




版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)
文檔簡介
1、胃腸外科胃腸外科(wik)(wik)一例一例第一頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例病例病例(bngl)摘要摘要l患者男,74歲,于2015.07.17 08:50,以“下腹脹痛伴停止排氣排便20小時。”為主訴入院。l2014.09因“大便帶血4月余”于我院診斷“直腸腫瘤”,遂在全麻下行“腹腔鏡下直腸根治術(shù)(Dixon)+回腸(huchng)暫時性造口術(shù)”,術(shù)順,術(shù)后病理:(直腸)潰瘍型中分化腺癌,侵及腸壁全層及腸周纖維脂肪組織。雙側(cè)切緣、環(huán)周切緣未見腫瘤。淋巴結(jié):腸周淋巴結(jié)(0/9)未見轉(zhuǎn)移癌。診斷:直腸惡性腫瘤(T3N0M0 IIA期)l2015.01于我院在全麻下行“回腸造口還納術(shù)+回腸
2、部分切除術(shù)”,術(shù)順。第二頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例病例病例(bngl)摘要摘要l20小時前無明顯誘因突發(fā)下腹部疼痛,約巴掌大小(dxio),呈陣發(fā)性絞痛,無他處放射,與休息及體位無關(guān);伴腹脹、肛門停止排便、排氣,感惡心、無嘔吐,無咳嗽、咳痰,無嘔血、咯血,無胸痛、胸悶,無尿頻、尿急,無乏力、氣促,無寒戰(zhàn)、高熱,無午后地熱、夜間盜汗等不適,未予診治。l既往患有“糖尿病”3年余,未服用藥物,空腹血糖控制在9.0mmol左右。9月余前于我院在全麻下行“腹腔鏡下直腸根治術(shù)(Dixon)+回腸暫時性造口術(shù)”,術(shù)順。6月余前在我院行“回腸造口還納術(shù)+回腸部分切除術(shù)”;l無肝炎、結(jié)核、高血壓史;l
3、無食物、藥物過敏史;l吸煙30年,每天吸煙20支左右,未戒煙,飲酒史50年,平均700克/日,未戒酒;l已婚,適齡結(jié)婚,育3男3女,無家族類似病史及遺傳病史。第三頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例體格檢查體格檢查l體溫36.6;脈搏98次/分;呼吸20次/分;血壓120/70mmHgl神志(shnzh)清醒,發(fā)育正力型,營養(yǎng)中等,急性面容,痛苦表情,扶行入院,對答切題,查體欠合作。l腹部稍膨隆,下腹部正中見一約5m手術(shù)愈合瘢痕;腹式呼吸運動存在,未見腹壁靜脈曲張,未見胃、腸型及異常蠕動波;腹軟,右下腹及麥氏點壓痛,無反跳痛,余部位無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及,未觸及包塊,墨菲氏征陰性,肝區(qū)未及
4、叩擊痛,雙側(cè)腎區(qū)未及叩痛,肝濁音界存在,位于右鎖骨中線第肋間,下界位于右肋緣,脾濁音界無擴大,移動性濁音陰性,腸鳴音活躍,約8次/分,未聞及振水音、氣過水音及血管雜音。肛門指診:肛緣無腫物,肛門括約肌緊張度適中,直腸壁尚光滑,未觸及明顯腫物,指套退出無染血。 第四頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例根據(jù)根據(jù)(gnj)患者腹痛、腹脹、停止排氣排便患者腹痛、腹脹、停止排氣排便20小時,擬診小時,擬診“腸梗阻腸梗阻”,先需明確腸梗阻的種類,先需明確腸梗阻的種類、原因原因機械性腸梗阻機械性腸梗阻陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性絞痛,伴有腸鳴音,伴有腸鳴音亢進亢進,可聞及,可聞及氣過水聲,腹部查體可見局部隆起脹大氣過水
5、聲,腹部查體可見局部隆起脹大的腸袢,腹部立位片見近端腸腔擴大、的腸袢,腹部立位片見近端腸腔擴大、內(nèi)有液平面,遠端塌陷;內(nèi)有液平面,遠端塌陷;麻痹性腸梗阻持續(xù)性腹脹痛、腸鳴音消失、多有原發(fā)病因存在,如鉛中毒、急性腸炎、腸系膜血管栓塞至腸段壞死,立位片檢查見全部小腸和結(jié)腸都均勻脹氣。警惕機械性腸梗阻進展,梗阻上端腸管過度擴張導致麻痹;或梗阻上端腸管壞死穿孔,陣發(fā)性腹痛減輕,腹膜炎導致腸麻痹,掩蓋機械性腸梗阻癥狀。第五頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例判斷判斷(pndun)梗阻部位梗阻部位小腸梗阻小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁,水、嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁,水、電解質(zhì)與酸鹼平衡失調(diào)嚴重,電解質(zhì)與酸鹼平衡失調(diào)
6、嚴重,腹脹不明顯;低位小腸梗阻,腹脹不明顯;低位小腸梗阻,嘔吐出現(xiàn)晚,一次嘔吐量大,嘔吐出現(xiàn)晚,一次嘔吐量大,常有糞臭味,腹脹明顯。常有糞臭味,腹脹明顯。結(jié)腸梗阻結(jié)腸梗阻的特點是,腹痛常不顯著,腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍,嘔吐發(fā)生很遲,X線檢查結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯,且在梗阻處突然中止,鋇灌腸可見梗阻部位。第六頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例警惕警惕(jngt)絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻單純性梗阻單純性梗阻單純性腸梗阻則可先用非手單純性腸梗阻則可先用非手術(shù)治療。術(shù)治療。腹痛劇烈,發(fā)作急驟,在腹痛劇烈,發(fā)作急驟,在陣發(fā)性疼痛間歇期,仍有持陣發(fā)性疼痛間歇期,仍有持續(xù)性腹痛;續(xù)性腹痛;病程早期即出現(xiàn)休克,并
7、病程早期即出現(xiàn)休克,并逐漸加重,或經(jīng)抗休克治療逐漸加重,或經(jīng)抗休克治療后,改善不顯著;后,改善不顯著;腹膜刺激征明顯,體溫、腹膜刺激征明顯,體溫、脈搏和白細胞計數(shù)在觀察下脈搏和白細胞計數(shù)在觀察下有升高趨勢、紅細胞計數(shù)下有升高趨勢、紅細胞計數(shù)下降;降;嘔吐出或自肛門排出血性嘔吐出或自肛門排出血性液體,或腹腔穿刺吸出血性液體,或腹腔穿刺吸出血性液體;液體;腹脹不對稱,腹部可觸及腹脹不對稱,腹部可觸及壓痛的腸袢。壓痛的腸袢。絞窄性梗阻絞窄性腸梗阻預(yù)后嚴重,必須手術(shù)治療。第七頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例1.1.糞塊梗阻糞塊梗阻:患者老年男性,胃腸動力減弱,大便不暢,需注意排除因糞塊梗阻引起:患
8、者老年男性,胃腸動力減弱,大便不暢,需注意排除因糞塊梗阻引起的腸梗阻,待患者病情穩(wěn)定后行腸鏡檢查進一步明確。的腸梗阻,待患者病情穩(wěn)定后行腸鏡檢查進一步明確。2.腸道腫瘤腸道腫瘤:患者老年男性,既往直腸癌術(shù)后,不能排除由轉(zhuǎn)移/復發(fā)癌導致,腸鏡、腹部CT、小腸MRI等檢查可進一步明確。3.慢性缺血性腸病慢性缺血性腸病:患者老年男性,有糖尿病壓病史,需注意該病可能,必要時可行血管造影進一步排除。4.腸結(jié)核腸結(jié)核:腸結(jié)核致腸管瘢痕狹窄也可導致腸梗阻,但患者無結(jié)核病接觸史,無夜間盜汗、低熱等結(jié)核中毒癥狀,考慮該病可能性可能性小,必要時可行PPD及血抗結(jié)核抗體檢查進一步排除。5.炎癥性腸病炎癥性腸病:潰瘍
9、性結(jié)腸炎及克羅恩病,尤其是克羅恩病,也可出現(xiàn)腸梗阻,但患者無反復排粘液膿血便病史,考慮該病可能性小,必要時可行ANCA、ASCA及腸鏡檢查進一步排除。6.粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻:患者既往有兩次腹腔手術(shù)病史,故考慮該病不能排除。判斷梗阻判斷梗阻(gngz)原因原因第八頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例還還需同以下疾病需同以下疾病(jbng)鑒別鑒別1.1.闌尾炎闌尾炎:患者多有發(fā)熱,血象升高,典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性下腹部疼痛,疼痛初位于臍周,后轉(zhuǎn)移至右下腹,麥氏點有固定壓痛、反跳痛,患者無發(fā)熱,右下腹局部壓痛,無反跳痛,考慮為老年男性,體征癥狀可不明顯,暫時不能排除。2.急性胰腺炎急性胰腺炎:患者
10、多有暴飲暴食、膽道梗阻等誘因,持續(xù)性腹痛,惡心、嘔吐后疼痛無緩解,膝胸臥位可緩解疼痛,伴血尿淀粉酶常有升高,腹部CT平掃+增強可協(xié)助診斷。3.輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石:患者多伴有血尿,可伴輸尿管上段及對側(cè)腎積水,輸尿管走行區(qū)有壓痛、叩擊痛,腹部平片及腹部CT可鑒別診斷。根據(jù)患者癥狀、體征及相關(guān)病史暫不考慮此病。4.腸套疊腸套疊:多有持續(xù)性腹痛、腹部臘腸樣包塊、回盲部空虛、排果醬樣便,2歲以下兒童多見,腹部彩超或CT有助于鑒別。5.急性胃腸炎急性胃腸炎:患者多有進食不潔食物史,常有惡心、嘔吐,腹痛、腹瀉等消化道癥狀,禁食或口服抗生素后病情好轉(zhuǎn)。第九頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例血常規(guī)血常規(guī)07
11、.17 09:0007.17 09:00WBC 8.74 WBC 8.74 %NEUT %NEUT 90%90%RBCRBC 4.69 HB 159 4.69 HB 159PLT 167PLT 167急診生化淀粉酶淀粉酶 50血糖 8.60電解質(zhì)、尿素、肌酐均正常擬診“急性腸梗阻”,囑患者禁食,檢測尿量,予補液及營養(yǎng)支持治療,急查三大常規(guī),急診生化,腫瘤標記物,血淀粉酶,腹部(f b)立位片及胸部+全腹CT平掃第十頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例第十一頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例第十二頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例第十三頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例第十四頁,共二十七頁
12、。醫(yī)學專題病例分析一例第十五頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例臍至髂前上棘平面,回盲部可見臍至髂前上棘平面,回盲部可見(kjin)環(huán)靶征,局部腸壁增厚,盲腸擴張,環(huán)靶征,局部腸壁增厚,盲腸擴張,周圍脂肪間隙模糊周圍脂肪間隙模糊第十六頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例l結(jié)合腹部CT平掃結(jié)果,排除胃十二指腸穿孔、胰腺炎、膽囊炎、尿路結(jié)石等lCT示回盲部環(huán)靶征,盲腸擴張,腸壁局部增厚,符合腸套疊征象l綜上所述,考慮患者為回盲部病變引起的急性完全性機械性腸梗阻,可能由腸套疊/回盲部腫瘤/闌尾炎引起。結(jié)合患者既往病史,腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病的可能性小,有待腸鏡進一步檢查,但患者處于疾病急性期
13、,暫不宜行侵入性檢查。l建議剖腹探查明確病因知道治療,家屬拒絕,堅持(jinch)保守治療,遂予留置經(jīng)鼻腸梗阻減壓導管,持續(xù)禁食,密切監(jiān)測生命征,記錄減壓管引流量及尿量,維持水電解質(zhì)平衡,于靜脈營養(yǎng)治療。待患者病情穩(wěn)定后行內(nèi)鏡或消化道造影檢查,進一步明確診斷。第十七頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例l次日(c r)查房,患者訴腹痛未見明顯緩解,腹脹較前一日減輕,但腹部查體提示右下腹局部腹肌緊張,右下腹出現(xiàn)反跳痛,麥氏點壓痛、反跳痛明顯,腸鳴音減弱,約1-2次/分,直腸指診未觸及腫物,右前壁觸痛,無波動感,考慮患者腸梗阻合并腸穿孔,腹膜炎導致腸蠕動麻痹,遂腹脹減輕,并出現(xiàn)反跳痛,予復查血常規(guī)及
14、腹部CT平掃。WBC5.65%NEUT86.1%HB145PLT137患者WBC仍較低水平,而腹部體征明顯,提示患者免疫反應(yīng)不顯著。第十八頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例第十九頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例復查腹部復查腹部CT平掃,胃十二指腸平掃,胃十二指腸(sh rzhchng)、胰腺、膽囊、雙腎、輸尿管、胰腺、膽囊、雙腎、輸尿管同前片,未見異常。同前片,未見異常。第二十頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例臍至髂前上棘平面臍至髂前上棘平面(pngmin),可見回盲部多環(huán)靶征,回盲部、升結(jié)腸及右下腹部,可見回盲部多環(huán)靶征,回盲部、升結(jié)腸及右下腹部部分小腸壁水腫增厚,邊界模糊,周圍脂肪
15、間隙模糊,較前片進展,盲腸略擴張但部分小腸壁水腫增厚,邊界模糊,周圍脂肪間隙模糊,較前片進展,盲腸略擴張但較前片稍減輕。較前片稍減輕。第二十一頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例腹部平掃冠狀位見右下腹腸壁增厚水腫,腸周脂腹部平掃冠狀位見右下腹腸壁增厚水腫,腸周脂肪肪(zhfng)間隙模糊不清,滲出增多。間隙模糊不清,滲出增多。第二十二頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例1、全身情況有惡化趨勢,出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數(shù)上升或紅細胞計數(shù)進行性下降者;2、腹痛和腹膜刺激征進行性加重(jizhng)或范圍擴大;3、腸鳴音逐漸減弱、消失或腹部逐漸膨隆;4、膈下有游離氣體,肝濁音界縮小或
16、消失,或出現(xiàn)移動性濁音;5、積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化;6、消化道出血;7、腹腔穿刺抽出氣體、不凝血、膽汁、胃腸內(nèi)容物等;8、直腸指診有明顯觸痛。剖腹剖腹(pu f)探查指證探查指證第二十三頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例l患者病情較前進一步進展,腸鳴音減弱,出現(xiàn)麥氏點壓痛、反跳痛、局部腹肌緊張,CT示右下腹?jié)B出增多,腸壁水腫明顯,考慮回盲部病變進展導致穿孔,腹膜炎導致腸麻痹;符合剖腹探查指證,告知家屬相關(guān)情況后,家屬同意(tngy)急診行剖腹探查術(shù)l術(shù)前診斷:1.麻痹性腸梗阻(?)2.急性腸梗阻(腸套疊可能性大)3.直腸惡性腫瘤(術(shù)后T3N0M0IIA期)4.糖尿病病情進展病情
17、進展(jnzhn)(jnzhn),保守治療效果不明,保守治療效果不明顯顯第二十四頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例剖腹剖腹(pu f)探查術(shù)探查術(shù)l考慮病變位于右下腹,遂取右腹經(jīng)腹直肌切口,行剖腹探查術(shù),探查所見盆腔及右側(cè)腹腔內(nèi)黃色混濁膿液約200ML,闌尾大小約為8.0X1.0cm,呈盲腸下位,充血水腫,根部穿孔(chunkng),周圍腸管表面可見較多膿苔,未捫及明顯糞石,探查部分回腸無異常。l術(shù)中診斷:1.急性闌尾炎穿孔伴局限性腹膜炎2.急性腸梗阻3.直腸惡性腫瘤(術(shù)后T3N0M0IIA期)4.糖尿病第二十五頁,共二十七頁。醫(yī)學專題病例分析一例l根據(jù)剖腹探查術(shù)中明確診斷急性闌尾炎l回顧患者病史,闌尾炎典型特點為轉(zhuǎn)移性右下腹痛,患者老年男性,對炎性反應(yīng)較弱,且入院時腹痛已發(fā)作20小時,可能掩蓋原本癥狀;急性闌尾炎累及(lij)盲腸、回盲瓣,致腸道功能紊亂,導致機械性腸梗阻,且CT上呈現(xiàn)出類似于腸套疊的“環(huán)靶征”,炎性滲出致腸周間隙模糊不清;隨后患者病情進展,闌尾壞死穿孔,滲出明顯增多,出現(xiàn)局限性腹膜炎體征,并且炎癥導致腸麻痹,出現(xiàn)麻痹性腸梗阻癥狀。術(shù)后予禁食、補液、營養(yǎng)支持、抗感染等綜合治療術(shù)后予禁食、
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 保潔公司競標方案范本
- 砌塊建筑電氣系統(tǒng)設(shè)計與施工考核試卷
- 畜牧業(yè)市場分析考核試卷
- 紙板容器表面處理方法考核試卷
- 2025年【煤礦防突】模擬考試題及答案
- 2023年中國鐵建財務(wù)有限公司公開招聘筆試參考題庫附帶答案詳解
- 環(huán)保工程環(huán)境信息技術(shù)應(yīng)用考核試卷
- 2024年秘書證考試知識框架與試題及答案
- 2025年證券從業(yè)資格證考試問答試題及答案
- 氨綸纖維在航空航天材料中的應(yīng)用考核試卷
- 2022年10月自考00883學前特殊兒童教育試題及答案含解析
- 【海南康養(yǎng)旅游現(xiàn)狀和對策探究11000字(論文)】
- (高清版)DZT 0002-2017 含煤巖系鉆孔巖心描述
- 天然石材更換方案
- 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)護理查房
- 嚴防管制刀具 對自己和他人負責-校園安全教育主題班會課件
- 09J202-1 坡屋面建筑構(gòu)造(一)-1
- 扁平足的癥狀與矯正方法
- 青春健康知識100題
- 員工考勤培訓課件
- 危機處理與應(yīng)急管理
評論
0/150
提交評論