔鏡手術(shù)在臨床應(yīng)用中存在的問題日漸顯現(xiàn)，多中心、隨機對照、非劣效性研究（n=507）表明，門診宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除的手術(shù)失敗率高于住院宮腔鏡手術(shù)，患者對門診宮腔鏡手術(shù)的耐受度低于住院宮腔鏡手術(shù)，門診宮腔鏡手術(shù)后仍需再次手術(shù)治療的概率高于住院宮腔鏡手術(shù)，這與門診宮腔鏡手術(shù)使用的微型器械、非能源操作的局限、意識清醒狀態(tài)下患者的耐受性下降等因素有關(guān)［27］（Ⅰ級證據(jù)）。除此以外，由于子宮特殊的解剖學(xué)特點和對施術(shù)者較高的操作經(jīng)驗要求，也增加了門診宮腔鏡手術(shù)的困難。大樣本量回顧性研究（n=31052）表明，門診宮腔鏡手術(shù)失敗最常見的原因中疼痛占32.7%、子宮頸狹窄占44.3%、子宮腔視線不佳占4.3%，門診宮腔鏡手術(shù)在絕經(jīng)后人群中置鏡失敗的概率也明顯高于生育年齡婦女［32］（Ⅱ級證據(jù)）。宮腔鏡檢查臨床應(yīng)用基于現(xiàn)有證據(jù)，大規(guī)模開展門診或日間宮腔鏡手術(shù)應(yīng)綜合考慮影響手術(shù)操作的風(fēng)險因素，對于絕經(jīng)、子宮頸狹窄、合并嚴(yán)重的全身基礎(chǔ)性疾病需要嚴(yán)密進行監(jiān)測或者對不能在局部麻醉下耐受手術(shù)操作的患者、復(fù)雜的子宮腔病變，均不建議選擇門診或日間宮腔鏡手術(shù)。對于符合手術(shù)要求的患者，施術(shù)前還應(yīng)充分交代手術(shù)失敗的可能性、由于疼痛無法耐受手術(shù)、病灶切除不全需要二次手術(shù)以及嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥需要轉(zhuǎn)入住院手術(shù)室或開腹探查的可能性等［14，27］。宮腔鏡檢查臨床應(yīng)用此外，鑒于目前在門診或日間實施的宮腔鏡黏膜下肌瘤切除、子宮縱隔切開及宮腔粘連分離等研究多為單中心小樣本量研究［31］，仍需大樣本量、前瞻性、高質(zhì)量臨床研究證據(jù)進一步評價。總之，開展門診或日間宮腔鏡手術(shù)應(yīng)進行詳細(xì)的病史收集、影像學(xué)評估以及對子宮腔病變程度的綜合評價預(yù)估，最大限度降低手術(shù)失敗的風(fēng)險。與此同時，門診或日間宮腔鏡手術(shù)必須在具備充分搶救設(shè)備及搶救條件的門診手術(shù)室進行、擁有完善的搶救流程、配備專業(yè)經(jīng)驗豐富的施術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師，以保障患者安全為前提［14］（C級推薦）。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點1.子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（hysteroscopicpolypectomy）：是對有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉診斷與治療的微創(chuàng)方法。目前，對于有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉推薦使用宮腔鏡從根蒂部完整切除息肉進行組織病理學(xué)檢查，避免盲視下刮宮術(shù)；對絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉，特別是體積較大或合并子宮出血的患者，不推薦期待觀察［33,

34］（A級推薦）。對于無癥狀的子宮內(nèi)膜息肉如果存在惡變風(fēng)險因素如息肉直徑>2cm、絕經(jīng)期、伴有代謝綜合征、應(yīng)用他莫昔芬藥物等，均建議行息肉切除術(shù)［35,

36］（B級推薦）。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點對于合并子宮內(nèi)膜息肉的不孕癥患者，息肉切除術(shù)后自然妊娠率和輔助生殖治療成功率均顯著增加［37］（Ⅰ級證據(jù)）。手術(shù)要點與共識：（1）對于有生育要求的子宮內(nèi)膜息肉患者，手術(shù)中應(yīng)避免損傷基底層子宮內(nèi)膜；（2）對于絕經(jīng)期及具有惡變風(fēng)險的子宮內(nèi)膜息肉患者，手術(shù)時應(yīng)盡可能切除息肉基底部組織，必要時應(yīng)對息肉周邊內(nèi)膜進行活檢。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點2.子宮肌瘤切除術(shù)（hysteroscopicmyomectomy）：宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的主要手術(shù)指征：（1）0型黏膜下肌瘤；（2）Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤；（3）部分影響子宮腔形態(tài)的Ⅲ型肌瘤。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點手術(shù)要點與共識：（1）建議施術(shù)前宮腔鏡聯(lián)合B超檢查，通過STEPW［大小（size）、宮腔部位（topography）、基底寬度占宮壁范圍（extensionofthebase）、肌瘤位于肌層的占比（penetrationintothemyometrium）、側(cè)壁位置（lateralwallposition）］分類系統(tǒng)評估手術(shù)的復(fù)雜程度、肌瘤完全切除的可能性、手術(shù)時間以及發(fā)生體液超負(fù)荷的風(fēng)險［38］（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）。（2）對于合并嚴(yán)重貧血的患者應(yīng)進行預(yù)處理糾正貧血后再施術(shù)。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點（3）對于肌瘤直徑>4cm的Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁間內(nèi)凸肌瘤應(yīng)酌情進行施術(shù)前GnRH-a預(yù)處理，縮小肌瘤體積，減少肌瘤血供，提高手術(shù)安全性。（4）對于有生育要求的肌瘤患者建議使用針狀電極在肌瘤突出表面開窗，通過水壓分離使瘤體向子宮腔暴露，便于直視下進行切除或鉗夾取出；對于開窗后不能突向子宮腔的肌瘤部分不宜強行向肌壁內(nèi)深挖，將肌瘤切除至與周圍肌壁平齊，肌壁間殘留的肌瘤視術(shù)后情況酌情二次手術(shù)。（5）對于有生育要求的多發(fā)肌瘤患者，術(shù)后3個月酌情宮腔鏡二次探查評估子宮腔形態(tài)并進行相應(yīng)的備孕指導(dǎo)等處理。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點3.子宮縱隔矯治術(shù)（hysteroscopicmytroplasty）：通過宮腔鏡切開和（或）切除縱隔組織，恢復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài)。手術(shù)指征：（1）由于子宮縱隔引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；（2）合并不孕癥的子宮縱隔排除其他不孕因素，證據(jù)表明，宮腔鏡子宮縱隔矯治術(shù)能夠改善生育結(jié)局［39］（Ⅱ級證據(jù)），提高活產(chǎn)率；因此對于有不良孕產(chǎn)史或排除其他因素的不孕癥患者，建議酌情手術(shù)治療（B級推薦）。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點手術(shù)要點與共識：（1）子宮縱隔是子宮發(fā)育畸形所致的子宮形態(tài)學(xué)異常，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡是診斷與鑒別診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法［40］。（2）宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在手術(shù)中不僅能夠精準(zhǔn)診斷分類、及時發(fā)現(xiàn)子宮穿孔和進行及時補救處理，同時，對于合并不孕癥的患者還能夠明確盆腹腔內(nèi)其他影響生育的因素并進行同期處理。（3）B超監(jiān)護簡便、無創(chuàng)傷，但不能直視盆腹腔病灶，不能同時進行子宮穿孔及盆腔共存病灶的處理［41］。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點（4）無論何種監(jiān)護方法均應(yīng)以患者安全作為首選考慮因素，選擇何種監(jiān)護方式應(yīng)根據(jù)患者的具體情況酌情決定。（5）宮腔鏡縱隔切開或切除至子宮底部時，應(yīng)注意辨別縱隔組織與子宮肌層組織的分界，避免損傷正常子宮肌壁組織。有限的病例報告報道了子宮縱隔切開或切除術(shù)后發(fā)生妊娠子宮破裂的病例，考慮與手術(shù)損傷子宮肌層組織、術(shù)中發(fā)生子宮不全穿孔或完全穿孔等因素有關(guān)。縱隔切開或切除矯治術(shù)后創(chuàng)面愈合需2~3個月的時間，術(shù)后3個月酌情宮腔鏡二次探查確定子宮腔形態(tài)并指導(dǎo)患者備孕［42］。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點4.宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)（hysteroscopicadhesiolysis）：是對由于子宮內(nèi)膜損傷所致子宮腔形態(tài)學(xué)破壞實施的子宮腔整復(fù)手術(shù)。通過宮腔鏡直視觀察子宮腔形態(tài)、內(nèi)膜損傷程度以及殘留子宮內(nèi)膜分布，是施術(shù)前進行評估的首選方法［23，43］（A級推薦），也是制定個體化手術(shù)方案的依據(jù)。手術(shù)目的：恢復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài)及子宮腔容積，治療相關(guān)癥狀（不孕、疼痛等），預(yù)防再粘連形成，促進子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，恢復(fù)患者生育功能［23，43］。手術(shù)指征：（1）有強烈生育愿望的、子宮內(nèi)膜損傷致宮腔粘連的不孕、月經(jīng)過少患者；（2）子宮內(nèi)膜損傷致子宮頸管或?qū)m腔粘連造成的積血、疼痛、閉經(jīng)及不孕等相關(guān)臨床癥狀。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點手術(shù)要點與共識：（1）宮腔粘連分離子宮腔整復(fù)手術(shù)，是恢復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài)的首選治療方法［23，43］。（2）施術(shù)前應(yīng)進行宮腔鏡檢查，全面評估子宮腔形態(tài)、明確粘連范圍與性質(zhì)、殘留內(nèi)膜多少與分布，制定個體化手術(shù)方案與術(shù)后綜合管理措施［45］。（3）手術(shù)中應(yīng)貫徹切除瘢痕組織、保護殘留內(nèi)膜、恢復(fù)子宮腔形態(tài)的施術(shù)原則［23，43］。（4）手術(shù)中酌情選擇B超或腹腔鏡監(jiān)護，能夠有效減少子宮穿孔并發(fā)癥的發(fā)生［41］；腹腔鏡監(jiān)護可以及時發(fā)現(xiàn)并處理子宮穿孔，對盆腹腔存在的疾病和影響生育的因素進行處理。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點（5）預(yù)防手術(shù)后再粘連是提高手術(shù)療效的重要措施，子宮腔適形支撐球囊通過屏障效應(yīng)阻隔創(chuàng)面之間的相互貼附，能夠降低宮腔粘連分離子宮腔整復(fù)手術(shù)后再粘連的形成［46,

47］（A級推薦）。（6）除了經(jīng)典的雌孕激素人工周期促進子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，目前尚無在臨床廣為使用的促進子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的措施，干細(xì)胞、細(xì)胞因子及富血小板血漿（PRP）等是近年來嘗試使用的促進子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的方法，有限的臨床證據(jù)表明，其對促進子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的作用是可行的，但需要多中心、大樣本量研究進一步驗證、完善［48］。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點5.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室切開術(shù)（hysteroscopicrepairofcesareanscardiverticulum）：是對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合缺陷通過宮腔鏡治療的手術(shù)方法［49］。手術(shù)指征：（1）由于子宮下段愈合缺陷所致異常子宮出血、經(jīng)藥物治療無效、無再生育要求的患者；（2）經(jīng)影像學(xué)精準(zhǔn)測量子宮切口缺陷底部距子宮漿膜面的子宮肌層厚度≥3mm。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點手術(shù)要點與共識：（1）施術(shù)前應(yīng)進行影像學(xué)與宮腔鏡的全面評估，通過MRI精準(zhǔn)測量憩室頂端具有足夠厚度的肌層組織；（2）手術(shù)中應(yīng)切除足夠的憩室下方組織，充分引流憩室內(nèi)潴留的經(jīng)血，同時，電凝憩室腔炎性內(nèi)膜組織及增生的血管；（3）建議手術(shù)酌情在超聲監(jiān)護下進行［50］（C級推薦）。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點6.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠切除術(shù)（hysteroscopicresectionofcesareanscarpregnancy）：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，也是一種特殊類型的異位妊娠，明確診斷后推薦酌情終止妊娠。通過宮腔鏡或?qū)m腔鏡聯(lián)合其他方法對CSP進行分型診斷和手術(shù)治療是安全可行的［51］，參照2016年中華醫(yī)學(xué)會《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》中對CSP的分型標(biāo)準(zhǔn)［52］，通過宮腔鏡手術(shù)處理CSP應(yīng)酌情聯(lián)合B超或腹腔鏡，手術(shù)指征包括：（1）Ⅰ型、Ⅱ型CSP；（2）部分未破裂的Ⅲ型CSP。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點手術(shù)要點與共識：（1）施術(shù)前應(yīng)進行全面的影像學(xué)評估，必要時應(yīng)選擇MRI精準(zhǔn)測量妊娠囊與膀胱之間子宮肌層的厚度，明確妊娠組織的范圍、血供分布、是否植入肌層等；（2）對Ⅰ型和部分Ⅱ型CSP，宮腔鏡聯(lián)合B超進行妊娠組織切除是安全可行的［53］；（3）對于血供豐富、妊娠囊與膀胱之間子宮肌層菲薄或中斷、妊娠組織體積較大的Ⅱ型和Ⅲ型CSP，需要進行充分的施術(shù)前準(zhǔn)備，通過藥物治療、子宮動脈栓塞或子宮血管阻斷等措施進行預(yù)處理后再酌情施術(shù)；（4）對于需要進行子宮瘢痕部位切除修補的CSP建議聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，待宮腔鏡切除妊娠組織后，腹腔鏡進行子宮瘢痕部位切除修補手術(shù)［54,

55］。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點7.子宮腔異物取出術(shù)（hysteroscopicremovalofforeignbody）：是在宮腔鏡直視下定位取出殘留、嵌頓于宮腔內(nèi)的異物或妊娠組織。手術(shù)指征：（1）宮內(nèi)節(jié)育器殘留，包括宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、部分嵌頓入子宮肌層或被粘連組織包裹等；（2）妊娠組織殘留；（3）既往子宮手術(shù)縫線暴露。手術(shù)要點與共識：（1）宮腔鏡取出宮內(nèi)節(jié)育器需根據(jù)嵌頓入子宮肌層的程度酌情選擇超聲或腹腔鏡監(jiān)護；（2）應(yīng)避免對血流豐富或存在動靜脈瘺的妊娠組織即刻實施宮腔鏡手術(shù)，建議酌情使用藥物殺胚或中醫(yī)藥活血化瘀進行預(yù)處理后、待血hCG趨于正常、殘留妊娠組織縮小以及周圍血供不豐富時再酌情處理。術(shù)中與術(shù)后監(jiān)護宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)特殊的施術(shù)環(huán)境有別于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)，由于涉及到膨?qū)m壓力與灌流介質(zhì)，由此可能引起的灌流介質(zhì)過量吸收-體液超負(fù)荷綜合征、氣體栓塞以及心肺功能衰竭等致命性手術(shù)并發(fā)癥，嚴(yán)密的術(shù)中與術(shù)后監(jiān)護是保障手術(shù)安全的必要措施。1.生命體征監(jiān)護：包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度及心電監(jiān)護等。術(shù)中與術(shù)后監(jiān)護2.灌流介質(zhì)監(jiān)測：依據(jù)手術(shù)中使用的灌流介質(zhì)種類進行精確計算及管理使用。主要監(jiān)測指標(biāo)為灌流介質(zhì)負(fù)荷量（=施術(shù)中使用的灌流介質(zhì)總量-灌流介質(zhì)流出量）。負(fù)欠量是指進入患者體循環(huán)的介質(zhì)量，短時間內(nèi)灌流介質(zhì)過快吸收可能在患者體循環(huán)特別是末梢循環(huán)積聚致使體液超負(fù)荷，引發(fā)肺水腫與急性左心功能衰竭，對于非電解質(zhì)介質(zhì)還有可能引致稀釋性低鈉血癥并由此導(dǎo)致各類臨床癥狀。術(shù)中與術(shù)后監(jiān)護使用的灌流介質(zhì)種類不同，發(fā)生體液超負(fù)荷時的負(fù)欠量預(yù)警值不同，原則上，當(dāng)使用非電解質(zhì)介質(zhì)時，負(fù)欠量一般以1000ml為界，而對于電解質(zhì)介質(zhì)，負(fù)欠量一般以2500ml為界，超過該數(shù)值時應(yīng)積極采取相關(guān)的預(yù)防措施、嚴(yán)密監(jiān)測心肺功能并爭取在短時間內(nèi)結(jié)束手術(shù)。雖然電解質(zhì)介質(zhì)過量吸收所致電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險相比較非電解質(zhì)介質(zhì)低，但是，短時間大量電解質(zhì)介質(zhì)進入體循環(huán)同樣有可能發(fā)生體液超負(fù)荷的風(fēng)險，特別是對于患有心血管疾病、腎功能不全以及年長的患者，手術(shù)中應(yīng)由多學(xué)科團隊（MDT）參與并嚴(yán)密監(jiān)護灌流介質(zhì)的負(fù)欠量。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會和歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會提倡對于疑難復(fù)雜的宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)應(yīng)使用灌流介質(zhì)自動監(jiān)測系統(tǒng)，持續(xù)動態(tài)測量灌流介質(zhì)的出入量及宮腔內(nèi)壓力，當(dāng)介質(zhì)負(fù)荷量差值達(dá)到預(yù)設(shè)閾值時即自動停止灌流并報警，以此降低灌流介質(zhì)過量吸收-體液超負(fù)荷綜合征的發(fā)生率。術(shù)中與術(shù)后監(jiān)護3.腹腔鏡與B超監(jiān)護：兩者均為宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)常用的監(jiān)護方法，如何選擇需要根據(jù)手術(shù)的種類、施術(shù)者對手術(shù)風(fēng)險的評估以及患者的具體情況決定，具體選擇參考上文各類手術(shù)方式中的專家觀點。4.術(shù)后監(jiān)護：（1）遲發(fā)性電解質(zhì)紊亂-稀釋性低鈉血癥，手術(shù)后除了生命體征監(jiān)測以外，最重要的是由于灌流介質(zhì)過量吸收引起的體液超負(fù)荷綜合征。對手術(shù)中灌流介質(zhì)用量較多特別是使用非電解質(zhì)介質(zhì)時，術(shù)后應(yīng)酌情檢測血電解質(zhì)離子，并以此為依據(jù)，選擇靜脈補液種類并糾正電解質(zhì)紊亂。（2）酌情使用抗生素：對于有感染高危因素的患者建議酌情選擇抗生素預(yù)防感染發(fā)生。手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理1.子宮穿孔：子宮穿孔是宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)的常見并發(fā)癥，發(fā)生率文獻報道不一。子宮穿孔的風(fēng)險因素包括：（1）子宮頸狹窄及子宮頸擴張困難，約50%的穿孔與此有關(guān)；（2）對子宮肌壁切割或破壞過深，特別是子宮腔壓力過高時，子宮肌壁厚度變薄；（3）子宮腔形態(tài)改變?nèi)巛^大的黏膜下肌瘤、宮腔粘連及子宮畸形等［56］。手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理處理：（1）立即停止手術(shù)，明確穿孔部位，并檢查是否存在鄰近器官損傷并進行相應(yīng)處理；（2）對于穿孔范圍小、無活動性出血和器官損傷者，可給予收縮子宮、止血藥物等對癥處理；如不能奏效，應(yīng)酌情放置子宮腔適形球囊壓迫止血；（3）對于穿孔合并盆腹腔器官損傷、大出血等，應(yīng)及時腹腔鏡或開腹手術(shù)探查，修補損傷的器官并進行相應(yīng)處理。手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理預(yù)防：（1）施術(shù)前應(yīng)評估子宮頸狀態(tài)，對于既往有子宮頸手術(shù)史、絕經(jīng)期、無陰道分娩史以及子宮頸發(fā)育不良等特殊人群，應(yīng)積極進行子宮頸預(yù)處理；（2）避免暴力擴宮；（3）對于穿孔高風(fēng)險的手術(shù)如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜損傷所致宮腔粘連、子宮畸形等的手術(shù)，建議酌情聯(lián)合B超監(jiān)護或腹腔鏡監(jiān)護，避免對子宮肌層破壞過深，及時發(fā)現(xiàn)和避免子宮穿孔發(fā)生［57,

58,

59］。手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理2.大出血：出血量超過500ml被視為手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一［60,

61］，術(shù)中或術(shù)后大出血的原因：（1）子宮肌層破壞過深，如子宮穿孔、Ⅱ型或Ⅲ型黏膜下肌瘤切除、嚴(yán)重宮腔粘連或子宮畸形矯治手術(shù)等；（2）子宮頸撕裂，與子宮頸預(yù)處理不全、暴力擴宮有關(guān)；（3）妊娠相關(guān)疾病的子宮腔手術(shù)，如合并動靜脈瘺的胎盤植入、子宮頸妊娠、CSP等［62］；（4）凝血功能障礙性疾病，如凝血因子缺乏、嚴(yán)重腎功能衰竭透析患者等。手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理處理：（1）子宮腔適形球囊壓迫是針對手術(shù)中或手術(shù)后急性大出血的有效止血措施［63］；（2）酌情選擇收縮子宮平滑肌的藥物，如前列腺素衍生物類藥物［6］、縮宮素、垂體后葉素等；（3）上述方法不能奏效時酌情選擇子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)［14］。預(yù)防：對于高危出血風(fēng)險的手術(shù)應(yīng)充分進行施術(shù)前評估，針對具體風(fēng)險因素制定應(yīng)對預(yù)案，如針對子宮肌瘤應(yīng)酌情進行預(yù)處理，針對子宮頸堅硬的患者提倡子宮頸預(yù)處理，對妊娠相關(guān)疾病的手術(shù)也應(yīng)充分術(shù)前評估、制定預(yù)防術(shù)中大出血的預(yù)案后再實施手術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理3.灌流介質(zhì)過量吸收-體液超負(fù)荷綜合征：是宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)特有的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，誘發(fā)原因可能與下列因素有關(guān)：（1）膨?qū)m壓力設(shè)置過高［64,

65］；（2）手術(shù)時間過長；（3）子宮腔創(chuàng)面過大，如子宮內(nèi)膜損傷致重度宮腔粘連、Ⅱ型及肌壁間肌瘤等手術(shù)，對子宮肌壁破壞過深、血竇廣泛開放，致使灌流介質(zhì)大量、快速進入患者體循環(huán)。主要臨床表現(xiàn)以急性左心功能衰竭、肺水腫等循環(huán)障礙為主的一系列癥狀體征，診斷治療不及時還可能出現(xiàn)腦水腫、抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理處理：（1）一經(jīng)確診應(yīng)立即停止手術(shù)，動態(tài)監(jiān)測血流動力學(xué)變化。（2）吸氧、利尿、糾正心肺功能、警惕肺水腫、腦水腫的發(fā)生。（3）糾正電解質(zhì)紊亂，發(fā)生稀釋性低鈉血癥時，計算補鈉量，依據(jù)下列公式：所需補鈉量=