1、三甲綜合醫院評審標準及實施細則48項核心條款序號核心條款級別評審要點達標與否問題整改措施章節內容1第一章131 將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）和支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）C1支援下級醫院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2有專門部門和人員負責下級醫院支援協調工作。3針對受援醫院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業中選擇23 個重點，實施系統的技術指導、人才培養及管理幫扶。4參與支援下級醫院服務納入各級人員晉升考評內容。B主管部門加強對口支援工作監督管理，尤其是醫院管理、學科建設、醫療質量與

2、安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。A通過三年對口幫扶，使受援縣醫院整體達到二級甲等醫院水平。原來受援醫院是二級甲等醫院的，通過幫扶，其重點專科建設取得顯著成效。2第一章1421建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。（）C1有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。2有醫院應急指揮系統，院長是醫院應急管理的第一責任人。3主管職能部門負責日常應急管理工作。4有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。6有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。7相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。B1有院內、外和院內各部門

3、、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人。2有信息報告和信息發布相關制度。3應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協調和高效，能夠得到后勤系統和醫學裝備部門的支持。A1有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統的效能進行評價，持續改進應急管理工作。2有新聞發言人制度，根據法律法規和有關部門授權履行信息發布。3第一章1431開展災害脆弱性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。（）C組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。B有災害脆弱性分析報告，對突發事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進行系

4、統分析，提出加強醫院應急管理的措施。A定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。4第一章1432編制各類應急預案。（）C1根據災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。2制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。B編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。A定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續完

5、善。5第二章2321加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（）C1有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4建立急危重癥患者搶救協作協調機制，保障患者優先收住入院，制定急診科與120 急救中心、基層醫療機構急診患者轉接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。B急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。A有急診信息網絡支持系統，有急診與院前急救、急診與院內各相關科室、急診與衛生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉送或

6、基層醫療機構轉診患者信息，院內相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。6第二章2322建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范。（）C1建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。2有重點病種患者緊急會診和優先入院搶救的相關規定。3重點病種相關科室及醫務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。B有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及持續改進措施。A持續改進重點病種急診服務有成效。7第二章2611患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療

7、風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（）C1有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。B1患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A持續改進有成效。8第二章2711貫徹落實醫院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（）C1有專門部門統一受

8、理、處理投訴。2有投訴管理相關制度及明確的處理流程。3有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。B1實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協調處置機制。2有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。3職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A持續改進有成效。9第二章2712妥善處理醫療糾紛。（）C1有醫療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫療糾紛。2有法律顧問、律師提供相關法律支持。3相關人員熟悉流程并履行相應職責。B1以多種形式對相關員工進行醫療糾紛案例教育。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A1建立發言人制度。2持續改進有

9、成效。10第三章3121在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）C1有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。B1各科室嚴格執行查對制度。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續改進有成效。11第三章33

10、31有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）C1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2實施“三步安全核查”，并正確記錄。3準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4手術安全核查項目填寫完整。B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A手術核查、手術風險評估執行率100%。12第三章3621嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（）C1醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信

11、息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。3醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。B信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。A有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。13第三章3911有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）C1有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程。2有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3有途徑便于醫務人員報告醫療安全（不良）事件。4每百張床位年報告10 件。5醫務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。B1有指定部門統一收集、

12、核查醫療安全（不良）事件。2有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。3對醫療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15 件。5全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。A1建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。2每百張床位年報告20 件。3持續改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。14第四章4351實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。（）C1有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。B1主管部門履行監管職責，根據監管情況，定期更新授權項目。2

13、相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。A有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。15第四章4352建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理。（）C1有診療技術資格許可授權考評組織。2有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3申請資格許可授權，應通過考評認定，根據分級管理原則，經過主管部門審核批準。4有復評和取消、降低操作權利的相關規定。B主管部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理，有授權管理的完整資料。A醫療技術分級分類管理執行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。16第四章4574對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）C

14、1對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。（2）有提升醫院信息化建設，合理配置和利用現有醫療資源的措施。3應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。B相關管理人員與醫師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。A平均住院日達到控制目標。17第四章4575對住院時間超過30 天的患者進行管理與評價。（）C1對住院時間超過30 天的患者進行管理與評價有明確管理規定。2科室將住院時間超過30 天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3有主管部門監管。B主管部門履

15、行監管職責，有定期監管檢查，并有分析、反饋和改進措施。A根據對超過30 天住院患者的分析持續改進住院管理質量。18第四章4682醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。（）C1醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）手術后并發癥例數。（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。2定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。B根據數據分

16、析，采取有針對性的改進措施。A各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。19第四章4683有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）C1有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。3把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。4對臨床手術科室醫師與護理人員培訓。B主管部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。A有效控制非計劃再次手術，持續改進有成效。20第四章4751麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（）C1麻醉后復蘇室床位與手術臺比不低于1:3。2麻醉復蘇室配備醫護人員滿足臨床需要，至少

17、有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫師。3復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創血壓和血氧飽和度在內的監護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。B1對麻醉復蘇室的醫護人員進行定期培訓與考核。2對設施設備進行定期維護。A配置符合規定要求，管理措施到位。21第四章4752有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（）C1有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。2患者在復蘇室內的監護結果和處理均有記錄。3轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者Steward 評分），評價結果記錄在病歷中。4有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規定。5準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間。B1科室定期自查、分析、

18、整改。2主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。A患者的監護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。22第四章4843有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急C1醫院有急診搶救和會診的相關制度。2有明確的會診時限規定。3相關科室與人員均能知曉與遵循。B主管部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。A有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規定，會診記錄完整，持續改進會診質量。23第四章4911 重癥醫學科布局、設備設施、人力資源配置符合重癥醫學科建設與管理指南（試行）的基本要求。（）C1重癥醫學科布局合理，病房配置設備設施符合重癥醫學科建設與管理指南

19、（試行）的基本設備要求。2信息系統有檢驗、影像等醫技檢查信息的及時傳遞。B1重癥醫學科每床使用面積不少于15 平方米，床間距大于1 米，最少配備一個單間。2有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態。3信息系統有支持醫療質量管理和醫院感染監控的功能。A重癥醫學科與手術室、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。24第四章4921有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（）C1有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程。2有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。3對入住重癥

20、醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4有抗菌藥物使用與管理的相關規定。5有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。6有對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。B1科室內有定期質量評價。2主管部門履行監管職責。A1轉入轉出患者與標準的符合率90%。2抗菌藥物合理使用率90%。3疾病嚴重程度評估率達100%。493 有分級查房制度與執行程序，醫院對醫師與護理人員實行資格、技術能力準入管理，達到“重癥醫學科醫護人員基本技能要求”；嚴格執行核心制度，對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度；患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。25第四章41551抗菌藥物

21、管理有適當的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（）C1藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。2召開抗菌藥物管理小組會議4 次/年。3有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監測與評價制度。4對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。B1有醫院抗菌藥物臨床應用的監測與評價分析報告。2參加地區或全國抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網。3醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標。A1根據本院抗菌藥物臨床應用監測的結果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛生部抗菌藥物臨床應用監測網平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率20%（2）住院患

22、者抗菌藥物使用率60%2有干預前后分析報告，體現改進效果。26第四章41552根據指導原則結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（）C1有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。2感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用技術支持。3有本院檢驗、院感、藥學三方聯合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6 個月一次。B1有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準，并實施監控和干預，臨床應用基本合理。2抗菌藥物治療住院

23、患者微生物樣本送檢率30%。3藥學部會同醫務處、質量管理和醫院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監管。每月至少抽查門急診處方100 張、住院病歷30 份，發現問題，及時整改。A抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。27第四章41553落實各類手術（特別是類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規定。（）C1手術室管理規范，認真落實外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行），做好感染預防控制工作。2有圍術期預防性應用抗菌藥物管理相關規定，對各類手術圍術期預防性應用抗菌藥物進行規范管理。3對外科系統圍術期抗菌藥物的使用進行常規監控和有效管理，并有月報告制度。B類切口（手術時間2

24、小時）手術，預防性抗菌藥物使用率30%。A“圍術期預防感染”規范，符合指導原則等要求。28第四章41554加強抗菌藥物購用管理。（）C1醫院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）向核發其醫療機構執業許可證的衛生行政部門備案。2有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。B對抗菌藥物購用有專項監督。A根據監督結果，分析、改進工作，無違規購用。29第四章41561實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。（）C1有藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序。2醫師、藥師、護士及其他醫務人員相互配合對患者用藥情況

25、進行監測。重點監測非預期（新發現）的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄。3發生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規定上報衛生行政部門和藥品監督管理部門。4將患者發生的藥品不良反應如實記入病歷中。B1有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。2對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。A建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫療安全（不良）事件統一管理。30第四章41562有完善的突發事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執行。（）C1有完善的突發事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現良好的合作，各部門無縫隙銜

26、接，對突發事件善后工作及還原應急能力有明確規定。2有本院的突發事件醫療救治藥品目錄。B1有突發事件藥事管理應急預案執行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。2應急藥品具有可及性和質量保證。A有針對重大突發事件，大規模調集應急藥品的保障方案。31第四章41943建立輸血標本采集流程，執行輸血前核對制度。（）C1有采集血標本的流程。2采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。3輸血前，按照規定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。（1）血液發出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確

27、。（3）血液發出時必須附相容性檢測的記錄。（4）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F象。4由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定或流程執行核對。5有相關流程的培訓與教育，并有記錄。B輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。A職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。32第四章41951有血液貯存質量監測與信息反饋的制度。（）C1有血液貯存質量監測與信息反饋的制度。2使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2

28、）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。3輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4血袋按規定保存、銷毀，有記錄。5一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。B科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。A職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。33第四章41952有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。（）C1醫院有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫院有明確規定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩

29、名工作人員準確核對受血者和血液信息。（3）明確規定從發血到輸血結束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監護輸血過程，及時發現輸血不良反應及時處理。（7）輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。B科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。A職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。34第四章41954有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（）C1有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案，記錄及時、規范。（1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血

30、不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫師報告。（4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。（5）輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發生輸血

31、反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7 天，以便出現輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。2相關部門應根據既定流程調查發生不良反應，有記錄。3相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。B1科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。2有職

32、能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。3有血液輸注無效的管理措施。4有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度A1相關醫務人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規范與流程，知曉率100%。2職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。35第四章42032有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（）C1有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃，并落實。2有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3重癥醫學科導管相關性

33、血源感染（）千日感染率；呼吸機相關肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。4有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。B1科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。2主管部門對科室監測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。A1手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量、切口感染率數據來源追蹤。2對重點環節、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。3醫院信息系統定期對重點環節、重點人群與高危險因素監測及分析，滿足臨床工作需要，對醫院決策提供支持作

34、用，并取得效果。36第四章42051有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。（）C1針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。2有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度等。3根據細菌耐藥性監測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬古霉素腸球菌（）的控制措施。B1有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監測，細菌耐藥性監測報告及時反饋到醫務人員，并方便查詢。2有主管部門對多重耐藥菌醫院感染情況的監

35、督檢查，根據監管情況采取相應改進措施。A1多重耐藥菌醫院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2醫院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。37第四章42052有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（）C1有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協作機制，并有具體落實方案。2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告B1有醫院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。2各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，

36、有持續改進措施。A1多部門合作機制有效，醫院信息系統能夠支持相關信息快捷獲得。2至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。38第四章42053有預防多重耐藥感染措施培訓。（）C對臨床醫護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。B有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢。A除達到“”要求外，還應有對培訓效果的追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。39第四章42751采用衛生部發布的疾病分類10 與手術操作分類9-3，對出院病

37、案進行分類編碼。（）C1對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛生部規定。2疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。B1落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。2病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。A1編碼員編碼準確性不斷提高。2臨床醫師熟悉疾病分類與手術操作分類。3有信息系統支持疾病分類與手術操作分類。40第四章42752建立出院病案信息的查詢系統。（）C1有出院病案信息的查詢系統。2病案首頁內容完整、準確。3病案首頁全部資料信息錄入查詢系統，至少能為評審提供2 年以上完整信息。B1查詢系統資料完整、功能完善。（1

38、）根據病案首頁內容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。2能提供3 年內的完整病歷首頁信息。A能提供5 年內完整病案首頁信息。41第五章5321優質護理服務落實到位。（）C1有醫院優質護理服務規劃、目標及實施方案。2有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。3有優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率80%，護理人員知曉率100%。B1根據各專業特點，有細化、量化的優質護理服務目標和落實措施。2定期聽取患者及醫護人員等多方意見和建議，持續改進優質護理服務。3考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得，并與薪酬分

39、配、晉升、評優等相結合。4優質護理服務病房覆蓋率50%。A1優質護理服務措施落實有效，效果明顯，優質護理服務病房覆蓋率100%。2患者與醫護人員滿意度高。42第五章5331實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。（）C1根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制。2依據患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。B1依據患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容。2科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措

40、施。3主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。A對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。43第六章6121在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。（）C1根據醫療機構執業許可證登記范圍開展診療活動。2開展的診療活動符合國家相關法律法規及規范要求。3有醫療技術準入及監督管理的相關制度。4評審周期未發生群體性、組織性違規違紀事件。5衛生行政部門督查中未發現違法行為或對衛生行政部門督查發現的未達到需要處罰程度違規行為能及時整改。B評審周期內無衛生行政部門查實的醫療機構不良行為記錄或發生一級主責以上醫療事故。A職能部門對診療活動進行全程管理，發現問題，及時整改。44第六章6131在醫院執業的衛生技術人員全部具有執業資格，注冊執業地點在本院或符合衛生行政部門相關規定（如多點執業、對口支援等），具有執業資格的研究生、進修人員在上