1、 兒童腰椎穿刺術（一）定義腰椎穿刺術（lumbar puncture）簡稱腰穿，是借助腰椎穿刺針,從腰椎棘突間隙刺入蛛網膜下腔，對神經系統疾病進行診斷和治療的一項臨床常用技術。（二）目的1. 檢查腦脊液性質，找出病因，協助診斷中樞神經系統疾病。2. 測定顱內壓，了解蛛網膜下腔有無梗阻，協助診斷。3. 椎管內注入造影劑，進行腦和脊髓造影，協助診斷。4. 放出腦脊液，引流炎性分泌物、血性腦脊液或造影劑，以改善臨床癥狀。5. 鞘內注射藥物，達到局部治療的目的。（三）基礎醫學知識1. 脊髓的發育與形態 脊髓位于椎管的中央，是中樞神經系統的一部分。胚胎前3個月，脊髓占據整個椎管，下端達骶骨下緣。此后脊髓

2、生長速度較椎管慢，脊髓下端逐漸上移，至出生時脊髓末端相當于第3腰椎水平，1歲至青春期相當于第2腰椎上13處，成年期相當于第1腰椎椎體的下緣，或第2腰椎椎體的上緣。偶有變異，有些人脊髓末端可高至第12胸椎，或低達第3腰椎。脊髓呈扁圓柱狀，橫徑較前后徑為大，上下粗細不勻。有頸膨大和腰膨大兩個膨大部分。上端與延髓相續，腰膨大以下脊髓迅速變細，末端變尖形成脊髓圓錐，以下成為細長的終絲，經骶管止于第2骶椎下緣的硬膜囊底。起自腰膨大部的腰、骶、尾神經根圍繞終絲形成馬尾。馬尾神經根的神經束在蛛網膜下腔中由脊膜包裹，漂浮在腦脊液中，不易受到損傷，即使被累及，也多為部分性損傷。臨床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉時，多在

3、第3、4或第4、5腰椎棘突間隙穿刺，不會損傷脊髓。2脊髓的被膜 脊髓由外向內依次覆蓋著硬脊膜、蛛網膜及軟脊膜三層被膜，具有保護和支持脊髓的作用。硬脊膜為致密的結締組織形成，呈囊狀，其下端可達第2或第3骶椎，并形成終絲的外膜，附于尾骨骨膜。硬脊膜與脊椎骨膜之間為硬膜外腔，分布有靜脈叢與松弛的脂肪組織。蛛網膜為半透明膜。硬脊膜與蛛網膜之間為硬膜下腔。蛛網膜與軟脊膜之間為脊髓蛛網膜下隙，內含腦脊液。蛛網膜在跨越脊髓的溝裂時，在脊髓末端與第二骶椎水平之間形成較大的腔隙，稱為終池，是臨床抽取腦脊液的理想部位。軟脊膜為富有血管的薄膜，緊貼于脊髓的表面，在脊髓的兩側，軟脊膜穿越蛛網膜，附在硬脊膜內面，成為齒

4、狀韌帶，對脊髓有固定作用。3. 腦脊液的產生與循環 腦脊液主要在腦室脈絡叢產生，腦內血管間隙、腦的室管膜上皮以及軟腦膜也參于腦脊液的形成。側腦室脈絡叢產生的腦脊液，經左、右室間孔流入第三腦室，與第三腦室脈絡叢產生的腦脊液匯集，經中腦水管流入第四腦室，再與第四腦室脈絡叢產生的腦脊液匯集，經第四腦室正中孔和兩個外側孔流入小腦延髓池。至此，腦脊液分兩路流動：大部分在顱內流動，向前上方流經腦橋池、腳間池和視交叉池，直到大腦半球表面，再向后上方流經小腦和枕葉表面；小部分流入椎管的蛛網膜下腔和終池。腦脊液的大部分最后經蛛網膜顆粒滲入上矢狀竇；小部分則經腦、脊神經根的周圍淋巴間隙流入靜脈。腦脊液為無色透明液

5、體，每分鐘約生成0.4 ml，每天約生成500mL，每天約更新3次。腦脊液的總體積因年齡而異，新生兒約560ml，兒童約100150ml。4腰椎穿刺的解剖層次與進針深度 穿刺針從腰椎棘突間隙正中刺入，由淺到深依次穿過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜、蛛網膜，進入蛛網膜下腔。小兒腰穿深度(cm)= 0.77+2.56×體表面積(m2),一般約24cm。5腦脊液的病理（1）腦脊液為無色透明的液體，流動于腦室及蛛網膜下腔內，具有減緩外力對腦的沖擊、調節顱內壓等作用。在中樞神經系統炎癥，腫瘤，缺血缺氧，水腫，出血，梗死和損傷等病理情況下，腦脊液的顏色、性狀和成分發生變化，臨

6、床可抽取腦脊液進行檢驗，以助診斷。（2）腦脊液的產生與吸收保持著動態平衡，當這種動態平衡遭到破壞時，如腦脊液分泌過多、吸收不良、循環受阻等，可出現腦脊液增多，發生腦積水及顱內壓升高。（四）適應證1. 腦膜炎、腦炎、出血性腦血管病、顱內腫瘤、寄生蟲病等神經系統疾病，行腰穿抽取腦脊液化驗檢查，以了解其性質，輔助診斷。2蛛網膜下腔梗阻，顱內壓增高或減低者，行腰穿了解顱內壓力的變化，輔助診斷。3. 中樞神經系統先天性畸形、感染、腫瘤等疾病，腰穿注入造影劑或核素等介質，行神經影像學檢查，協助診斷。4. 蛛網膜下腔出血、腦膜炎、腦炎、腦積水和椎管內注入造影劑后，腰穿引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等，以

7、降低顱內壓和緩解頭痛等臨床癥狀。5. 中樞神經系統炎癥，腫瘤和麻醉時，鞘內注入藥物，進行抗感染，腦膜白血病的化療和施行蛛網膜下腔神經根阻滯麻醉。（五）禁忌證1. 病情危重，生命體征不穩定的患兒。2. 顱凹占位性病變，特別是有嚴重顱內壓增高或已出現腦疝跡象的患兒。3. 高頸段脊髓腫瘤，高位頸椎外傷，脊髓外傷的急性期的患兒。 4. 穿刺部位脊柱結核，腰椎嚴重畸形，局部皮膚、皮下軟組織、脊柱有感染病灶的患兒。 5. 有明顯出血傾向的患兒。6躁動不能合作的患兒。（六）術前準備1操作室消毒，環境清潔，舒適，光線明亮。2核對病人姓名，查閱病歷及相關輔助檢查資料。評估患兒合作程度。3清潔雙手（雙手

8、噴涂消毒液或洗手）。4. 向患兒和家長說明向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧慮，爭取充分合作和簽同意書。5. 穿刺前協助患兒排大小便，或為患兒更換尿褲。測量血壓。用普魯卡因局麻前，做普魯卡因過敏試驗。6. 用物準備（1）腰穿針的選擇： 22號腰穿針，新生兒和小嬰兒可用6號半普通注射針頭或頭皮注射針頭。（2）常規治療車的擺放：1）治療車上層： 放置治療盤： 內置2.5碘酒，75酒精，2%利多卡因或2普魯卡因。棉纖，膠布, 剪刀。需培養時備培養管，酒精燈和打火機。無菌腰椎穿刺包： 帶針芯的22號腰穿針，鑷子，無菌瓶數個，洞巾，棉球，紗布，5ml注射器。（采用一次性腰穿包，要核對包內容物，不

9、夠的物品需要另行準備。要檢查腰穿包密封情況和核對有效日期。）無菌測壓管。口罩，帽子，無菌手套 2副。2）治療車下層： 放置中單或棉墊，消毒液，穿刺過程中用過的物品。7. 戴帽子、口罩。清潔雙手（雙手噴涂消毒液或洗手）。8.引導病人進入操作室。 （七）體位與穿刺點1體位 一般采取左側臥位。囑患兒左側臥于治療臺邊，背部與治療臺面垂直，頭向前胸屈曲，雙手抱膝，膝髖屈曲，膝部盡量緊貼腹部，充分低頭彎腰。嬰幼兒和不能合作者可由助手協助：助手面對患兒，右手置患兒頸后，左手挽腘窩，使其頭向前屈，雙膝向腹部屈曲，使脊柱后彎，以增大腰椎間隙，利于穿刺。但不可過度屈曲頸部，以免影響呼吸。 2. 選擇與標記穿刺點

10、術者立于患兒背后，左手在患兒的頭側。用雙手示指、中指摸兩側髂骨嵴最高點的聯線與后正中線交會處，即為第34腰椎椎間隙，是臨床常用的穿刺點。也可在其上或下1個椎間隙進行。嬰兒及新生兒脊髓相對較長，脊髓下端止于第23腰椎水平，穿刺部位可選擇第45腰椎椎間隙。用紫藥水劃X，或用右手拇指指甲按壓X，標記穿刺點。（八）操作方法1. 操作者戴好帽子，口罩。2助手面對患兒，協助保護和固定患兒的體位。3. 常規消毒 用2%碘伏消毒穿刺點周圍皮膚2次，范圍>15cm，或超過洞巾的孔洞的直徑。4. 戴無菌手套。打開腰穿包。鋪無菌洞巾。5. 局部浸潤麻醉 用左手拇指固定穿刺點的上一個腰椎棘突，沿棘突下方用2利多

11、卡因或2普魯卡因，從皮膚至椎間韌帶逐層浸潤麻醉，邊進針邊推藥，推藥前要回抽，沒有回血再推藥。拔針，用消毒紗布壓迫片刻。6.穿刺 檢查腰穿針針頭有無毛刺或倒鉤，針尖、針體的力度，針芯拔出通暢如否，針芯是否潔凈。確定針尖與針尾缺口的對應關系。左手拇指固定穿刺點的上一個腰椎棘突，拇指指尖壓于穿刺點旁，右手的拇指和中指、食指持插入針芯的腰穿針，針尖斜面向上，沿左手拇指指尖的下方，以垂直背部方向垂直刺入，進皮稍快，進入棘突間隙后，針頭稍向頭側傾斜，緩慢勻速進針，當穿過黃韌帶與硬脊膜時有2個突破感，緩慢拔出針芯（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），有腦脊液流出，說明穿刺成功。若腦脊液流出速度快，用針芯插入針體

12、減慢滴速，以防誘發腦疝。如腦脊液流出不暢，可讓病人作深呼吸，或者由助手輕壓患兒一側頸靜脈，或輕輕轉動針尾，使針頭斜面正對患兒頭側，或將針芯插入后，略調進針的深淺。新生兒和小嬰兒可用6號半普通注射針頭或頭皮注射針頭進行腰穿，可以不做局麻。7.腦脊液壓力測量 需要測量腦脊液壓力的患兒，要先測腦脊液的初壓。穿刺成功后，放松對于患兒的約束，使其頸部及下肢緩慢伸直，將測壓管與穿刺針相連，測定腦脊液壓力，準確讀數并記錄，亦可計數腦脊液滴數估計壓力（正常側臥位腦脊液壓力為0.691.96kPa(70200mmH2O)，新生兒0.290.78 kPa(3080mmH2O)。或2030滴min）。移去測壓管，收

13、集腦脊液標本。（若初壓超過300 mmH2O (2.94kPa)時則不宜放液，僅取測壓管內的腦脊液送細胞計數及蛋白定量即可）。再接上測壓管，測定腦脊液的終壓。 需要作腦脊液動力學檢查，應在測定初壓后進行。若腦脊液壓力不高，令助手壓迫一側頸靜脈約10秒，然后再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈。若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力迅速升高1倍左右，解除壓迫后1020秒，降至原來的水平，表示蛛網膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后壓力不升高，表示蛛網膜下腔完全阻塞；若壓迫頸靜脈后，壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示蛛網膜下腔不完全阻塞。顱內壓增高者，禁作此檢查。8收集腦脊液 以無菌標本瓶收集腦脊液，每瓶接12ml腦脊

14、液，分別做常規、生化、細胞學、免疫學和細菌學等檢查。測壓管內的腦脊液也可送檢。9. 腦脊液細菌培養 將無菌試管口在酒精燈上火焰消毒后，接流出的腦脊液，再以上法消毒試管口后，蓋好無菌塞，立即送檢。10. 鞘內注藥 先放出與注藥量相等的腦脊液，后緩慢地邊推邊回抽，用腦脊液稀釋藥物，通常在10分鐘內注射完畢。進行腦和脊髓的造影時，也用此等量置換的方法，向蛛網膜下腔注入空氣，氧氣，造影劑和核素等。11. 術畢，插上針芯，用無菌紗布壓迫穿刺點，拔針，2%碘伏消毒，覆蓋消毒紗布，用右手拇指壓迫穿刺點數分鐘，見無活動性出血，膠布固定。12. 去枕平臥24小時，至少平臥46小時，以免引起術后低顱壓頭痛。13.

15、 洗手。記錄穿刺過程。（九）注意事項1. 穿刺應在硬板治療床上進行。2. 嚴格無菌操作。3. 愛傷意識強 操作要熟練，動作要輕穩。4. 當患兒有顱內壓增高，視乳頭水腫，又必須取腦脊液檢查時，應先用20%甘露醇等脫水劑，降顱壓后再穿刺。在放腦脊液時，應用部分針芯堵在針口上，以減慢滴出速度，預防發生腦疝。 5. 腰穿時見腦脊液有血時，應加以鑒別。若隨著腦脊液滴出，血量減少，腦脊液轉為無色，多為穿刺損傷入蛛網膜下腔前的諸層次的組織的小血管所致。腦脊液含血多，影響檢查結果時，可換另1棘突間隙重新穿刺。若腦脊液呈鮮紅色，且持續不斷流出，放置后見凝血塊，為穿刺損傷椎管后壁血管叢所致。提示穿刺失敗，應停止操

16、作。于2天后重新穿刺。若腦脊液呈血樣，放置后不自凝，離心后上清液微黃,紅細胞是皺縮的；或腦脊液呈陳舊性血樣，提示患兒原來存在蛛網膜下腔出血，而不是由穿刺損傷引起的。6穿刺過程中，注意觀察患者面色、意識、瞳孔、 脈搏、呼吸的改變。如發現患兒突然呼吸、脈搏、面色異常，應停止操作。分析是否發生麻醉意外，藥物反應，心跳呼吸驟停等，并作相應急救處理。7. 術后患者有惡心、嘔吐、頭暈、頭痛者，可給予鎮靜止吐、止痛劑。8. 術后出現頭痛且有體溫升高者，應嚴密觀察有無腦膜炎發生。（十）小兒腰椎穿刺術考核評分科室： 姓名： 日期：評分標準 滿分扣分原因實際得分術前準備（15分）a向患兒和家長說明向患者說明穿刺的

17、目的和大致過程，爭取充分合作，簽同意書。3b 操作材料準備，治療車的擺放。4c協助患兒排大小便，或為患兒更換尿褲。4d測Bp、做普魯卡因過敏試驗。4選擇腰穿體位 （5分）左側臥位5穿刺點的定位與標記（10分）a兩側髂骨嵴最高點的聯線與后正中線交會處，即為第34腰椎椎間隙。也可在其上或下1個椎間隙進行。10b 嬰兒及新生兒采用第45腰椎椎間隙。c用紫藥水劃X，或用右手拇指指甲按壓X，標記穿刺點。操作方法（60分）a 戴帽子，口罩。清潔雙手。5b助手協助保護和固定患兒的體位。5c常規消毒（范圍>15cm），戴無菌手套，鋪消毒洞巾。10d 2%利多卡因做皮膚至椎間韌帶的局部麻醉。5e檢查腰穿針

18、。左手拇指固定穿刺點的上一個腰椎棘突，拇指指尖壓于穿刺點旁，右手的拇指和中指、食指持插入針芯的腰穿針，針尖斜面向上，沿左手拇指指尖的下方，以垂直背部方向垂直刺入，進皮稍快，進入棘突間隙后，針頭稍向頭側傾斜，緩慢勻速進針，當穿過黃韌帶與硬脊膜時有2個突破感，緩慢拔出針芯，有腦脊液流出，說明穿刺成功。測量腦脊液壓力。作腦脊液動力學檢查。收集腦脊液。鞘內注射。30f 插上針芯，用無菌紗布壓迫穿刺點，拔針，2%碘伏消毒，覆蓋消毒紗布，用右手拇指壓迫穿刺點數分鐘，見無活動性出血，膠布固定。5整體性（10分）送患者返回病房。檢查Bp、P。去枕平臥24小時，至少平臥46小時。洗手。記錄穿刺過程。10總分 100備注：用模型考試時，考生應把模型視為真實病人，檢查過程態度、語言、動作關愛病人、能夠指導病人配合達到有效檢查、否則根據程度扣分。最多可在總分扣5分。考核人簽名：（十一）參考文獻1. 吳希如，李萬鎮.兒科實習醫師手冊.第2版.北京:人民衛生出版社,20062. 沈曉明，王衛平.兒科學. 第7版. 北京市：人民衛生出版社, 2008.3. 吳承遠，劉玉光.臨床神經外科學.第2版.北京:人民衛生出版社,20084. 呂傳真.神經病學.上海:上海科學技術出版社, 2008 5. 唐家榮.附錄一 中英